郭 蕊 管仲軍

(1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069；2.首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

2020年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2月14日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議中，特別指出“抗擊新冠肺炎疫情是對國家治理體系和治理能力的一次大考，要從體制機制上創(chuàng)新和完善重大疫情防控舉措，健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，提高應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力水平?！笔聦嵣?，此次新冠肺炎疫情防控具有明顯的中國特色社會主義新時代特點，運用正確的立場、觀點和方法，堅持問題導向、目標導向，總結(jié)經(jīng)驗、反思根因、吸取教訓，有助于進一步健全和完善我國公共衛(wèi)生治理體系和治理機制。

1 貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針

衛(wèi)生工作方針是衛(wèi)生基本政策的總概括，是黨領(lǐng)導國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指導原則和基本思想，是指導國家各項衛(wèi)生工作和制定具體衛(wèi)生政策的依據(jù)。十八大以來，中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對衛(wèi)生健康需求不斷提高，以習近平同志為核心的黨中央高度重視，明確提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重大論斷，召開新中國第一次“全國衛(wèi)生與健康大會”，習近平總書記提出“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針。這一方針將醫(yī)療衛(wèi)生工作內(nèi)涵拓展為衛(wèi)生與健康工作，從過去的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)性工作拓展為黨和國家的全局性工作，倡導“大衛(wèi)生、大健康”的理念，明確提出“將健康融入所有政策，人民共建共享”，描繪了從傳統(tǒng)的構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系邁向構(gòu)建衛(wèi)生健康服務(wù)體系的新藍圖。

為貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，我國制定了將于2020年6月1日正式施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》)，這是衛(wèi)生健康事業(yè)的基本法，明確和規(guī)定了我國衛(wèi)生健康服務(wù)體系的構(gòu)成，固化了建國以來尤其是十八大以來改革建設(shè)發(fā)展的基本經(jīng)驗，體現(xiàn)了十年醫(yī)改的積極成果，對新時代我國衛(wèi)生健康服務(wù)體系的構(gòu)建和能力建設(shè)指明了方向、確定了任務(wù)，是進一步發(fā)展和完善衛(wèi)生健康服務(wù)體系的根基?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生法》明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費提供[1]。明確政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)“?；尽钡穆毮芏ㄎ?，并進一步明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的職責分工。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要提供預(yù)防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復、護理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院主要提供疾病診治，特別是急危重癥和疑難病癥的診療，突發(fā)事件醫(yī)療處置和救援以及健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并開展醫(yī)學教育、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓、醫(yī)學科學研究和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導等工作。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)主要提供傳染病、慢性非傳染性疾病、職業(yè)病、地方病等疾病預(yù)防控制和健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、院前急救、采供血、食品安全風險監(jiān)測評估、出生缺陷防治等公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。

盡管我國已經(jīng)建成了世界上規(guī)模最大、體系比較完整、水平比較高、服務(wù)能力比較強的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但隨著我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾，獲得優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生健康服務(wù)更加成為滿足人民日益增長美好生活需要不可或缺的重要內(nèi)容[3]，構(gòu)建新時代公共衛(wèi)生治理體系仍面臨諸多新挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生治理旨在捍衛(wèi)人類健康，重點是防范和應(yīng)對各種潛在的、嚴重危害民眾健康或具有強毀傷力的公共衛(wèi)生威脅，如傳染病、空氣污染和核生化事件等。這不僅要求我們在國內(nèi)疫情防控形勢利好的情況下繼續(xù)堅持謹慎對待、科學防控，預(yù)防可能出現(xiàn)的疫情反復；更要深刻反思公共衛(wèi)生治理的短板、瓶頸和痛點在哪里，進而有序推進公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的進程，整體提升我國公共衛(wèi)生治理能力[4]。實現(xiàn)新時代公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化，要站在貫徹落實新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針的高度，依法強力推動，必須堅持遵循健康至上、依法治理、科學決策、國際規(guī)則和分類要求等原則。

2 立足基本衛(wèi)生國情，堅持實事求是

此次疫情防控彰顯了新時代我國的制度優(yōu)勢、科技實力、經(jīng)濟實力和民眾力量，同時也暴露出很多問題。反思此次疫情中暴露出的公共衛(wèi)生治理體系與治理機制的短板主要表現(xiàn)在：

2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)不平衡、不充分問題突出

公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制體系的整體發(fā)展與新時代要求、新醫(yī)改進程，以及經(jīng)濟社會發(fā)展、人民群眾健康需求等不平衡問題十分突出。在本次疫情初期出現(xiàn)“防控——治療”分離，其根源在于公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療服務(wù)體系的分工協(xié)作機制不全、聯(lián)通共享環(huán)節(jié)欠缺[5]。另外，公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制體系能力建設(shè)不充分的問題亦突出。這主要是因為政策制定者和民眾中存在“重治療、輕預(yù)防”的誤區(qū)，忽視了疾病預(yù)防。正是因為經(jīng)費投入[6]、資源配置、體系建設(shè)激勵機制的“重醫(yī)輕衛(wèi)”和不平衡，造成公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防控制人才大量流失[7]，進而導致“醫(yī)療”和“衛(wèi)生”兩大體系之間出現(xiàn)一定的裂痕。

