田 蕾 孫寶志

(中國醫(yī)科大學(xué)國際醫(yī)學(xué)教育研究院,沈陽 110122)

受全球新冠肺炎疫情影響，公共衛(wèi)生領(lǐng)域、醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域正在面對(duì)和經(jīng)歷著不可預(yù)測(cè)的、劇烈變化所帶來的巨大挑戰(zhàn)。人類正同時(shí)受到重大傳染病疫情頻發(fā)和重大慢性非傳染病的雙重威脅[1]?！懊鎸?duì)前所未知、突如其來、來勢(shì)洶洶的疫情天災(zāi)，中國果斷打響疫情防控阻擊戰(zhàn)。中國把人民生命安全和身體健康放在第一位?！辈⑻岢觥敖∪晟苹菁叭祟?、高效可持續(xù)的全球公共衛(wèi)生體系。建設(shè)惠及全人類、高效可持續(xù)的全球公共衛(wèi)生體系，筑牢保障全人類生命安全和健康的堅(jiān)固防線，構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體”的舉措[2]。以習(xí)近平為首的黨中央領(lǐng)導(dǎo)全黨全國人民在新冠戰(zhàn)疫中取得了決定性勝利，為全世界樹立了中國戰(zhàn)略形象。當(dāng)疫情在中國得到有效控制的同時(shí)，我們決不能掉以輕心。“意外，失穩(wěn)、反常事件將成為我們生活中的常態(tài)”，而這些事件會(huì)“永遠(yuǎn)改變我們的觀念”[3]。疫情迫使我們必須突破傳統(tǒng)思維，做出全新調(diào)整[1]。心理學(xué)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論符合當(dāng)下情景的人們認(rèn)知過程，借此機(jī)會(huì)以轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論重新審視醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程并提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑。

1 心理學(xué)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的要點(diǎn)

轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論(transformative learning)也有翻譯為變革性學(xué)習(xí)，來源于心理學(xué)家和成人教育家麥基羅(Meziro)的研究。學(xué)習(xí)是基于經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致行為或行為潛能發(fā)生相對(duì)一致的變化的過程[4]。麥基羅認(rèn)為知識(shí)不是現(xiàn)成地等待人們?nèi)グl(fā)現(xiàn)的，而是由理性世界的個(gè)人依據(jù)新經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過解釋和再解釋的過程而創(chuàng)造的，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是改變我們認(rèn)為理所當(dāng)然的參考框架(即觀點(diǎn)、思維習(xí)慣、思維模式等)，并讓該框架更具有“包容性”的過程[5]，是“根據(jù)一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，透過批判性自我反省，對(duì)先前的認(rèn)知進(jìn)行重構(gòu)更新，以指導(dǎo)未來的行動(dòng)[6]。教育工作者的主要任務(wù)之一，是開發(fā)學(xué)生的知識(shí)的開放性[7]。麥基羅提出：“轉(zhuǎn)化通常是由生活危機(jī)或重大的生活轉(zhuǎn)變所引發(fā)的困惑困境所導(dǎo)致的，盡管也可能是一段時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變積累的結(jié)果[7]”的理論。關(guān)于轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)主要是指在特定的學(xué)習(xí)環(huán)境中，學(xué)習(xí)者的感知模式和理論方式發(fā)生質(zhì)的變化，從而對(duì)自己的預(yù)設(shè)或思維習(xí)慣產(chǎn)生質(zhì)疑或重構(gòu)[8]。

轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的核心是“視角轉(zhuǎn)換”的過程，包括：心理層面(對(duì)自我認(rèn)知的改變)，信念層面(對(duì)信仰體系的修正)和行為層面(生活方式的改變)3個(gè)維度[7]。與傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)理論相比，轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)理論尤其強(qiáng)調(diào)反思(reflection)的重要作用，并將之界定為：“在問題解決的過程中，我們?cè)谂?duì)新經(jīng)驗(yàn)或新問題進(jìn)行解釋或?yàn)橹x予意義的同時(shí)，對(duì)其內(nèi)容、過程或前提進(jìn)行檢驗(yàn)及評(píng)判性評(píng)估的過程[7]。反思是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)的核心動(dòng)力，根據(jù)程度的由淺入深，依次包括內(nèi)容反思、過程反思、前提反思[9]。對(duì)內(nèi)容的反思體現(xiàn)為對(duì)于自身知識(shí)的掌握情況，解答“是什么？”。對(duì)于過程的反思體現(xiàn)為獲取知識(shí)的過程，知識(shí)如何形成和產(chǎn)生，解答“怎么樣？”。對(duì)于前提的反思，解答“為什么？”為什么需要，實(shí)現(xiàn)意義觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)化。在這個(gè)學(xué)習(xí)過程中，過程包括觸發(fā)知識(shí)學(xué)習(xí)、質(zhì)疑、詢問以及對(duì)知識(shí)進(jìn)行重新整合的3個(gè)階段。

