張 倩 魏 延 陳慧蕓 李玉騫 李 浩王 丹劉 雷

(1.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務處，西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710038;3.空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710038)

“醫(yī)教協(xié)同”是指醫(yī)學院校協(xié)同政府(衛(wèi)生和教育主管部門)、醫(yī)院等各方，共同參與人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，進行跨專業(yè)、跨部門、跨地區(qū)、跨領(lǐng)域的合作育人模式[1]。2014年教育部衛(wèi)計委等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》(以下簡稱《意見》)提出了構(gòu)建以“5+3”(5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育)為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，強調(diào)醫(yī)學基礎(chǔ)與臨床課程整合，提升醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力[2]。協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展是醫(yī)教協(xié)同的主要目的，協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展模式更加順應當代醫(yī)學發(fā)展的方向和規(guī)律。在政策支持下，醫(yī)院可與政府、院校、企業(yè)聯(lián)合合作，借助優(yōu)質(zhì)科研資源及人才優(yōu)勢實現(xiàn)共贏發(fā)展。5年制醫(yī)學本科教育是醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體的第一階段，是醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的基礎(chǔ)，其教育的質(zhì)量和效果決定著我國臨床醫(yī)學的發(fā)展和規(guī)模[3-4]。2019年我校召開本科教育工作會議中強調(diào)要進一步強化“以本為本”的辦校理念，突出本科教育的根本性、基礎(chǔ)性、源頭性地位，狠抓以課程教學和實踐教學為核心的教育教學質(zhì)量。究竟如何提高5年制臨床醫(yī)學本科生的教育教學質(zhì)量，以對接應用型臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的要求,為后續(xù)3年住院醫(yī)師或?qū)I(yè)碩士培養(yǎng)打下堅實基礎(chǔ),成為目前醫(yī)學院校教育教學改革迫在眉睫的關(guān)鍵問題。

本文結(jié)合當前教改新形勢、本科臨床醫(yī)學教育的新要求以及傳統(tǒng)本科臨床實踐教學存在的主要問題，探索改革本科生臨床實踐教學的方法和對策,以進一步順應醫(yī)學教育改革模式，攻克傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式中存在的弊病，為社會培養(yǎng)出全面發(fā)展的應用型臨床醫(yī)學人才。

1 醫(yī)教協(xié)同改革新形勢及其對本科臨床醫(yī)學教育的新要求

黨的十八大以后，健康中國提升至國家戰(zhàn)略高度，國家對醫(yī)學人才的需求更加迫切。醫(yī)療衛(wèi)生服務既是解決民生的重要要求，也是強國強軍的必然要求。因此，醫(yī)學教育的主旨是培養(yǎng)具有較高臨床實踐能力的醫(yī)學人才[5]。醫(yī)教協(xié)同在于強化臨床醫(yī)學教育教學改革、促進醫(yī)學人才內(nèi)涵式發(fā)展；構(gòu)建規(guī)范化、系統(tǒng)化臨床醫(yī)學高質(zhì)量人才培育體系，建全“5+3”一體化醫(yī)學人才培養(yǎng)路徑[6]；創(chuàng)新“5+3”人才培育模式，是實現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才內(nèi)涵式改革發(fā)展的重要創(chuàng)新。

“5+3”培養(yǎng)模式第一階段是5年制醫(yī)學本科教育，它是醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的根基，“以本為本”，突出本科教育的基礎(chǔ)性地位是當前教育教學改革的共識[7]。健全規(guī)范優(yōu)化“5+3”人才培育制度，積極實踐探索不斷創(chuàng)新人才改革是重要的使命任務?！兑庖姟分鼐劢贯t(yī)學本科教育，強化以崗位勝任力需求為重點的教學改革，突出醫(yī)學生的職業(yè)素質(zhì)以及提升臨床實踐能力為目的，以整合基礎(chǔ)課程與臨床課程為抓手，完善課程體系；引用PBL教學、翻轉(zhuǎn)課堂、網(wǎng)絡課程等授課模式改進教學方法；完善優(yōu)化多維度多層次教學評價方式；加強學員理論及實踐相結(jié)合的復合型能力，規(guī)范臨床實踐教學管理，強化訓練學員臨床思維及臨床實踐能力。

