孫麗霞，薛博瑜，方祝元

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (南京 210029)

教材是體現(xiàn)課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的知識載體，也是課堂教學(xué)改革的基本工具[1]。從傳統(tǒng)紙質(zhì)教材，到多媒體教材，再到網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)資源教材、全媒體數(shù)字教材，演繹著高等教育教材建設(shè)發(fā)展的歷程[2]。國內(nèi)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》規(guī)劃教材從第一版到第十版教材[3- 4]的使用，已近60年，經(jīng)歷了基礎(chǔ)、探索、發(fā)展和成熟四個(gè)時(shí)期，在不斷修訂、補(bǔ)充，提高教材質(zhì)量的同時(shí)，也體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的不斷發(fā)展[5]。近年來，高等教育教材改革提倡一綱多本、形式多樣，先后有多家高校和出版社參與了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材建設(shè)，包括國家級規(guī)劃教材類的中醫(yī)藥類精編教材、全國高等中醫(yī)藥院校成人教育教材等多個(gè)系列。這些教材為統(tǒng)編教材提供了補(bǔ)充，使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材不斷完善，擴(kuò)大了教學(xué)面，但仍不能完全滿足教學(xué)實(shí)際需求。為此，南京中醫(yī)藥大學(xué)與中國中醫(yī)藥出版社合作，立足中醫(yī)學(xué)類本科專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)需求，編寫全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”創(chuàng)新教材《中醫(yī)內(nèi)科名家醫(yī)案講析》，在編寫體例與方法方面做了新的嘗試。

1 規(guī)劃教材中存在的問題

1.1 框架式內(nèi)容不利于中醫(yī)臨床思維構(gòu)建

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)類本科專業(yè)學(xué)生最先接觸的臨床核心課程，橋接中醫(yī)基礎(chǔ)課程和其他臨床課程，對學(xué)生中醫(yī)臨床思維構(gòu)建和臨床診療能力培養(yǎng)具有極為重要的意義。相關(guān)調(diào)查顯示，學(xué)生對高教教材應(yīng)該發(fā)揮的功能有自己的認(rèn)識，從高到低依次是幫助學(xué)生建立學(xué)科理論體系(4.3分)、培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)和創(chuàng)新思維(3.4分)、拓展學(xué)科視野(3.3分)、激發(fā)學(xué)生求知欲(3.1分)[6]。本校主持編寫了中華人民共和國第一部《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義》和教學(xué)大綱，根據(jù)高等教育發(fā)展和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，多年來堅(jiān)持以教材建設(shè)推動(dòng)課程教學(xué)的改革創(chuàng)新，多次組織全國相關(guān)學(xué)者對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材進(jìn)行修訂和完善。教材編寫努力適應(yīng)我國高等中醫(yī)藥教育發(fā)展和培養(yǎng)21世紀(jì)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的需要，始終堅(jiān)持“三基本五性三特定”的基本原則，保持中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論的系統(tǒng)性[7]。但規(guī)劃教材的條目式編寫邏輯，從概念、病因病機(jī)、診斷到辨證論治，過度強(qiáng)調(diào)學(xué)生必須具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，闡述的內(nèi)容啟發(fā)性不足，這些不能促使學(xué)生發(fā)揮求知能動(dòng)性，不能充分激發(fā)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的自我構(gòu)建，也不能滿足教與學(xué)的需求。

1.2 固化內(nèi)容導(dǎo)致理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)

規(guī)劃教材中過于簡單的程式化的辨證分型內(nèi)容與臨床面臨的復(fù)雜兼癥和變證也有脫節(jié)，限制了對學(xué)生臨床診療能力的培養(yǎng)，削弱教材應(yīng)有的育人功能。盡管現(xiàn)行規(guī)劃教材中附有名醫(yī)案例，但在教學(xué)中教師往往注重基礎(chǔ)知識的傳授，輕能力培養(yǎng)，灌輸有余，啟發(fā)不足；忽略學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練，更忽略學(xué)生溝通技能和獲取信息能力的培養(yǎng),導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)生普遍感到書本知識與臨床實(shí)踐存在嚴(yán)重的脫節(jié)，學(xué)生只能生搬硬套地去診斷疾病，不會(huì)隨機(jī)應(yīng)變根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展和患者的個(gè)性特點(diǎn)選方用藥，對復(fù)雜的病情往往手足無措。