2 全球醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論

2010年，21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)在其報(bào)告中提出，“未來的醫(yī)學(xué)教育要使所有國家醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才都掌握運(yùn)用知識(shí)、批判性思辨和注重倫理行為的能力，勝任在以病人和人群為中心的衛(wèi)生體系中工作，融入既擔(dān)當(dāng)?shù)貐^(qū)衛(wèi)生工作責(zé)任，又有國際視野的全球衛(wèi)生隊(duì)伍當(dāng)中[10]?！辈⒅赋鲠t(yī)學(xué)教育的新時(shí)代愿景：“一個(gè)醫(yī)學(xué)教育時(shí)代的到來，一個(gè)推動(dòng)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的時(shí)代，一個(gè)醫(yī)學(xué)教育能協(xié)調(diào)相互依存關(guān)系的時(shí)代[10]?！?/p>

專家委員會(huì)認(rèn)為，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是記憶式學(xué)習(xí)、形成性學(xué)習(xí)和轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)3個(gè)聯(lián)系學(xué)習(xí)層次的最高層次。記憶式學(xué)習(xí)旨在知識(shí)技能的獲取，它的目標(biāo)是培養(yǎng)專家；形成性學(xué)習(xí)注重培養(yǎng)學(xué)生的價(jià)值觀，它的目標(biāo)是培養(yǎng)行家(專業(yè)人才)；轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)旨在培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)，它的目標(biāo)是培養(yǎng)有思想的變革推動(dòng)者[11]。成功的教育包括全部三個(gè)層次，后者建立在前者的基礎(chǔ)上。

轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的價(jià)值在于它導(dǎo)致3個(gè)根本性的轉(zhuǎn)變；從記憶知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕行运季S，因而具有搜集、分析、評(píng)價(jià)和整合信息的能力，最終進(jìn)行決策，從努力獲取任職資格轉(zhuǎn)變?yōu)楂@取核心勝任力，以便于在衛(wèi)生體系中進(jìn)行有效的團(tuán)隊(duì)合作，從生搬硬套他人的教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造性利用資源以解決本身問題[10]。

3 全球?qū)D(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論研究的進(jìn)展

《轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)和可持續(xù)性:概述概念基礎(chǔ)》[8]一文中，對(duì)“認(rèn)知的層次(level of knowing)”進(jìn)行了描述，與馬斯洛的需求層次論結(jié)構(gòu)類似，認(rèn)知的層次自下而上，自廣而精包含6個(gè)層次：“形而上學(xué)/宇宙論”“范式/世界觀”“信念/價(jià)值觀”“規(guī)范/預(yù)設(shè)”“想法/理論”以及最上層一層的“行為”。這個(gè)模型揭示了一個(gè)經(jīng)常被忽略的重要問題：學(xué)習(xí)可以在不同層面的認(rèn)識(shí)和意義上進(jìn)行。而且轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)通常是指出更深層的認(rèn)識(shí)和意義上的學(xué)習(xí)，影響人們更直接、更具體的認(rèn)識(shí)、感知與行動(dòng)[8]。”這個(gè)理論能幫助人們構(gòu)思并實(shí)踐“讓我們力求甚解”的教育方式[8]。

學(xué)習(xí)過程的變化被描述為三階變化[12]。正式教育中主要采用的是第一階學(xué)習(xí)。教育主要基于內(nèi)容，內(nèi)容是默認(rèn)或給定的，主要與客觀世界有關(guān)。通常在公認(rèn)的價(jià)值觀和目的框架里，通過傳遞式教學(xué)法(transmissive pedagogies)傳授，一般不會(huì)挑戰(zhàn)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)預(yù)設(shè)和信念。第一階變化是遵從式的，學(xué)習(xí)過程中關(guān)注效率和效果，并不對(duì)內(nèi)容進(jìn)行檢視。第二階變化是指由于檢視自己的預(yù)設(shè)或價(jià)值觀，導(dǎo)致的思維或行為發(fā)生明顯變化，主要關(guān)乎理解內(nèi)在或者主觀世界。目標(biāo)亦從“把事情做得更好”，轉(zhuǎn)向“做更好的事情”。第三階學(xué)習(xí)變化是改變學(xué)習(xí)范式，“以不同視角看待事物”的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)的不同階層處于一種嵌套式系統(tǒng)中，高階學(xué)習(xí)會(huì)影響低階學(xué)習(xí)。

