楊帆，張犁，葉明

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (南京 210029);南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (南京 210023)

健康中國戰(zhàn)略對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了要求，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的確立，對醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)能力，人文素養(yǎng)提出了更高要求，為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)指明了工作方向?！叭笔轻t(yī)學(xué)教育質(zhì)量評審中的重點，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要任務(wù)。其中“基本技能”訓(xùn)練的目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生動手能力和實際操作能力，在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育中占有非常重要的地位。對于如何做好醫(yī)學(xué)生的技能培訓(xùn)工作，很多學(xué)者都做了探討和研究，涉及教學(xué)方法的改革、教學(xué)手段的更新、教學(xué)理念的創(chuàng)新等。但在醫(yī)學(xué)生的操作技能水平的提升研究方面(無論中西)，還存在一定的欠缺。

筆者主要從事高校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)管理工作，針對目前的技能培訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀存在的問題，嘗試從醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)教學(xué)的現(xiàn)狀加以分析，結(jié)合工作實踐，提出一些解決問題的措施，意在提升醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平。

1 醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 技能培訓(xùn)教學(xué)缺乏設(shè)計、指向不明

在社會對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的追求，高等教育大眾化背景下，醫(yī)學(xué)院校的擴張和基礎(chǔ)投入的增加，各級附屬醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心大都處于新建、擴建和改建的關(guān)鍵時期[1]。硬件的提升只有伴隨著軟實力的增長，方能全方位促進教學(xué)質(zhì)量的提升。然而，長期以來臨床技能培訓(xùn)在培訓(xùn)工作隊伍、教學(xué)目標、培訓(xùn)標準等方面的設(shè)計都還不夠完善，醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)存在頂層設(shè)計缺陷。

1.2 技能培訓(xùn)缺乏分層次管理

臨床技能培訓(xùn)對于提升醫(yī)護人員臨床能力尤為重要，針對不同級別和專業(yè)人員的技能培訓(xùn)內(nèi)容、目標、學(xué)習(xí)時間和形式理應(yīng)不同[2- 4]。然而實踐過程中，尤其在臨床教學(xué)過程中，對醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)常常是“一鍋燉”，對不同水平和需求的醫(yī)學(xué)生并沒有做到因材施教的分層次管理，這顯然并不利于醫(yī)學(xué)生的長遠發(fā)展。

1.3 技能培訓(xùn)缺乏基本支撐條件

隨著“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0”的啟動實施，信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育深度融合已成為必然趨勢。一方面，某些醫(yī)院缺乏現(xiàn)代化的教學(xué)模型和設(shè)備，在硬件方面無法支撐對學(xué)生的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)；另一方面，即便擁有了先進的高仿真虛擬教學(xué)模型和?？平虒W(xué)設(shè)備，但醫(yī)院缺乏針對性的教學(xué)輔助人員以及專業(yè)技術(shù)工程師，這定會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)的作用不能充分發(fā)揮。相關(guān)研究也表明：完善的技能培訓(xùn)軟件建設(shè)，如配備工程師、專職教學(xué)管理人員和教輔是提高醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)成效的必要條件[5]。

1.4 培訓(xùn)后學(xué)生知識留存率較低

目前醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)大多仍停留在以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生知識記憶屬于機械性行為，缺少思考環(huán)節(jié)，這種被動式學(xué)習(xí)方式使得學(xué)生無法積極主動地獲取更多的知識。根據(jù)美國學(xué)者埃德加的金字塔理論，即在不同的授課方式下，半個月后的平均留存率從低到高的排序依次為：閱讀和聽講、視聽、演示、討論、實踐和教授他人[6,7]。由此可以肯定傳統(tǒng)的教學(xué)模式必然會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)結(jié)束后學(xué)生知識留存率低的現(xiàn)象。

2 醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)教學(xué)提升思路

針對以上情況，結(jié)合工作實踐，筆者嘗試了一些教學(xué)改革，在醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)方面取得了一定成效。

