肖慶

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽(yáng) 621000）

顱內(nèi)腫瘤共分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，屬于神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)病率較高的疾病之一。 其中原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生位置以腦組織、 腦膜及腦垂體等腦實(shí)質(zhì)位置，而繼發(fā)性顱腦腫瘤則是指身體其他部位轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的腫瘤[1]。 目前顱內(nèi)腫瘤的高發(fā)年齡段為40 歲左右，病理類型一般以神經(jīng)膠質(zhì)瘤為主；而老年患者除神經(jīng)膠質(zhì)瘤比較多發(fā)外， 腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也相對(duì)較高。由于顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率較高，且該疾病具有較高的致死率與致殘率， 對(duì)人類的健康具有非常重要的影響。近幾年隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化程度逐漸加重以及對(duì)顱腦的檢查手段越來(lái)越完善，使顱內(nèi)腫瘤的檢出率一直呈上升的趨勢(shì)。 超聲精準(zhǔn)定位的發(fā)展使臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)中顱腦腫瘤的定位有了更為全面的認(rèn)知，其中術(shù)中實(shí)時(shí)超聲設(shè)備操作簡(jiǎn)單，無(wú)輻射，且費(fèi)用較低，其應(yīng)用率相對(duì)較高。

1 顱內(nèi)腫瘤的超聲特點(diǎn)

顱內(nèi)腫瘤的不同性質(zhì)會(huì)直接影響超聲成像的結(jié)果， 雖超聲圖像無(wú)法精確地哦按段顱內(nèi)腫瘤的性質(zhì)，但是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以根據(jù)不同的超聲成像特點(diǎn)為患者做初步的診斷，其結(jié)果對(duì)于患者的手術(shù)方案而言具有十分重要的參考意義。 目前所使用的超聲診斷儀主要是利用超聲波對(duì)人體進(jìn)行照射，并通過(guò)接受于處理載有人體組織或結(jié)構(gòu)特征的回波得到人體組織性質(zhì)與結(jié)構(gòu)的圖像。 組織不同其基本的超聲回聲特點(diǎn)也不同， 主要可分為以下4 種類型：（1） 無(wú)反射型：主要是指血液、囊液及腹水等液體位置，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較均勻，且無(wú)任何顯著的阻抗差異，反射系數(shù)接近于零，因此無(wú)反射回波，這種液體圖像的成像特征為液性暗區(qū)或無(wú)回聲暗區(qū)；（2）少反射型：主要指實(shí)質(zhì)較為均勻的軟組織，聲阻抗的差異較少，成像特征為低回聲區(qū)；（3）多反射型：主要是指結(jié)構(gòu)復(fù)雜的實(shí)質(zhì)組織，其聲阻抗差異比較大，特征為高回聲區(qū)；（4）全反射型：主要指軟組織與含氣組織的叫切除，其反射系數(shù)可達(dá)到100%，特征為強(qiáng)回聲區(qū)。 據(jù)了解，顱內(nèi)腫瘤類型的差異決定其超聲成像特征的區(qū)別，雖超聲圖像無(wú)法準(zhǔn)確定性判斷顱內(nèi)腫瘤的性質(zhì)，但對(duì)于具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師而言其不同顱內(nèi)腫瘤獨(dú)特的超聲特點(diǎn)是對(duì)顱內(nèi)腫瘤初步判斷的依據(jù)之一，同時(shí)也是術(shù)者決定手術(shù)入路方式及治療方案的參考依據(jù)。 部分學(xué)者表示通常情況下，顱內(nèi)腫瘤的回聲成像特征為：腫瘤組織同周圍正常腦組織的回聲相比較強(qiáng)，一般為中等回聲至高回聲。 而腫瘤周圍水腫帶則處于腫瘤組織與正常腦組織之間， 其回聲圖像的表現(xiàn)高于腦組織，一般表現(xiàn)為中等回聲。 對(duì)于囊性腫瘤而言，因其中含有大量的囊液，因此超聲表現(xiàn)一般為暗性液區(qū)，其鈣化區(qū)則表現(xiàn)為強(qiáng)回聲區(qū)。 此外，相關(guān)研究表示，當(dāng)按照病理特征對(duì)顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行超聲診斷時(shí)，其術(shù)中超聲特點(diǎn)也并不同。 其中表現(xiàn)最為復(fù)雜的腫瘤為膠質(zhì)瘤，原因是因?yàn)樵擃愋偷哪[瘤其分型較為多樣，超聲成像特點(diǎn)也最為多樣。 一般情況下，膠質(zhì)瘤的成像以不規(guī)則的強(qiáng)回聲區(qū)為主，形態(tài)并不規(guī)整，經(jīng)常表現(xiàn)為單發(fā)的圓形或者橢圓形，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或分葉狀生長(zhǎng)的情況。 Jie Lai、Kun Chen 等[2]學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，不同病理分級(jí)下的腦膠質(zhì)瘤成像也具有不同的特點(diǎn)：（1）Ⅰ-Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤一般情況下形態(tài)較為規(guī)則，內(nèi)部回聲比較均勻，腫瘤周圍不存在明顯水腫帶，同周圍組織有較為清楚的界線；（2）Ⅲ-Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤一般情況下形態(tài)并不規(guī)則， 并且生長(zhǎng)情況已浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，內(nèi)部經(jīng)常產(chǎn)生液化壞死灶，腫瘤周圍不僅存在明顯水腫帶，并且同周圍組織的界線并不清楚。 腦膜瘤的生長(zhǎng)位置多數(shù)以腦組織較淺的位置為主， 與腦膜相連，超聲臨床特征經(jīng)常表現(xiàn)為強(qiáng)回聲， 多數(shù)為規(guī)則的圓形。資料表示，一旦腫瘤的生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，不僅會(huì)延長(zhǎng)對(duì)患者大腦的壓迫時(shí)間，并且其周圍能夠發(fā)現(xiàn)低回聲的水腫帶。 對(duì)于蛛網(wǎng)膜囊腫而言，其臨床特征主要以無(wú)回聲的液性暗區(qū)為主；而轉(zhuǎn)移性腫瘤則多數(shù)形態(tài)較為規(guī)則，且經(jīng)常出現(xiàn)不均勻的強(qiáng)回聲。 從上述內(nèi)容中可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)中超聲精準(zhǔn)定位不僅能夠?qū)δ[瘤距腦皮質(zhì)的深度、 腫瘤大小及其周圍的血供情況進(jìn)行判斷，并且能夠?qū)︼B內(nèi)腫瘤的性質(zhì)做出初步的判斷，在顯示開(kāi)顱后的腫瘤位置及周邊關(guān)系方面也具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于臨床醫(yī)師而言具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。