由于需要學(xué)習(xí)者對(duì)學(xué)習(xí)背后的預(yù)設(shè)進(jìn)行批判性評(píng)估，并反思學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和所發(fā)生的變化，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的效果可能更加持久，也更具挑戰(zhàn)性。如埃松和司徒維爾所述：“每個(gè)學(xué)習(xí)者都會(huì)經(jīng)歷一段混亂與困惑，無法駕馭復(fù)雜性的階段，然后才能在更高階的復(fù)雜性層面上接受新的概念性信息，由此發(fā)生心智模式的重組。通過這樣的學(xué)習(xí)過程，學(xué)習(xí)者才能理解原本模糊的概念”[13]。

4 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論帶給醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑的思考

高等醫(yī)學(xué)教育的目的為社會(huì)培養(yǎng)有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的合格醫(yī)生。醫(yī)學(xué)生從入學(xué)基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)枯燥的理論，到新奇的生物實(shí)驗(yàn)，到臨床見習(xí)接觸病人，到畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)管理病人等階段，一直處于對(duì)自己的假設(shè)、價(jià)值觀、信念以及對(duì)運(yùn)行系統(tǒng)期望的嚴(yán)格審查。這正符合轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的框架。以轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論重新審視醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑，思考如下。

4.1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)目的的認(rèn)知

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目的是治病救人，經(jīng)過這場(chǎng)突如其來的新冠戰(zhàn)疫，人們認(rèn)識(shí)到從預(yù)防/診斷/治療/康復(fù)的全生命周期過程的以人的生命和健康為中心的醫(yī)學(xué)目的。醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變必須伴隨著學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)特點(diǎn)是擁有強(qiáng)大的認(rèn)知維度，更體現(xiàn)在行為改變的影響。教學(xué)和培訓(xùn)的全部目的是讓學(xué)習(xí)者以更熟練、更博學(xué)、更自覺的方式完成學(xué)業(yè)[8]。

4.2 在早期接觸臨床中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育早期基礎(chǔ)階段學(xué)生茫然的學(xué)習(xí)枯燥的理論，缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。轉(zhuǎn)化式學(xué)基于環(huán)境情境，高度認(rèn)知并影響情感深層結(jié)構(gòu)。為實(shí)踐轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，課程設(shè)計(jì)者/教師首先需要打造鼓勵(lì)學(xué)生通過探究體驗(yàn)的學(xué)習(xí)體系[8]。實(shí)踐證明早期接觸臨床實(shí)踐，學(xué)生在臨床情景中的心靈的沖創(chuàng)，臨床對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的需求，第一次見到死亡對(duì)生命的認(rèn)知，等等都使得學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)化。這些都不是說教式教育能達(dá)到的效果，只有實(shí)際體驗(yàn)、沖創(chuàng)、反思，才能轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)內(nèi)生動(dòng)力。

4.3 全過程培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力

培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑與探究意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造力。學(xué)生們通過反省和鼓勵(lì)，完成一個(gè)自我實(shí)現(xiàn)的過程，建立自信，并最終產(chǎn)生相關(guān)的能力[14]。教育機(jī)構(gòu)是否具備培養(yǎng)這種學(xué)習(xí)體驗(yàn)的能力，學(xué)生是否為這種學(xué)習(xí)方式做好了智識(shí)與情感上的準(zhǔn)備，是擺在高等教育面前的問題[15]。全過程形成批判性思維的能力，實(shí)現(xiàn)自我分析、解釋、評(píng)估、解決問題、制定決策這一序列行為，有能力主動(dòng)厘清理論或事件的觀點(diǎn)與真相，分辨事實(shí)與真理，排除其中的信號(hào)與干擾。從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式到生物心理社會(huì)環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從“疾病為中心”到“到健康為中心”再到“生命全周期”的轉(zhuǎn)變，從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防到促進(jìn)增長(zhǎng)機(jī)會(huì)的轉(zhuǎn)變，都需要“站在自己外面”，并著眼于“鮮明而突出的問題”[16]。這是成為醫(yī)學(xué)工作者獲得面對(duì)未來工作的重要能力。