2.1 修訂教學(xué)大綱，編寫培訓(xùn)教材

教學(xué)大綱是編寫教材和教師開展教學(xué)活動的主要依據(jù)，技能培訓(xùn)教學(xué)也不例外。中醫(yī)(藥)院校開展技能教學(xué)的機構(gòu)有很多，各臨床學(xué)院相關(guān)教研室、附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院都有負責(zé)技能培訓(xùn)的部門，承擔(dān)學(xué)生技能培訓(xùn)工作。在實際教學(xué)中，通常由教學(xué)管理部門下達培訓(xùn)任務(wù)，但往往內(nèi)容比較空泛，缺少具體的指導(dǎo)意見及培訓(xùn)要求。比如本科生外科三基培訓(xùn)，一般只劃定培訓(xùn)項目，如培訓(xùn)無菌技術(shù)卻并不具體規(guī)定培訓(xùn)外科無菌技術(shù)要求的具體內(nèi)容、培訓(xùn)內(nèi)容的側(cè)重點、需要達到具體的培訓(xùn)目的，如何進行教學(xué)反饋等。接到任務(wù)的教師經(jīng)常無所適從，一頭霧水，只能按照平時外科技能課的要求去培訓(xùn)，缺乏目的性和側(cè)重點。由此，由教學(xué)管理部門牽頭組織有關(guān)專家，按照技能培訓(xùn)教學(xué)要求，針對不同層次、不同目標修訂相對應(yīng)的技能培訓(xùn)教學(xué)大綱，再根據(jù)教學(xué)大綱，選用或者重新編寫培訓(xùn)教材，從而事先確定教學(xué)規(guī)范。這樣讓教師在開展技能培訓(xùn)時，才能做到有的放矢，有針對性地進行授課，教學(xué)質(zhì)量自然能夠得到保證。

2.2 加強師資培訓(xùn)，統(tǒng)一教學(xué)標準

高素質(zhì)的師資隊伍是教育發(fā)展的第一資源，教師教學(xué)水平的高低直接決定了能否教出合格的學(xué)生。目前，南京中醫(yī)藥大學(xué)承擔(dān)技能培訓(xùn)的師資來源于學(xué)校各教研室教師和各附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)師。教師的教學(xué)水平、教學(xué)手段、教學(xué)能力不盡相同，這使得教學(xué)過程中，學(xué)生獲得的知識容易出現(xiàn)偏差，甚至可能獲得錯誤的信息，嚴重影響技能培訓(xùn)質(zhì)量。有些教師將一些在臨床工作中不良習(xí)慣或者個人理解帶入到培訓(xùn)中，造成培訓(xùn)的不規(guī)范。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)上充斥著各種醫(yī)學(xué)技能操作視頻和不同版本的操作標準，其中有一些操作已經(jīng)被淘汰，不符合最新的培訓(xùn)要求，如果有關(guān)教師仍然以舊資料給學(xué)生示范，必將造成不良后果。例如，現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇，指南最近十年更新過數(shù)次，如果教師按照舊的版本來給學(xué)生培訓(xùn)，明顯不合適。所以，技能培訓(xùn)教學(xué)前對師資進行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一教學(xué)標準，通過定期組織技能培訓(xùn)提升師資教學(xué)能力，必要時組織集體備課，提高教師的業(yè)務(wù)水平和教學(xué)水平[8]，統(tǒng)一教學(xué)標準，促進培訓(xùn)質(zhì)量的提升。在提升教師業(yè)務(wù)水平的同時，還需要學(xué)校采取獎勵措施激發(fā)教師的主觀能動性，不斷提高工作積極性，樂于教學(xué)，愿意講課，從根本上提升師資水平。

