李吉利， 姚 恒， 王 煒， 劉延軍， 李世龍， 胡金杉， 閆福成， 呂 科

(陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨四科， 陜西 咸陽 712000)

創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折是比較常見的上肢骨折類型，在青少年、老年人中發(fā)生率較高。青少年橈骨遠(yuǎn)端骨折以高能量損傷居多，大多因車禍、運動等所致，老年患者則主要與骨質(zhì)疏松存在關(guān)聯(lián)[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折若未能及時治療，則會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，促使腕關(guān)節(jié)功能受限，對患者日常生活影響非常大[2]。目前，臨床針對創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折主張以手術(shù)治療為主，雖然隨著關(guān)節(jié)鏡、內(nèi)外固定術(shù)的發(fā)展，骨折手術(shù)安全性大大提升，但無法確保所有患者均能取得良好的手術(shù)效果，仍有部分患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況欠佳。為了更好的對患者進(jìn)行針對性治療，改善療效，臨床必須明確這類患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素。鑒于此，本院納入98例創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)患者為研究對象，分析骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素，現(xiàn)將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2011年8月至2017年10月收治的創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)患者98例，其中男56例，女42例，年齡18～75歲，平均(42.31±10.78)歲；體質(zhì)指數(shù)19～26kg/m2，平均(23.17±2.16)kg/m2；致傷原因:跌倒31例、車禍傷42例、砸傷25例；受傷至就診時間2～15h，平均(7.93±4.75)h；骨折類型:粉碎性骨折27例、非粉碎性骨折71例；骨折AO分型:A型34例、B型36例、C型28例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):參考湯錦波[3]編撰的《橈骨遠(yuǎn)端骨折》進(jìn)行診斷:①明確外傷史；②經(jīng)臨床初診提示腕部壓痛、腫脹，腕關(guān)節(jié)活動受限。部分明顯移位者出現(xiàn)“餐叉樣”畸形，可聞及骨擦音；③經(jīng)過X線片檢查提示橈骨下端尺傾角縮小，骨連續(xù)中斷。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～75歲；②經(jīng)X線、CT等結(jié)合臨床表現(xiàn)證實為創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床診斷明確；③新鮮骨折；④無麻醉、手術(shù)禁忌；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴神經(jīng)血管損傷；②合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如肝、腎、心、肺、造血系統(tǒng)等損害；③惡性腫瘤；④骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定；⑤凝血功能障礙；⑥重度營養(yǎng)不良。

1.4方法:手術(shù)方法:兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、心電圖、查體等，將麻醉、手術(shù)禁忌排除。利用CT、X線片等觀察骨折受損程度，明確骨折類型。手術(shù)可選擇背側(cè)入路與掌側(cè)入路:①背側(cè)入路:以腕關(guān)節(jié)近側(cè)3cm為始點，止于腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)5cm，于尺骨莖突與橈骨間的腕背側(cè)正中處行縱行切口(長8cm)，將皮下脂肪切開，操作時切勿損傷皮神經(jīng)分支，將伸肌支持帶顯露，明確第4間室內(nèi)伸肌腱的伸肌支持帶，將其切開，將肌腱向尺側(cè)或橈側(cè)牽開，將關(guān)節(jié)囊縱行切開并分離，針對骨折斷端進(jìn)行清理，確保復(fù)位滿意后置入T型接骨板，將骨折處固定，常規(guī)置引流條，將切口關(guān)閉。②掌側(cè)入路:于腕掌橈側(cè)腕屈肌腱旁行縱切口(8cm)，利用剝離器剝離橈骨掌側(cè)，使遠(yuǎn)端骨折斷端暴露，若存在骨缺損，則采取植骨治療，預(yù)防橈骨短縮。待復(fù)位滿意后經(jīng)復(fù)位鉗給予復(fù)位處理。采用C型臂透視對關(guān)節(jié)面、掌傾角、橈骨長度等進(jìn)行觀察，滿意后置入T型接骨板，將骨折處固定，常規(guī)置引流條，將切開關(guān)閉。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究方法:納入98例創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)患者為研究對象，術(shù)后患者每隔3個月入院復(fù)查1次，根據(jù)患者術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，將其分成良好組、不良組。腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果參考腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評價:分為優(yōu)、良、可、差4個標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):腕關(guān)節(jié)無畸形，前臂旋轉(zhuǎn)活動度將減少<20度，掌屈背伸活動度減少<15度，無并發(fā)癥；良:伴輕度畸形，無明顯主觀癥狀，不伴功能損傷；可:關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能無明顯恢復(fù)，也無進(jìn)展；差:腕關(guān)節(jié)疼痛程度影響到工作與日常生活。其中優(yōu)、良納入良好組，可、差納入不良組。比較兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、就診時間、骨質(zhì)疏松、骨折類型、骨折AO分型、損傷能量、尺骨莖突骨折、末次復(fù)查掌傾角、末次復(fù)查橈骨短縮以及功能鍛煉情況，采用Logistic回歸模型分析創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的危險因素。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:利用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析患者的臨床資料，計數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗，Logistic回歸模型分析創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的危險因素，以術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果為參照，其他因素均為自變量，自變量剔除、納入標(biāo)準(zhǔn)分別為α>0.10與α<0.05。所有分析采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.198例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果分析:在98例患者中，有26例恢復(fù)不良(其中可19例，差7例)，占26.53%，72例恢復(fù)良好(其中優(yōu)49例，良23例)，占73.47%，見圖1、圖2。