2.2 醫(yī)療服務(wù)體系組織不平衡與應(yīng)急服務(wù)提供能力不充分問題并存

一方面，醫(yī)療服務(wù)體系組織不平衡，分級診療和家庭醫(yī)生制度尚在起步階段。本次疫情早期基層醫(yī)療機構(gòu)保護人群健康的第一道防線失守，大量患者涌向三級醫(yī)院造成的擠兌效應(yīng)惡化了疫情的防控。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急服務(wù)提供能力不充分。因此，疫情發(fā)展過程中醫(yī)療機構(gòu)分區(qū)診療、全面隔離確診與疑似病例、有效切斷傳播途徑的舉措顯得力不從心。雖然自2018年開始，國家衛(wèi)生健康委員會明確規(guī)定二級以上醫(yī)院要設(shè)“感染病區(qū)”作為輔助[8]，但現(xiàn)有綜合醫(yī)院、中醫(yī)院感染病區(qū)專業(yè)設(shè)施與能力建設(shè),尚不能在突發(fā)大規(guī)模傳染病疫情時快速改造成“平戰(zhàn)結(jié)合”的感染病房。現(xiàn)有醫(yī)學培養(yǎng)體系中，專、精的?？苹瞬耪紦?jù)主導地位，而全科人才及多臟器、復雜疾病處置的醫(yī)學人才相對不足，使得醫(yī)療服務(wù)在重大公共衛(wèi)生以及災(zāi)難應(yīng)對上顯得力不從心、能力不足[9]。

2.3 分工協(xié)作和運行機制不健全

目前，我國公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、基礎(chǔ)研究的分工協(xié)作和運行機制不健全，存在“預(yù)防—臨床—基礎(chǔ)研究”分離的問題。各級疾控部門、科研單位與醫(yī)療機構(gòu)間信息共享不暢、相互聯(lián)動不夠，突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)后，難以形成反應(yīng)及時、信息透明共享、統(tǒng)一部署、職責分工明確的共同應(yīng)對機制。

2.4 醫(yī)療保障體系的應(yīng)然作用的即時性有待發(fā)揮

對于此次疫情中的患病人群，以往醫(yī)療保障服務(wù)的相關(guān)條款對其快速就診存在一定限制，這就需要醫(yī)療保障部門針對疫情進展及時調(diào)整醫(yī)保目錄、支付方式等內(nèi)容。有利于疫情防控期間病例的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療[4]。

2.5 藥物器械應(yīng)急保障體系不充分

針對傳染病的藥物和疫苗研發(fā)體系建設(shè)、以及能力建設(shè)、資金有效投入和人才儲備滯后。由于新發(fā)未知傳染病快速蔓延的特點,新型藥物和疫苗的研發(fā)往往滯后于疾病的傳播，對于疾病的控制目前還只能依靠已有藥物的試驗性治療[9]?？萍疾?、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局等聯(lián)研聯(lián)審機制還需理順，審評審批和生產(chǎn)環(huán)節(jié)在臨床試驗推進的同時并行推進，才能最大限度地保障效率和藥物的安全性、有效性。

2.6 公共衛(wèi)生法律體系有待完善

我國雖然陸續(xù)頒布了《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等法律法規(guī)，但法律只規(guī)定了什么情形下構(gòu)成特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和一級響應(yīng)的啟動與終止程序，對于二級、三級、四級應(yīng)急響應(yīng)的具體適用情形未做明確規(guī)定。同時，對個人和公共部門的補償規(guī)定并不完善[10]。

3 建 議

3.1 全面深化公共衛(wèi)生、疾病防控和醫(yī)療服務(wù)體系的分工協(xié)同

首先要堅持公共衛(wèi)生組織體系的“國家責任、公共投資和公立主導”原則，不斷優(yōu)化公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共服務(wù)的“公益價值”產(chǎn)出能力。強化疾病預(yù)防控制體系的頂層設(shè)計和功能定位，確立和強化中央、省、市、縣四級疾病控制和預(yù)防中心，并賦予各層級CDC不同的職責和權(quán)限[11]。其次，進一步優(yōu)化公共衛(wèi)生醫(yī)療資源布局,加強傳染性疾病?？漆t(yī)院建設(shè),采用“平戰(zhàn)結(jié)合”模式,在綜合性醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)置感染性疾病?？?在有條件的醫(yī)療機構(gòu)全面建設(shè)具有符合和達到檢測生物安全相應(yīng)等級要求的檢測實驗室。再次，運用協(xié)同防控與治理的理念明確各級政府部門、疾控部門、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生信息、基礎(chǔ)研究和健康產(chǎn)業(yè)等部門在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件中的功能作用、角色地位，以實現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件處置各個環(huán)節(jié)的無縫對接與協(xié)同配合，建立集預(yù)警、診斷、治療、康復，以及預(yù)防控制、健康教育于一體的區(qū)域公共衛(wèi)生醫(yī)療中心。

