周 婷， 王 剛， 張 駿

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科， 湖北 武漢 430000)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是世界范圍內(nèi)常見消化道惡性腫瘤，全球每年約70萬人因此死亡，且發(fā)病率隨著環(huán)境變化和生活習(xí)慣改變而呈明顯升高趨勢(shì)，其中我國(guó)PHC發(fā)病率達(dá)(145～190)/10萬，死亡率約20.37/10萬，在惡性腫瘤中居第2位[1]。目前PHC早期還缺乏有效監(jiān)測(cè)方法，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展為中晚期，臨床應(yīng)用最廣泛的血清腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)用于PHC診斷敏感度較低，近年來隨著腫瘤免疫和蛋白質(zhì)組學(xué)研究逐漸取得突破，高爾基體糖蛋白73(Golgi protein 73，GP73)等新型標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，對(duì)提升PHC早期診斷準(zhǔn)確性和預(yù)后評(píng)估具有重要意義，但其單獨(dú)應(yīng)用時(shí)診斷價(jià)值較AFP仍無明顯優(yōu)勢(shì)[2]。影像學(xué)檢查是PHC診斷重要參考依據(jù)，其中MRI具有多參數(shù)、多序列和多方位成像特點(diǎn)，在肝臟結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值已獲得普遍認(rèn)可[3]。本文主要分析MRI聯(lián)合血清GP73或AFP水平對(duì)PHC的診斷效能，為促進(jìn)PHC早期診斷水平不斷進(jìn)步提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年6月至2019年6月我院疑似PHC患者92例為研究對(duì)象，其中男性54例，女性38例，年齡41～79，根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為PHC組和良性組，PHC組47例，男性26例、女性21例，年齡43～78歲，平均(56.17±10.24)歲；良性組患者45例，其中男性25例、女性20例，年齡41～79歲，平均(54.98±10.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①均完成血清AFP和GP73檢測(cè)；②均完成MRI多序列檢查且成像質(zhì)量滿足診斷需求；③患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身其它部位惡性腫瘤；②合并轉(zhuǎn)移性肝癌。另選取我院同期健康體檢者50例為對(duì)照組，其中男性27例、女性23例，年齡38～75歲，平均(56.82±9.43)歲，納入標(biāo)準(zhǔn):①查體未見明顯異常；②無妊娠等可引起AFP升高的因素；③無惡性腫瘤或放化療病史。三組研究對(duì)象年齡和性別等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法:采集所有研究對(duì)象空腹外周靜脈血5mL，采用ELISA法(試劑盒購(gòu)自海康朗生物科技有限公司)檢測(cè)GP73水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AFP水平，所用儀器為ACS 180 SE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(德國(guó)Baver公司)及配套試劑盒，所有操作均嚴(yán)格按照說明書要求完成，PHC診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為AFP≥400ng/mL為陽(yáng)性，GP73≥150ng/mL為陽(yáng)性。采用飛利浦Intera1.5T磁共振掃描儀及8通道體部相控陣線圈對(duì)肝區(qū)進(jìn)行橫斷面及冠狀面掃描，所用序列包括T1WI、T2WI和DWI，參數(shù)設(shè)置分別為T1WI:TR 440 ms，TE 191ms，層厚8mm，層間距2mm，F(xiàn)OV 360mm×270mm，矩陣190×120；T2WI:TR 8571ms，TE 1916ms，層厚6.5mm，層間距2mm，視野350mm×350mm，矩陣208×365；DWI:TR 3200ms，TE 94ms，F(xiàn)OV 350mm×350mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)3。常規(guī)掃描完成后經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺噴酸(Gd-DTPA)15mL，然后分別于注射后25s、60s和200s實(shí)施動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描，參數(shù)設(shè)置為TR 1200ms，TE 78.9ms，層厚5mm，層間距2mm，F(xiàn)OV 400mm×400mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)1次，b值=500s/mm2，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入配套處理系統(tǒng)進(jìn)行分析，觀察病灶形狀、邊界情況、信號(hào)強(qiáng)度及信號(hào)均勻性等形態(tài)特征，同時(shí)計(jì)算表觀彌散系數(shù)(ADC)并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用盲法進(jìn)行診斷，結(jié)果不一致時(shí)則共同討論后決定，PHC診斷根據(jù)病灶形態(tài)學(xué)特征和ADC值大小進(jìn)行綜合判斷。以肝組織病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI及GP73、AFP水平對(duì)PHC診斷價(jià)值，然后以任意指標(biāo)陽(yáng)性為陽(yáng)性，并聯(lián)各指標(biāo)分析MRI+GP73、MRI+AFP及MRI+GP73+AFP對(duì)PHC診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1PHC患者M(jìn)RI圖像特征分析:MRI檢查顯示PHC患者48例，其中結(jié)節(jié)型26例、巨塊型17例，彌漫型5例，T1WI主要表現(xiàn)為均勻低或稍低信號(hào)，T2WI主要表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，DWI顯示腫瘤組織明顯強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度高于周圍正常組織，其中14例(29.17%)合并低信號(hào)壞死灶或出血灶，見表1。

表1 PHC患者M(jìn)RI圖像特征分析

2.2不同研究對(duì)象ADC值和血清AFP、GP73水平比較:PHC組ADC值低于良性組和對(duì)照組，血清AFP和GP73水平高于良性組和對(duì)照組，且良性組ADC值低于對(duì)照組，血清AFP和GP73水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3MRI聯(lián)合AFP、GP73對(duì)PHC的診斷效能分析:以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用一致性Kappa檢驗(yàn)顯示，血清AFP和GP73水平對(duì)PHC診斷效能較低(Kappa值<0.5)，聯(lián)合MRI檢查均可有效提升診斷效能(Kappa值0.5～0.7)，MRI對(duì)PHC具有良好診斷價(jià)值(Kappa值>0.7)，且三者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確性可進(jìn)一步提高(Kappa值>0.7)，見表3。