2.2術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良與臨床特征的關(guān)系:根據(jù)患者術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，將其分成良好組(優(yōu)、良)、不良組(可、差)。不良組年齡≥65歲、有骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、末次復(fù)查掌傾角背傾<10度、末次復(fù)查橈骨短縮≥5mm、功能鍛煉不規(guī)律占比分別為53.85%、65.38%、57.69%、46.15%、46.15%、42.31%，高于良好組的31.94%、15.28%、16.67%、16.67%、15.28%、9.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

注:*采用連續(xù)性校正卡方檢驗

2.3患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的危險因素分析:將各變量納入Logistic回歸模型，并對變量進(jìn)行量化賦值，見表2。結(jié)果提示年齡(≥65歲)、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、末次復(fù)查掌傾角(背傾<10度)、末次復(fù)查橈骨短縮(≥5mm)、功能鍛煉(不規(guī)律)是患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的危險因素分析

圖1 術(shù)前骨折影像圖

圖2 術(shù)后骨折恢復(fù)影像圖

3 討 論

創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折若治療不當(dāng)，則會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能受限。有研究指出在橈骨遠(yuǎn)端骨折后，若干骺端力線、關(guān)節(jié)面未能及時恢復(fù)，極易出現(xiàn)畸形愈合，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重情況下甚至導(dǎo)致肩肘關(guān)節(jié)僵直，危害性非常大[5,6]。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療仍以手術(shù)治療為主，在患者無麻醉、手術(shù)禁忌的情況下，可采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，有利于促進(jìn)骨折愈合。然而，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)容易受多種因素影響，臨床需對此引起重視。本研究發(fā)現(xiàn)在98例創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，有72例恢復(fù)良好，良好率為73.47%。通過分析良好組、不良組的臨床特征，發(fā)現(xiàn)不良組年齡≥65歲、有骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、末次復(fù)查掌傾角背傾<10度、末次復(fù)查橈骨短縮≥5mm、功能鍛煉不規(guī)律占比高于良好組，最終經(jīng)Logistic回歸性分析提示上述因素為患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨立危險因素。

本研究提示老年患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良率高于非老年患者，究其原因可能在于老年患者骨脆性增加，骨密度下降，且骨組織結(jié)構(gòu)處于逐漸退化狀態(tài)，再加上受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后恢復(fù)慢，可能影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。因此，老年患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較非老年患者欠佳。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松對患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的影響也非常大。骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與生活方式、營養(yǎng)、年齡、遺傳等因素相關(guān)[7]。這類患者骨吸收增加，骨量丟失較多，當(dāng)發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折后，容易出現(xiàn)骨粉碎、骨缺損，對腕關(guān)節(jié)功能影響更大[8]。鑒于此，醫(yī)師在術(shù)前必須了解患者的骨質(zhì)疏松病史，并給予抗骨質(zhì)疏松治療，提高手術(shù)安全性。

粉碎性骨折是比較嚴(yán)重的一種骨折類型，本次研究發(fā)現(xiàn)與非粉碎性骨折者相比，粉碎性骨折者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良率更高。研究表明粉碎性骨折患者的骨折塊較多，大多因暴力因素所致，容易引起多種并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬、骨萎縮、骨折畸形愈合等[9]。筆者推測這可能增加了粉碎性骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的危險性，不利于骨折處愈合。

掌傾角也是影響腕關(guān)節(jié)恢復(fù)的重要因素，它的正常范圍在10度～15度間，當(dāng)不在正常范圍時，則會導(dǎo)致背側(cè)成角畸形[10]。掌傾角丟失會影響腕關(guān)節(jié)活動能力，縮小活動范圍，降低伸指肌腱力臂。研究表明掌傾角改變可降低腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，引起腕關(guān)節(jié)退變[11]。這為本研究結(jié)論提供了理論支持，本研究發(fā)現(xiàn)末次復(fù)查掌傾角<10度的患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良率更高，進(jìn)一步證實掌傾角丟失不利于腕關(guān)節(jié)功能改善。本次研究提示橈骨短縮<5mm的患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，這是影響腕關(guān)節(jié)恢復(fù)效果的重要因素。有研究指出橈骨遠(yuǎn)端骨折粉碎程度、分型均影響橈骨短縮，而短縮程度主要由關(guān)節(jié)面塌陷程度、骺端塌陷程度決定，當(dāng)橈骨短縮超過4mm時，月骨、舟船接觸應(yīng)力增加，繼而致腕關(guān)節(jié)功能下降[12]，為本研究提供了理論依據(jù)。

在本次研究中，Logistic回歸性分析提示術(shù)后康復(fù)鍛煉不規(guī)律也是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的重要因素。術(shù)后康復(fù)鍛煉對鞏固手術(shù)療效而言至關(guān)重要，然而，部分患者因害怕疼痛，未能堅持運動，導(dǎo)致手掌血液循環(huán)不暢，減少橈骨血運，局部骨礦物質(zhì)下降，骨基質(zhì)含量降低。而堅持運動能促進(jìn)骨密度提升，改善機(jī)體內(nèi)分泌，促進(jìn)局部骨礦物質(zhì)、血流量增加，有利于改善腕關(guān)節(jié)功能。

綜上，創(chuàng)傷性橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)不良與多種因素相關(guān)，包括年齡≥65歲、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折、掌傾角背傾<10度、橈骨短縮≥5mm以及不規(guī)律功能鍛煉，能為臨床治療提供依據(jù)，便于積極采取針對性措施改善腕關(guān)節(jié)功能。另外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，觀察時間短，未來將擴(kuò)大樣本量，并將觀察時間延長，進(jìn)一步分析這類患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的危險因素。