對于目前尚不滿足推廣“5+3”一體化培養(yǎng)模式的醫(yī)學院校，圍繞《意見》明確的任務目標，積極深化本科生教學改革，探索提高臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量的舉措是當務之急，為下一步正式開展“5+3”一體化培養(yǎng)模式奠定堅實基礎(chǔ)。

2 傳統(tǒng)本科醫(yī)學教育臨床實踐存在的主要問題

傳統(tǒng)的5年制醫(yī)學本科培養(yǎng)體系在我國醫(yī)學人才的培養(yǎng)中的地位無可替代。醫(yī)學本科生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學課程研學后，進而進入橋梁課和臨床課的研學，即傳統(tǒng)的理論加見實習模式，后邁入工作崗位。在具體崗位上鍛煉和進行繼續(xù)醫(yī)學教育，這是我國本科醫(yī)學教育多年來的基本路徑。隨著人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求及世界醫(yī)學教育模式的發(fā)展，傳統(tǒng)教育模式下臨床實踐教學的培養(yǎng)現(xiàn)狀問題逐漸凸顯。

2.1 臨床培養(yǎng)存在著理論與實踐的分離和脫節(jié)現(xiàn)象

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學，大致可以分為理論和實踐教學兩個階段。在實際教學中，存在著理論與實踐的分離和脫節(jié)現(xiàn)象，大部分醫(yī)院常常分階段進行，即先集中進行臨床課程理論授課，爾后再進行臨床見習，畢業(yè)前一年再進行統(tǒng)一的臨床實習。各個階段的教學各自為政，理論授課教員不帶臨床實踐教學，臨床實踐教員不參與理論授課，理論與實踐的有機整合全靠學員自覺和悟性，悟性強的學員、勤奮的學員成績好，畢業(yè)后能夠很快適應臨床醫(yī)療需求，教員在其中只是發(fā)揮著潛移默化的助推作用。

2.2 教學保障和育人共識存在不足

過去一段時間里，受市場經(jīng)濟利益驅(qū)動、評價激勵導向等外部大環(huán)境的影響，本科生臨床實踐教學這個醫(yī)學院校發(fā)展的“根”和“本”在一定程度上有所迷失[8]，導致廣大教員合力育人共識不足。一些單位，在涉及教員成長、學員管理、條件建設(shè)、服務保障等方面，經(jīng)常是各管一段，管理沒有形成完整閉環(huán)，沒有共同履行育人職責的站位，缺乏教育工作者的共識，難以形成同向發(fā)力、相向而行的協(xié)同效應。臨床教員參與教學的積極性和責任心不強。在教員隊伍中，少數(shù)教員對本科教學有熱情、有責任、有研究、有成果；多數(shù)教員教而不專、平淡無果；極少數(shù)教員不參與或假應付、埋頭賺錢[9]。

2.3 學生主動學習熱情不高、自主學習能力不強

醫(yī)學教育有其自身的特點規(guī)律，一些基本概念、解剖結(jié)構(gòu)、理化指標、臨床表現(xiàn)、診療原則等，需要學生花苦功夫去記憶，我國醫(yī)學院校通常采用傳統(tǒng)的臨床見習示教模式(lecture-based learning，LBL)[10]，因此臨床醫(yī)學教學的傳統(tǒng)形式常以課堂灌輸式為主，易養(yǎng)成學員被動接收知識習慣，喪失自我思考能力及創(chuàng)新能力，缺乏學習興趣，最終無法實現(xiàn)預期的學習效果。對于臨床實踐教學而言，由于當前醫(yī)患關(guān)系緊張，各個醫(yī)院臨床實習的資源條件參差不齊，學生動手操作機會少之又少，直接阻礙學員臨床實踐能力的提升；此外，五年制的臨床醫(yī)學培養(yǎng)體系常安排臨床實習為最后一年，學員受考研、就業(yè)、畢業(yè)分配等因素影響，臨床實踐參與度大打折扣，從而影響了實習質(zhì)量。