2 超聲精準(zhǔn)定位對(duì)顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的意義

2.1 腫瘤定位

Jordan M P、Bennoui A B 等[3]學(xué)者表示，對(duì)顱內(nèi)腫瘤實(shí)施超聲精準(zhǔn)定位及周圍血供的準(zhǔn)確掌握是神經(jīng)外科手術(shù)成功的樞紐。 據(jù)了解，患者在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生腦組織移位的情況，發(fā)生該情況的原因?yàn)楫?dāng)顱骨打開(kāi)后，顱內(nèi)壓力會(huì)發(fā)生一定程度的變化，硬腦膜剪開(kāi)后血液與腦脊液也會(huì)隨之流失，上述情況均會(huì)造成腦組織移位。 若顱內(nèi)腫瘤患者的術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果表示腫瘤距皮層的深度大于1 cm，則表示很難在不切開(kāi)皮層的情況下通過(guò)肉眼直接觀察到腫瘤的位置，此時(shí)便需要借助超聲的優(yōu)勢(shì)糾正皮層的切開(kāi)位置及入路點(diǎn)。 如果腫瘤位于神經(jīng)功能區(qū)，則臨床醫(yī)師可選擇肺功能區(qū)入路， 并通過(guò)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)滑行至腫瘤位置；如果腫瘤位于非功能區(qū)，理論上應(yīng)選擇距離病變位置最近、切口位置最小且對(duì)患者損傷最小的入路點(diǎn)。 顱腦腫瘤患者術(shù)中接受超聲神經(jīng)導(dǎo)航其精確定位的準(zhǔn)確性高達(dá)100%， 證實(shí)超聲精準(zhǔn)定位在顱內(nèi)腫瘤手術(shù)過(guò)程中的影響。