2 創(chuàng)新教材編寫的指導(dǎo)意義

2.1 醫(yī)案是聯(lián)系理論和實(shí)踐的橋梁

醫(yī)案可真實(shí)、立體、完整地呈現(xiàn)病證演變的連續(xù)過程和治療效果，最直接反映醫(yī)生的臨床思維和診療能力。結(jié)合醫(yī)案，教師引導(dǎo)學(xué)生收集相關(guān)的資料進(jìn)行分析、歸納，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學(xué)的知識，判斷病變的部位、病理性質(zhì)，分析機(jī)體正氣與病邪盛衰的關(guān)系；運(yùn)用中藥學(xué)和方劑學(xué)的知識解析治療方案及藥物，探尋臨床取效機(jī)制。通過鮮活的案例，展現(xiàn)“同病異治”“異病同治”的魅力，展示辨證論治精髓，活化中醫(yī)臨床思維。在提升學(xué)生理論水平的同時(shí)，也加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)。

2.2 名家醫(yī)案是展示臨床思維的典范

正確的臨床思維是醫(yī)生正確診病的必備條件，同時(shí)也為其今后成為以“臨床問題為主導(dǎo)”的應(yīng)用型人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。名醫(yī)是醫(yī)術(shù)精湛的群體，更有高尚的醫(yī)德。名醫(yī)用中藥精當(dāng)而效佳，展現(xiàn)中醫(yī)簡、效、驗(yàn)、廉優(yōu)勢，示人以臨證觸類旁通的分析方法，詮釋中醫(yī)臨床思維。以真實(shí)的名家醫(yī)案為切入點(diǎn)，并配以理法方藥運(yùn)用思路和方法的講解分析，教師引導(dǎo)學(xué)生研習(xí)討論，實(shí)現(xiàn)學(xué)生中醫(yī)臨床思維構(gòu)建和診療能力提升。通過探討同一疾病的不同醫(yī)案，加深學(xué)生對疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認(rèn)識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程。學(xué)生通過醫(yī)案學(xué)習(xí)，傳承名醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，孕育自身的創(chuàng)新潛質(zhì)和活力，更能增強(qiáng)其專業(yè)自信、文化自信，對學(xué)生綜合素質(zhì)的發(fā)展具有積極的推動(dòng)作用。因此，學(xué)習(xí)醫(yī)案是中醫(yī)傳承教育的重要方式，也是中醫(yī)特色優(yōu)勢的體現(xiàn)，促進(jìn)師承教育與學(xué)歷教育深度融合。

2.3 問題引導(dǎo)是提升綜合技能的方法

教材建設(shè)是課程建設(shè)與課堂教學(xué)改革的重要推手，是高等教育教學(xué)手段改革的重要依托[1]。教材編寫要適應(yīng)我國中醫(yī)藥高等教育事業(yè)發(fā)展的需要，適應(yīng)社會(huì)對中醫(yī)藥人才知識和能力結(jié)構(gòu)的要求，推進(jìn)素質(zhì)教育，以學(xué)生為中心，以臨床能力為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)生以中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐體系更深層次地認(rèn)識內(nèi)科常見疾病，提升學(xué)生以中醫(yī)臨床思維方法處理內(nèi)科臨床問題的能力，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)索取知識，為培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床應(yīng)用型人才服務(wù)。針對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，提高學(xué)生在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力尤為關(guān)鍵。如果教師僅僅摘錄醫(yī)案，展現(xiàn)不同的觀點(diǎn)，并不能引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入思考，也達(dá)不到促進(jìn)學(xué)生知識、能力、素質(zhì)綜合發(fā)展的目標(biāo)。只有緊扣醫(yī)案，利用設(shè)問啟發(fā)學(xué)生，引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維，拓展和訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維，這才是培養(yǎng)創(chuàng)新人才的必經(jīng)之路。

3 創(chuàng)新教材編寫遵循的原則

3.1 “三基五性”、規(guī)范體例，但不墨守成規(guī)