3 深化本科生臨床實踐教學改革的主要舉措

3.1 加強研究學習，統(tǒng)一思想認識

我院緊緊圍繞立德樹人根本任務，進一步強化本科教育基礎(chǔ)性地位。在廣大師生中廣泛開展教育宣講和辦學思想大討論，深入學習國家關(guān)于提高臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的一系列指示精神，深化本科生理論與實踐教學相結(jié)合教學改革。牢固樹立本科教育的根本性、基礎(chǔ)性、源頭性地位，狠抓以課程教學和實踐教學為核心的教育教學質(zhì)量。采取院教學工作例會、科室教學例會等方式，組織師資培訓，針對性開展學習教學制度、教學改革內(nèi)容、教學形式創(chuàng)新等專項培訓，共同研討提升教學質(zhì)量路徑。樹立臨床實踐教學的主體地位，讓教研室及全體教員高度重視學員臨床見實習工作，將教學意識內(nèi)化為自覺行動，使學員達到運用臨床思維解決實際問題的能力。

3.2 注重頂層設(shè)計，促進理論授課和實踐教學互動融合

根據(jù)學校要求按照“器官系統(tǒng)”整合新修訂的臨床醫(yī)學專業(yè)本科五年制及八年制《人才培養(yǎng)方案》和《課程標準》，各教研室認真梳理所承擔教學任務，合理安排抽調(diào)骨干力量編寫教案及課程設(shè)計，創(chuàng)建“三個結(jié)合”實踐教學理論，即基礎(chǔ)、臨床、實踐相結(jié)合。重點體現(xiàn)“以學生為中心”的指導思想，在突出“三基”教學的基礎(chǔ)上，強化學員探究問題能力和批判性思維培養(yǎng)，確保啟發(fā)式教學在課堂授課中得到落實。

探索了理論授課與臨床見習實訓的互動教學實踐研究。在我院的見習教學環(huán)節(jié)中，編制理論與病例相結(jié)合見習互動教材，將基于問題的學習(problem-based learning,PBL)和基于案例的學習(case-based learning, CBL)兩種教學形式相結(jié)合運用在見習教學環(huán)節(jié)。理論授課教員除了準備課件及教案，同時準備PBL典型案例，兩者相結(jié)合進行臨床見習教學。臨床見習帶教教員作為輔講，參與理論授課與臨床見習帶教。該方法是聯(lián)系理論與臨床的紐帶，有效解決“滿堂狂灌”和“簡單互動”等頑疾。

3.3 夯實師資隊伍，完善教學組織及加強教學制度落實

以提高醫(yī)院教員整體素質(zhì)及加強?？漆t(yī)師專業(yè)素養(yǎng)為目標健全師資培訓制度。注重多層次多維度對師資進行專項培訓，指派經(jīng)驗豐富的中級以上教員負責臨床脫產(chǎn)帶教。建立青年教師階梯式培訓平臺體系，2019年我院啟動“教員授課能力提升工作室”項目，多層次多維度多模塊對教員進行常態(tài)化專項培訓，鼓勵全員參與教學，整體提高教學質(zhì)量。教研(科)室主任切實承擔主責主業(yè)，親自參加課程教學設(shè)計和集體備課，上好每一堂課，教好每一個學生。

對于不同層次的教員提出不同的要求。初級教員參加聽課、見習帶教；中級教師參加青年教師教學能力提升工作室和實習帶教；高級教師參加大課研課。建立多學科聯(lián)合教學團隊，多層次教學平臺，鼓勵臨床教師發(fā)揮業(yè)務專長，形成自己的教學風格，為廣大教師提供鍛煉機會。