2.2 殘余腫瘤切除的指導(dǎo)意義

神經(jīng)外科的對(duì)腫瘤的手術(shù)切除原則是以保證患者安全為前提，盡量做到全面切除，而術(shù)中精準(zhǔn)定位對(duì)殘余腫瘤的切除具有重要的影響意義。 目前使用的超聲儀器其作用機(jī)制是利用超聲波對(duì)人體進(jìn)行照射，通過(guò)接收、處理載有人體組織或結(jié)構(gòu)特征信息的回波得到人體組織性質(zhì)與結(jié)構(gòu)的圖像。 Iwan Paolucci、Marius Schwalbe 等[4]學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，超聲特征在醫(yī)學(xué)上共分為4 種，分別為：（1）無(wú)反射型：存在囊液等物質(zhì)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均勻，并且無(wú)明顯聲阻抗差異，其反射系數(shù)接近零；（2）少反射型：具有實(shí)質(zhì)均勻的軟組織，聲阻抗差異較低，超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)；（3）多反射型：實(shí)質(zhì)組織復(fù)雜，具有較大的聲阻抗差異，超聲表現(xiàn)為高回聲；（4）全反射型，反射系數(shù)接近100%，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。 手術(shù)過(guò)程中在對(duì)肉眼下病灶全切除后臨床醫(yī)師應(yīng)使用超聲對(duì)病灶周圍再次實(shí)施掃描，殘余腫瘤的表現(xiàn)一般以強(qiáng)回聲為主，但過(guò)程中需要與微小血栓進(jìn)行鑒別。 近幾年術(shù)中超聲技術(shù)的發(fā)展逐漸對(duì)殘余腫瘤的判斷起到幫助。 Max Siekmann 與Thomas Lothes 等[5]學(xué)者表示，腫瘤切除后對(duì)患者再次實(shí)施超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤則周圍便會(huì)出現(xiàn)團(tuán)狀或帶狀的強(qiáng)回聲灶；而無(wú)腫瘤殘余則周圍便有光滑邊緣的表現(xiàn)，并且無(wú)異常的強(qiáng)回聲出現(xiàn)。

3 術(shù)后康復(fù)及預(yù)后影響

李倩倩與程曉穎等[6-7]學(xué)者的研究資料表示，對(duì)顱腦腫瘤手術(shù)治療患者實(shí)施二次超聲精準(zhǔn)定位能夠?qū)Σ≡罴捌渲車M織的血供再次檢查，能夠幫助操作者判斷腫瘤病灶的切除狀態(tài)以及手術(shù)區(qū)的狀態(tài)，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后患者因腫瘤切除不徹底或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥而進(jìn)行二次手術(shù)的目的，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后效果。 此外對(duì)術(shù)后患者實(shí)施超聲定位能夠幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者的整體情況進(jìn)行評(píng)估，并為患者制定針對(duì)性的康復(fù)治療方案[8]。 由于術(shù)后患者可能出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及肢體活動(dòng)障礙，因此超聲聯(lián)合針對(duì)性的治療方案對(duì)促進(jìn)患者功能恢復(fù)具有重要意義。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在顱腦腫瘤術(shù)中及術(shù)后實(shí)施術(shù)中實(shí)施超聲精準(zhǔn)定位在緩解顱內(nèi)腫瘤患者的預(yù)后、提升患者生活質(zhì)量等方面具有重要地位。 于術(shù)中實(shí)施能夠進(jìn)一步準(zhǔn)確定位腫瘤位置，減少手術(shù)時(shí)間，指導(dǎo)術(shù)者及時(shí)切除殘余腫瘤在一定程度上提升了顱內(nèi)腫瘤的切除率，延長(zhǎng)了患者的存活時(shí)間。 同時(shí)，實(shí)施超聲精準(zhǔn)定位能夠在患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中能夠改善患者的預(yù)后效果。 因此可以看出超聲精準(zhǔn)定位對(duì)顱腦腫瘤術(shù)中、術(shù)后康復(fù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其推廣意義較為深遠(yuǎn)。