3.2 完善構(gòu)建醫(yī)療保障對重大疫情應(yīng)急響應(yīng)機制，建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、疾病控制乃至公共衛(wèi)生分工協(xié)作機制

進一步完善醫(yī)療保險制度，調(diào)整醫(yī)?；鹗褂弥爻鞘泻歪t(yī)療服務(wù)的購買，輕基層和健康管理的補償，發(fā)揮醫(yī)療保險基金戰(zhàn)略性購買的功能與價值。將本次疫情防控出臺的包括預(yù)付金、費用結(jié)算辦法，加快異地結(jié)算、醫(yī)保預(yù)算總額管理、藥品即時掛網(wǎng)、醫(yī)保繳費減半征收、支持互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等轉(zhuǎn)換成適應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)的長效機制。深入研究醫(yī)保與公共衛(wèi)生體系建設(shè)，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生經(jīng)費使用，與財政協(xié)同完善公立醫(yī)院補償?shù)葯C制和辦法[4]。

3.3 提高衛(wèi)生應(yīng)急管理協(xié)同治理能力

要逐步完善公共衛(wèi)生治理的社會應(yīng)急組織體系，提升國家在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的社會動員、社區(qū)治理、物資儲備和產(chǎn)業(yè)協(xié)同的能力。如系統(tǒng)規(guī)劃國家生物安全風險防控和治理體系，建立健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系和國家儲備體系[12]。建立健全各部門、單位和其他社會主體共同應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)同和配套機制，如應(yīng)急醫(yī)療救助機制，分級、分層、分流的傳染病等重大疫情救治機制等。

3.4 全面提升公共衛(wèi)生風險防范的法律層次和操作性

深刻認識醫(yī)療事業(yè)和公共衛(wèi)生事業(yè)的的同質(zhì)性和互補性，樹立醫(yī)療立法與預(yù)防保健立法并重的整體觀念，完善疫情防控法律體系和法律條款。構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學規(guī)范、運行有效的公共衛(wèi)生法律體系。建議盡快研究修改《傳染病防治法》《應(yīng)急條例》中存在問題的條款，在《傳染病防治法》《應(yīng)急條例》修改和《生物安全法》立法中重點增加應(yīng)對防控新發(fā)突發(fā)傳染病、生物恐怖襲擊等非傳統(tǒng)公共衛(wèi)生應(yīng)急的規(guī)定，全面提升公共衛(wèi)生風險防范的法律層次。強化各相關(guān)主體的法治觀念與法律意識，使疫情防控工作都在法律的框架內(nèi)進行。

4 防止兩個“認識誤區(qū)”

4.1 關(guān)于誰主導的問題

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置是涉及全社會的系統(tǒng)工程，這也就意味著，構(gòu)建黨委領(lǐng)導、政府主導、社會協(xié)同和公眾參與的全方位抗疫體系是打贏抗擊疫情戰(zhàn)役的根本保證。因此，應(yīng)避免陷于“公共管理體系主導還是醫(yī)療衛(wèi)生體系主導、公共衛(wèi)生主導還是臨床治療主導”，或者“中醫(yī)主導還是西醫(yī)主導”等以單一主體為主導的認識誤區(qū)，不論是從學科學術(shù)角度，還是行政管理角度，都應(yīng)堅持問題導向的多主體、多學科、多系統(tǒng)協(xié)同治理架構(gòu)。

4.2 正確認識評價醫(yī)改成果，防止否定醫(yī)改

醫(yī)療衛(wèi)生體系是一個極為綜合、復雜的系統(tǒng)，具有明顯的信息不對稱、競爭不完全和外部性，存在著市場失靈的問題，因此，必須依靠政府的干預(yù)，才能兼顧公平與效率。我國醫(yī)改始終堅持“公益性”的價值追求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較完整，運行機制逐步完善，能力建設(shè)逐漸增強，健康效益日益凸顯。不論是臨床重點?？?、縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，還是醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體、對口支援、區(qū)域醫(yī)療中心、遠程醫(yī)學等，都在此次疫情防控中發(fā)揮了重要作用。今后應(yīng)在前期醫(yī)改成果基礎(chǔ)上，持續(xù)推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系動力和運行機制高效建設(shè)問題。另外，貶低或者不能正確認識民營醫(yī)療機構(gòu)的功能和作用，是一種錯誤傾向。民營醫(yī)療機構(gòu)、檢測機構(gòu)、甚至研發(fā)機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的有益補充，其健康生存發(fā)展利國利民[4]。