2.3 根據(jù)學(xué)生層次，按照需求培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)生的職業(yè)教育是終身的，相關(guān)的技能培訓(xùn)也需要終身，因為不同階段的從業(yè)階段需要掌握不同的技能[9]。在課程教學(xué)階段，有課程的實驗教學(xué)或?qū)ｍ椉寄芘嘤?xùn)課程；臨床教學(xué)階段，圍繞學(xué)生所處不同階段(本科生、中醫(yī)專業(yè)學(xué)位碩士研究生)，以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核等要求，也會開展相應(yīng)的培訓(xùn)。之后在從醫(yī)的職業(yè)生涯也會有各類培訓(xùn)貫穿始終(當(dāng)然此類培訓(xùn)不在本文討論范圍內(nèi))。不同的培養(yǎng)標準或考核內(nèi)容，勢必面臨新的培養(yǎng)要求。如果有針對性地開展相關(guān)技能培訓(xùn)可更好地滿足各方面培訓(xùn)需求。目前本校及附屬醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)數(shù)量較多，但培訓(xùn)效果并不好。這些原因是多方面的，有學(xué)的因素，也有教的原因。這和技能培訓(xùn)的實施有一定關(guān)系，各自為政，不成系統(tǒng)。如果能夠按照學(xué)生層次，比如本科生、中醫(yī)專碩研究生的實際需求出發(fā)，按照不同的考核要求、相關(guān)考核時間節(jié)點、按照教學(xué)基本規(guī)范和學(xué)習(xí)規(guī)律，從容地組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不搞考前突擊，不搞“臨時抱佛腳”式的培訓(xùn)。將技能培訓(xùn)作為一門課程，分成本科、研究生、繼續(xù)教育等不同培訓(xùn)階段，把培訓(xùn)工作貫穿于學(xué)生整個學(xué)習(xí)過程中，其對提高培訓(xùn)質(zhì)量必將有所幫助。

2.4 提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)習(xí)興趣

臨床教學(xué)有自身的一些規(guī)律和方法，并不完全和理論教學(xué)一樣。常見教學(xué)形式有：多媒體教學(xué)、交互式作業(yè)教學(xué)、情景模擬教學(xué)、案例討論式教學(xué)、實地調(diào)查、虛擬仿真等。在臨床教學(xué)中只有因時因地制宜地選用合適的教學(xué)方法和手段，才能增加教學(xué)的樂趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，最終達到提升教學(xué)質(zhì)量的目的。通過教育教學(xué)改革，將多媒體教學(xué)、情景模擬教學(xué)等教學(xué)手段引入技能培訓(xùn)教學(xué)中，甚至深度融合到教學(xué)中，一定能夠讓學(xué)生滿意，提高學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)習(xí)效果。在醫(yī)院專碩研究生的技能培訓(xùn)中，筆者嘗試采用情景模擬教學(xué)，提前寫好劇本，做好教學(xué)設(shè)計，將多種技能培訓(xùn)融入其中，再通過教師認真?zhèn)湔n，能夠起到較好的教學(xué)效果[10]。但這種形式教學(xué)活動需要耗費教師大量的時間和精力，還受限于學(xué)生的知識儲備、教學(xué)器具、教輔人員準備等，所以這項教學(xué)改革更需要得到相關(guān)部門的支持。