4.4 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力從低層次向高層次的轉(zhuǎn)化

人際交流能力是醫(yī)生的崗位勝任力之一。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)不僅僅是通過批判性反思自省的過程獲得新的思考方式[17],也適宜為學(xué)生提供實(shí)踐機(jī)會(huì)，通過磨練，逐步掌握高水平的溝通技巧。包括與病患及家屬之間的“共情”和“傾聽”,理解“言外之音”，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用理性的話語[18],反思性話語[19]，進(jìn)行信息傳遞，安撫病患及家屬情緒。

4.5 全方位轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同形成

醫(yī)學(xué)教育的最高目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同形成(professional identity formation )。通過在真實(shí)場(chǎng)景環(huán)境中學(xué)習(xí)，理解醫(yī)療工作的內(nèi)容，在面對(duì)質(zhì)疑、解決問題、反思修正和獲得實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的過程中完善對(duì)于職業(yè)的全方位認(rèn)識(shí)。研究顯示，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)影響學(xué)生職業(yè)的認(rèn)同的形成[20-21]，影響他們的價(jià)值觀、態(tài)度和行為,以及他們?nèi)绾慰吹胶屠斫庾约篬22-24]。

幫助醫(yī)學(xué)生形成對(duì)于職業(yè)素養(yǎng)的高度意識(shí)。在動(dòng)態(tài)的、交互式的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生在臨床情境下，是需要投入自己的認(rèn)知和情感[25]完成任務(wù)的。因此他們也獲得機(jī)會(huì)，能夠主動(dòng)地多角度地立體的從多個(gè)觀點(diǎn)出發(fā)，形成對(duì)于職業(yè)素養(yǎng)的高度意識(shí)，在這個(gè)過程中擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)的人文價(jià)值，例如保持謙虛和正直，堅(jiān)持以病人為中心，在意病患疾苦和具有同理心[26-28]。

4.6 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)生為變革推動(dòng)者

國家高等教育的任務(wù)之一培養(yǎng)有社會(huì)責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)慕影嗳?。在學(xué)習(xí)實(shí)踐的過程中，醫(yī)學(xué)生通過自己的努力和對(duì)工作的熱情，成為人民健康的推動(dòng)者和代理人，這也是轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)理論的一個(gè)重要特征。學(xué)生通過轉(zhuǎn)化式的學(xué)習(xí)，成為積極的變革的推動(dòng)者[29]，為行業(yè)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任和公平正義而發(fā)聲。在大疫情中勇于擔(dān)當(dāng)，勇于沖鋒陷陣，因勢(shì)利導(dǎo)取得勝利。

5 結(jié) 語

習(xí)近平總書記在北京大學(xué)師生座談會(huì)上講：“我想就學(xué)校培養(yǎng)什么樣的人、怎樣培養(yǎng)人，同各位同學(xué)和老師交流一下看法。我先給一個(gè)明確答案，就是我們的教育要培養(yǎng)德智體美全面發(fā)展的社會(huì)主義建設(shè)者和接班人”。我們要認(rèn)真遵循黨和國家廣大人民對(duì)高等教育人才培養(yǎng)規(guī)格的要求，不斷深化高等醫(yī)學(xué)教育改革，轉(zhuǎn)化高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑，為健康中國戰(zhàn)略培養(yǎng)更多更好的醫(yī)學(xué)人才[30]。

新冠疫情的發(fā)生幾乎出乎所有人的預(yù)料。醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)復(fù)雜形勢(shì)，突破固有思維，整合理論、技術(shù)、資源迎戰(zhàn)疫情?；谵D(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的發(fā)展階段理論，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生面對(duì)不熟悉或未接觸過的環(huán)境和問題，幫助學(xué)生通過質(zhì)疑、反思、尋找解決問題的方法，整合在學(xué)習(xí)過程中對(duì)于知識(shí)和實(shí)踐的全方位認(rèn)識(shí)，發(fā)揮主觀能動(dòng)，修正自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)和行為規(guī)范，從而獲得深度學(xué)習(xí)的體驗(yàn)和深度學(xué)習(xí)的能力，是我們對(duì)于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑的又一層思考。