表2 不同研究對(duì)象ADC值和血清AFP GP73水平比較

注:與對(duì)照組相比，*P<0.05；與良性組相比，#P<0.05

表3 MRI聯(lián)合AFP GP73對(duì)PHC的診斷效能分析

3 討 論

目前PHC發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究表明可能與病毒感染、化學(xué)毒物及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)，患者早期常缺乏典型癥狀和特異性實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因而容易造成病情進(jìn)展和預(yù)后不良，因此積極尋找PHC早期診斷方法具有重要臨床意義[4]。目前PHC確診仍依賴于病理學(xué)檢查結(jié)果，但操作過程創(chuàng)傷較大，故而不適合常規(guī)開展，CT、B超及MRI等影像學(xué)檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，但對(duì)良惡性肝臟疾病難以鑒別，而血清腫瘤標(biāo)志物AFP和GP73等也存在較高漏診和誤診可能，因此聯(lián)合多種方法進(jìn)行診斷是目前較為可行的方案。

在PHC常用影像學(xué)檢查方法中，MRI掃描較B超和CT具有軟組織分辨率高等明顯優(yōu)勢(shì)，通過TIWI、T2WI和DWI等各序列掃描可提升腫瘤病灶檢出率并與其它疾病進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷，同時(shí)DWI作為現(xiàn)階段唯一的無創(chuàng)性人體水分子擴(kuò)散狀態(tài)檢查技術(shù)，通過觀察病灶灌注情況不僅可反映腫瘤形態(tài)學(xué)特征，還能通過定量分析ADC值評(píng)估其病理生理特點(diǎn)[5,6]。肖安嶺等[7]報(bào)道顯示MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合DWI可提升PHC診斷準(zhǔn)確率，為臨床診斷和治療提供影像學(xué)參考依據(jù)。本研究中MRI檢查顯示92例患者中PHC患者48例，其中結(jié)節(jié)型26例、巨塊型17例，彌漫型5例，T1WI主要表現(xiàn)為均勻低或稍低信號(hào)，T2WI主要表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，DWI顯示腫瘤組織明顯強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度高于周圍正常組織，部分可見高信號(hào)壞死灶和低信號(hào)出血灶，比較不同人群ADC值顯示PHC組ADC值明顯低于良性組和對(duì)照組(P<0.05)，良性組ADC值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明MRI掃描可結(jié)合定性和定量指標(biāo)對(duì)PHC進(jìn)行診斷，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為89.36%、86.67%和88.04%，顯示出較高診斷價(jià)值，但仍存在一定漏診或誤診可能，其原因與呼吸、心臟搏動(dòng)及主動(dòng)脈等產(chǎn)生的偽影有關(guān)，故需結(jié)合其它檢查方法進(jìn)行聯(lián)合診斷。

AFP是主要在胎兒肝臟中合成的糖蛋白，在成人表達(dá)水平升高主要見于肝癌、胃癌及肺癌等多種惡性腫瘤，是肝癌早期輔助診斷常用標(biāo)志物，但單獨(dú)檢測(cè)時(shí)敏感度和特異度較低。GP73是與肝臟病變進(jìn)展程度緊密相關(guān)的蛋白質(zhì)，在健康人群中主要表達(dá)于膽管上皮細(xì)胞，發(fā)生PHC時(shí)則在肝細(xì)胞中表達(dá)水平顯著升高并可從高爾基體順面膜囊上擴(kuò)散至細(xì)胞表面和血液循環(huán)。文獻(xiàn)報(bào)道GP73作為新型腫瘤標(biāo)志物對(duì)PHC診斷靈敏度和特異度較AFP均具有明顯優(yōu)勢(shì)且兩者聯(lián)合檢測(cè)有利于提升診斷準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示PHC組血清AFP和GP73水平明顯高于良性組和對(duì)照組且良性組血清AFP和GP73水平明顯高于對(duì)照組，表面AFP和GP73在PHC患者中表達(dá)水平顯著升高，但同時(shí)也在部分良性病變患者中異常表達(dá)，與陳旭東等[8]和王曉燕等[9]研究結(jié)果相一致，這可能對(duì)肝臟良惡性病變鑒別造成不利影響。本研究分析AFP和GP73對(duì)PHC診斷價(jià)值顯示，兩者靈敏度分別為48.94%和59.57%，特異度分別為80.00和84.44%，提示AFP和GP73單獨(dú)檢測(cè)均容易造成漏診或誤診發(fā)生，GP73雖然較AFP具有一定優(yōu)勢(shì)，但診斷價(jià)值仍然偏低，AFP和GP73分別與MRI聯(lián)合診斷均可有效提升診斷準(zhǔn)確率，提示采用影像學(xué)檢查與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合進(jìn)行PHC診斷具有可行性，本研究采用MRI、AFP和GP73診斷PHC的靈敏度和特異度分別為95.74%和75.56%，準(zhǔn)確率達(dá)85.87%，診斷價(jià)值較單純MRI掃描及血清AFP和GP73水平檢測(cè)均顯著升高，表明MRI、AFP和GP73聯(lián)合應(yīng)用可為PHC早期診斷和及時(shí)干預(yù)提供有效參考依據(jù)。

綜上所述，MRI掃描聯(lián)合血清GP73、AFP水平檢測(cè)可有效提升PHC診斷準(zhǔn)確性，對(duì)PHC早期治療和改善預(yù)后具有重要意義。