2.5 注重課后訓(xùn)練，在實踐中提高

技能操作也就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的實踐動手能力，必須要多做多練，讓學(xué)生形成記憶，熟能生巧。集中講授絕不是醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)的終點，必須通過多種途徑和方法，讓學(xué)生在培訓(xùn)后能得到充分的強化訓(xùn)練以及臨床實踐，而且要有專門教師進行后續(xù)指導(dǎo)，查漏補缺，進行正確指點。但日常培訓(xùn)中常常出現(xiàn)的現(xiàn)象是，課上教師詳細講解，學(xué)生也認真聽講并練習(xí)，但一段時間不應(yīng)用或者無處可用，大家很快就都忘記了或者形成了錯誤的記憶。比如穿外科手術(shù)衣，無論是外科實驗課還是各種考試培訓(xùn)均有涉及，但真正到了考核，檢驗培訓(xùn)效果時，各種錯誤、各種不規(guī)范操作還會頻繁出現(xiàn)。其實剛培訓(xùn)完，學(xué)生還是掌握的，但是這些操作技術(shù)，長期不使用，不練習(xí)，遺忘也是自然。所以筆者認為，知識的轉(zhuǎn)化是螺旋上升的過程，技能培訓(xùn)也應(yīng)該遵循學(xué)習(xí)記憶曲線的規(guī)律，學(xué)生可以通過增加課后訓(xùn)練的方式來強化和鍛煉動手能力。學(xué)校應(yīng)在課后開放技能實驗中心，教師也應(yīng)組織學(xué)生定期練習(xí)。既可以是專項技能操作練習(xí)，也可以是綜合訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床思維能力，臨床接診能力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和互助學(xué)習(xí)的能力。醫(yī)院除開放技能實驗中心讓學(xué)生得到充分地模擬鍛煉之外，在臨床工作中，也應(yīng)該創(chuàng)造條件盡量地讓他們能夠在病人身上得到相應(yīng)的練習(xí)。臨床工作中，無創(chuàng)操作患者一般不會抵觸學(xué)生去做，有創(chuàng)操作會出現(xiàn)患者或家屬不愿意甚至拒絕學(xué)生的情況，這個時候就需要帶教教師去想辦法，創(chuàng)造條件創(chuàng)造機會讓學(xué)生參與操作。當(dāng)然前提是學(xué)生已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)，在技能中心已經(jīng)反復(fù)練習(xí)，流程步驟比較熟悉的情況下才能實施，畢竟醫(yī)療安全第一位，需要帶教教師“放手不放眼”。這也要求學(xué)生有較強的主觀能動性，深入病房管理病人，給自己創(chuàng)造機會。比如在臨床帶教中，帶教教師可有意識地帶領(lǐng)學(xué)生熟悉病人，建立信任關(guān)系，也可以根據(jù)實際情況通過讓學(xué)生做助手來體驗操作，再逐步過渡到學(xué)生獨立操作，教師當(dāng)助手并進行把關(guān)，確保安全質(zhì)量控制，這樣才能給學(xué)生提供更多的實踐機會，使其不斷練習(xí)，不斷總結(jié)，不斷提高。

3 反思和總結(jié)

當(dāng)然，不斷地學(xué)習(xí)最終還是需要接受檢驗才能知道教學(xué)效果如何。考核是檢驗教學(xué)效果的有效途徑，運用適當(dāng)考核手段，既能夠讓學(xué)生有學(xué)習(xí)的緊迫感，提高學(xué)習(xí)主動性，也能讓教師在教學(xué)實施過程中不斷得到反饋和調(diào)整，提高教學(xué)質(zhì)量。因此，在培訓(xùn)過程中，適當(dāng)增加考核的次數(shù)和頻率，可以督促學(xué)生多學(xué)習(xí)與鍛煉，提高教學(xué)效果。對考試形式進行適當(dāng)改革，比如改變常規(guī)的抽題考試形式，采用臨床病案，情景模擬等形式，可增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，以考促學(xué)，促進臨床思維能力和綜合技能的培養(yǎng)，促進對培訓(xùn)質(zhì)量的有效監(jiān)控。

總之，技能培訓(xùn)教學(xué)是醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重要組成部分，學(xué)生技能操作能力的好壞影響著學(xué)校教學(xué)質(zhì)量，影響著學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生的口碑。醫(yī)學(xué)生作為國家醫(yī)療系統(tǒng)的儲備人員，其綜合素質(zhì)的提高對未來國家整體醫(yī)療水平也起著至關(guān)重要的作用。學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)該以技能培訓(xùn)教學(xué)為切入點，承擔(dān)起培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的社會責(zé)任，讓學(xué)生學(xué)有所得，學(xué)為所用。