教材建設(shè)充分尊重高等教育教學(xué)規(guī)律、中醫(yī)學(xué)本科人才成長規(guī)律和教材編寫規(guī)律，緊扣教育部發(fā)布的《中醫(yī)學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》和國家衛(wèi)健委修訂的《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》，充分體現(xiàn)“五性”(思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性、啟發(fā)性、適用性)。教材編寫定位是為了配合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂理論教學(xué)，為傳統(tǒng)教學(xué)補(bǔ)充案例，為案例教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂提供素材。

在編寫體例上，以疾病為主線，教材中選取疾病的分類及病名參照規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》獨(dú)特的生理系統(tǒng)分章，采用規(guī)范的中醫(yī)名稱，以反映中醫(yī)學(xué)科的特色，包括肺系病證，心(腦)系病證，脾胃病證、肝膽系病證、腎系病證、氣血津液病證、肢體經(jīng)絡(luò)病證。在選擇疾病種類上，新教材旨在突出中醫(yī)內(nèi)科臨床的常見病種及中醫(yī)優(yōu)勢病種，顯示中醫(yī)特色，結(jié)合《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》提出全民需關(guān)注的重點(diǎn)病種，新增癌病一章，共37個(gè)病。在編寫內(nèi)容上，充分體現(xiàn)本二級學(xué)科知識體系的完整性，突出“三基”(基本理論、基本知識、基本方法)。教材“知識要點(diǎn)”簡述疾病的概念、病因病機(jī)要點(diǎn)及示意圖、辨證要點(diǎn)及疾病診斷辨證思路示意圖、治療原則及常見證治簡表，簡述規(guī)劃敎材中相關(guān)內(nèi)容要點(diǎn)，充分展示學(xué)生必須掌握的基本理論和基本知識?！搬t(yī)案分析”和“醫(yī)案討論”重點(diǎn)突出，守正創(chuàng)新，改變傳統(tǒng)教材編寫設(shè)計(jì)，以真實(shí)的名家醫(yī)案為載體，合理安排知識空間，結(jié)合不同的醫(yī)案精心設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)學(xué)生研習(xí)討論，并配以案例理法方藥運(yùn)用思路與方法的講解分析，強(qiáng)調(diào)知識網(wǎng)絡(luò)的緊密聯(lián)系和綜合運(yùn)用。引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用知識、提高解決問題的能力?！芭R床拓展”強(qiáng)化知識點(diǎn)和重點(diǎn)，補(bǔ)充所選醫(yī)案中沒有涉及與該疾病相關(guān)的重要內(nèi)容。這樣，既明確中醫(yī)臨床思維核心素養(yǎng)的知識點(diǎn)，又教會(huì)學(xué)生分析和解決問題的方法，更培養(yǎng)學(xué)生知常達(dá)變的能力，實(shí)現(xiàn)學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科臨床診療能力的綜合提升。

3.2 更新觀念、創(chuàng)新發(fā)展，力倡博古通今

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出要“挖掘和傳承中醫(yī)藥寶庫中的精華精髓”?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》也提出“加強(qiáng)中醫(yī)藥理論方法繼承。實(shí)施中醫(yī)藥傳承工程，全面系統(tǒng)繼承歷代各家學(xué)術(shù)理論、流派及學(xué)說，全面系統(tǒng)繼承當(dāng)代名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗(yàn)?！睂W(xué)習(xí)醫(yī)案是守正創(chuàng)新的渠道，是博古通今、衷中參西、內(nèi)外兼修的必經(jīng)之路。

教材的編寫必須具有時(shí)代特征，必須反映當(dāng)代相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。所以，教材編寫醫(yī)案選擇的原則一是來源可溯。以已出版刊物為主，標(biāo)明出處。二是經(jīng)典實(shí)用。所選近代名醫(yī)、當(dāng)代國醫(yī)大師診治內(nèi)科疾病的醫(yī)案，要反映臨床該疾病的常見證型，反映名老中醫(yī)獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)，對拓展學(xué)生臨床思維要有幫助。三是客觀有效。醫(yī)案以臨床療效佳為首選，選擇結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查指標(biāo)能明確診斷的疾病，有客觀指標(biāo)療效評價(jià)，緊貼現(xiàn)今臨床實(shí)踐，在傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，以利于學(xué)生對中醫(yī)病名及西醫(yī)疾病診斷的把握。此外，醫(yī)案收錄保持原汁原味，既幫助學(xué)生了解中醫(yī)病機(jī)常用術(shù)語、中醫(yī)傳統(tǒng)文化，又幫助了解道地藥材及炮制用法、中藥處方中劑量規(guī)范，醫(yī)案中如有藥物特殊用法用量、古今用藥及藥物劑量不同等，在按語中應(yīng)一一交代。