組織臨床教員進行臨床技能資質(zhì)認證及評估。定期組織預備帶教教員參加崗前培訓，傳授教學理念和教學技能，加強教員執(zhí)教能力建設(shè)，并進行至少一個學年的跟崗觀摩，參與教研室解疑答惑、修改作業(yè)、參與各項教學活動等。臨床課程開課前及學員見習、實習入科前組織授課教員崗前培訓及資格認證，提高教員準入標準，明確教學任務，規(guī)范教學過程，指明教學目標。

3.4 優(yōu)化教學條件，保障教學順利開展

加大臨床技能中心教學設(shè)備投入，保障教學條件建設(shè)。強化學員技能培訓，開放臨床技能培訓中心供學員分時段分組練習，針對執(zhí)醫(yī)24項基本技能，分層次分重點統(tǒng)籌安排學員進行技能操作強化訓練。提高教學信息化水平，利用網(wǎng)絡課程、“第二課堂”等形式實行混合式教學，整合教學資源，開展多種形式教學活動，提檔教學條件，為教學質(zhì)量提升做好保障。

各教學科室豐富完善教學設(shè)施條件。醫(yī)院先后為各科室建設(shè)10余個多媒體示教室，保障科室有效開展PBL授課、病例討論等。結(jié)合科室實際預留出一定數(shù)量的教學床位，收治見習、實習大綱中規(guī)定的病種供學員床旁教學。

3.5 完善質(zhì)量考核，加強常態(tài)化的督導和考評

建立完善臨床實踐考評體系。依據(jù)《青年教師階梯式培訓及量化考核體系建設(shè)規(guī)劃》落實教師參加教學活動的量化考核制度。將全體教師分為初級教師、中級教師和高級教師，分別參加相應的培訓模塊和按照量化的指標記分，規(guī)定不同級別的教師在獲取教師職稱資格時要求完成相應的學分，教研室認證，政治組織部門，審核批準。

加強經(jīng)常性的督導考評。成立醫(yī)院教學督導專家組，定期對基層教研室進行教學檢查、督導，并提出改進建議，以查促改，以評促教。做好見習教學過程反饋、實習教學出科反饋。要嚴格出科考核，對理論考核、病歷書寫、臨床操作不過關(guān)的實習生安排專門時間補考，嚴把出口關(guān)。同時要進一步嚴格審核學員考研資格，把報考比例控制在合理范圍，最大程度避免學員復習考研對臨床實習的影響。

豐富臨床教學激勵機制。激勵側(cè)重點向教學傾斜，把熱衷于教書育人、積極參與教學各類活動、受到教學各項獎勵的教員優(yōu)先聘任和職稱晉升，把教學工作量作為考核關(guān)鍵指標。對教學參與度高、貢獻度大的教員優(yōu)先認證正式職工和聘用人員教學職稱，加快聘用人員教學能力和水平的培訓與規(guī)范。獲得各級教學成果的鼓勵政策應與同級別科學技術(shù)獎勵、醫(yī)療成果獎勵等同等對待，形成教學與科技、教學與醫(yī)療同等重要的局面，鼓勵教員參與教學、熱愛教學、研究教學。

醫(yī)教協(xié)同模式對于醫(yī)學人才培養(yǎng)來說，是一項有益嘗試與深度改革，我院在醫(yī)教協(xié)同模式新要求下，緊緊圍繞立德樹人主線，深化以理論與實踐相結(jié)合為中心的教學改革。從問題出發(fā)，一路不斷實踐探索提高本科生臨床實踐能力的方法路徑，為全面提高本科教育質(zhì)量，努力培養(yǎng)徳智軍體美全面發(fā)展的高層次醫(yī)學人才做出貢獻。