3.3 傳承名醫(yī)、拓展思維，強(qiáng)調(diào)綜合發(fā)展

中醫(yī)學(xué)因研究者的哲學(xué)觀念、研究的角度方法、所處的地域環(huán)境等不同，學(xué)術(shù)見解各異，各學(xué)派都有自己的風(fēng)格和特長。明代王綸在《明醫(yī)雜著·仲景東垣河間丹溪諸書孰優(yōu)》提出：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”[9]。姜春華在《名老中醫(yī)之路》中說：“我學(xué)習(xí)每家醫(yī)案能收到或多或少的養(yǎng)料，如王孟英的養(yǎng)陰療法，薛立齋的平淡療法，吳鞠通的用藥劇重，在臨床上各有用處。”[10]本教材涉及醫(yī)案220例，涉及醫(yī)家118人，其中當(dāng)代醫(yī)家114人，包括中國科學(xué)院院士、中國工程院院士、國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)、全國師承指導(dǎo)教師及省級名醫(yī)等，旨在拓展學(xué)生知識面。

中醫(yī)學(xué)專業(yè)是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，對臨床技能有較高的要求，其培養(yǎng)目標(biāo)是具有較強(qiáng)臨床分析思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)常見疾病及疑難疾病的中醫(yī)人才。本教材圍繞上述培養(yǎng)目標(biāo)，精心設(shè)計(jì)問題趨向。問題設(shè)計(jì)原則，一是圍繞重點(diǎn)，突出中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臟腑辨證、八綱辨證特色，教會(huì)學(xué)生尋找辨證依據(jù)及分析的方法。二是明確難點(diǎn)，突出中醫(yī)辨證論治、靈活變通優(yōu)勢，點(diǎn)撥用藥特色和用法用量，權(quán)衡守方變方和量效關(guān)系，介紹學(xué)術(shù)思想和創(chuàng)新理論。三是結(jié)合知識點(diǎn)，如病因病機(jī)、治療方劑、獨(dú)特治法和藥物等問題。教材所選病案盡可能涵蓋不同的知識點(diǎn)，問題設(shè)計(jì)盡可能緊扣所選案例，針對本科生能解決的問題，避免重復(fù)。其中，“醫(yī)案分析”提供簡單答題要點(diǎn)，示例解決問題的方法，供學(xué)生學(xué)習(xí)參考?！搬t(yī)案討論”引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、練習(xí)討論，提高分析能力，不提供答案?！巴卣归喿x”推薦學(xué)生課外閱讀與本病相關(guān)的文獻(xiàn)資料，目的是“授人以漁”，有效推動(dòng)教師單向傳授向師生雙向互動(dòng)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變。學(xué)生在教師引導(dǎo)下研討、剖析名家醫(yī)案，重溫基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識，自身的知識結(jié)構(gòu)得以重塑和強(qiáng)化，學(xué)習(xí)診療疾病的基本方法，使中醫(yī)臨床思維得以相應(yīng)構(gòu)建和內(nèi)化，從而實(shí)現(xiàn)臨床診療能力的綜合提升。

總之，教材是知識傳遞的載體，賦有育人的功能。本創(chuàng)新教材理性地突破傳統(tǒng)教材的體例邏輯和內(nèi)容結(jié)構(gòu)，以真實(shí)的名家醫(yī)案為切入點(diǎn)，并配以理法方藥運(yùn)用思路和方法的講解分析，引導(dǎo)學(xué)生研習(xí)討論，著力破解理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)問題，實(shí)現(xiàn)學(xué)生中醫(yī)臨床思維構(gòu)建和診療能力提升。明確的問題導(dǎo)向，為實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式由“以教為中心”向“以學(xué)為中心”轉(zhuǎn)變，學(xué)生學(xué)習(xí)由被動(dòng)接受式向自主探究式轉(zhuǎn)變起到了積極的推動(dòng)作用。