呂國營

2020 年3 月5 日，正值新冠肺炎疫情防控的關(guān)鍵時期，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）正式向社會發(fā)布。《意見》不僅明確地肯定中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“走過”的路和“走”得怎么樣，也清晰地指出中國深化醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的近期和遠(yuǎn)期規(guī)劃。因此，《意見》的發(fā)布是中國醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)進(jìn)程中的重大標(biāo)志性事件，是深化中國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的里程碑。作為里程碑，《意見》一方面構(gòu)筑起中國醫(yī)療保障制度“1+4+2”的總體框架體系，另一方面還深刻地回答了三大戰(zhàn)略性問題。這三大問題可以概括為：一是如何看待中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的過去；二是未來中國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)是什么；三是如何促進(jìn)中國特色的醫(yī)療保障制度更加成熟定型。

一、制度自信不折騰，堅持以基本醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度

制度變遷具有很強(qiáng)的路徑依賴特征。如何評價中國醫(yī)療保障制度走過的路，對中國醫(yī)療保障制度的未來發(fā)展，具有決定性的戰(zhàn)略意義?！兑庖姟烽_篇指出，“醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排”。這一制度定位，事實(shí)上已經(jīng)跳出醫(yī)保制度本身的范疇，把醫(yī)療保障制度納入到中國特色社會主義制度體系的一部分，并充分肯定中國醫(yī)改20 年來尤其是黨的十八大以來取得的巨大成就?！兑庖姟分赋觥包h的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進(jìn)，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展?！雹佟吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/5/art_37_2808.html，2020 年3 月5 日。這一高度評價，不僅表明中國醫(yī)療保障制度過去20 多年走過的路是正確的選擇，也為中國醫(yī)療保障制度的未來發(fā)展指明了方向，即進(jìn)一步堅持和完善，而不是推倒重來。其現(xiàn)實(shí)意義在于，它 終結(jié)了中國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展過程中，長期以來存在的關(guān)于制度模式選擇這一重大爭論，即中國到底應(yīng)該選擇醫(yī)療福利模式，還是應(yīng)該選擇醫(yī)療保險模式?！兑庖姟返某雠_，預(yù)示著這一長期存在的重大爭論可以休矣，再爭論已經(jīng)毫無意義。

《意見》進(jìn)一步指出，“到2025 年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型”“到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！雹凇吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/5/art_37_2808.html，2020 年3 月5 日。這兩個地方的表述，一方面明確了中國醫(yī)療保障制度未來5—10 年的發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略任務(wù)，另一方面也明確地指出，中國特色的醫(yī)療保障制度到底是什么。中國的醫(yī)療保障制度，不是美國的醫(yī)療保障模式，也不是英國的醫(yī)療保障模式，甚至不是德國的醫(yī)療保障模式。美國實(shí)行的是以商業(yè)醫(yī)療保險為核心的醫(yī)療保障制度；英國采用醫(yī)療福利制度模式；德國醫(yī)療保險制度雖然以社會保險為主體，但是相對于中國而言，政府介入醫(yī)療保障制度的程度是非常有限的，如德國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是可以破產(chǎn)的，而中國的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是政府財政撥款的事業(yè)單位。中國醫(yī)療保障制度是以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底以及其他醫(yī)療保障共同發(fā)展、多層次的特色醫(yī)療保障體系。

中國醫(yī)療保障制度的獨(dú)特性，表現(xiàn)在三個方面。首先，覆蓋全民。截止到2019 年底，中國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到13.6 億人，覆蓋率約達(dá)到97%，建立起世界上最大的健康安全網(wǎng)③鄭功成、桂琰：《中國特色醫(yī)療保障制度改革與高質(zhì)量發(fā)展》，《學(xué)術(shù)研究》2020 年第4 期。。其次，政府的深度介入。這也體現(xiàn)在三個方面：一是政府對職工醫(yī)保的參保單位和個人繳費(fèi)實(shí)行稅收優(yōu)惠，參保單位和個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)直接享受稅收減免；二是政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)環(huán)節(jié)提供直接財政補(bǔ)貼，而且財政補(bǔ)貼規(guī)模占居民醫(yī)?；I資總規(guī)模的2/3 左右；三是政府對醫(yī)?；鸬亩档妆Ｕ?。第三，快速走向成熟。中國醫(yī)療保障的主體是基本醫(yī)療保險，而基本醫(yī)療保險從1994 年的“兩江試點(diǎn)”，到建立起基本成熟的制度體系，前后歷時不到30年時間。2016 年國際社會保障協(xié)會把“社會保障杰出成就獎”授予中國政府，以表彰我國近年來在擴(kuò)大社會保障覆蓋面工作中取得的卓越成就，就充分證明了這一點(diǎn)，充分體現(xiàn)了中國“黨的集中領(lǐng)導(dǎo)，集中力量辦大事”的獨(dú)特制度優(yōu)勢。

《意見》對中國醫(yī)療保障發(fā)展成效的高度肯定和對未來10 年發(fā)展目標(biāo)的明確，充分彰顯了中國醫(yī)療保障的制度自信。制度自信的核心，不是強(qiáng)調(diào)一種制度比另一種制度好，而是在承認(rèn)制度多元性和多樣性的前提下，強(qiáng)調(diào)制度的“合腳”性。中國的醫(yī)療保障制度符合中國的國情，是被實(shí)踐證明了的行之有效的中國特色醫(yī)療保障制度。這一制度自信，不是盲目的自信，也不是一時的自信，而是深刻孕育在中國醫(yī)療保障制度獨(dú)特的形成邏輯之中。這表現(xiàn)在兩個方面：一是始終堅持問題導(dǎo)向。從1994 年為解決國有企業(yè)改革帶來的問題而推動建立職工醫(yī)保的“兩江試點(diǎn)”，到2003 年為解決占中國人口絕大多數(shù)的廣大農(nóng)民醫(yī)保制度缺失問題而建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，再到2007 年為解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度公平問題而建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等，中國醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展，始終直面中國的現(xiàn)實(shí)問題。二是獨(dú)特的方法論。中國醫(yī)療保障制度改革和發(fā)展的方法論與中國改革開放的方法論高度一致，即“試點(diǎn)先行，摸著石頭過河”，充分尊重基層的首創(chuàng)精神。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、基金監(jiān)管、藥品采購等多項制度建設(shè)，無不遵循這一方法論。也就是說，中國的醫(yī)療保障制度一直在解決中國現(xiàn)實(shí)問題的同時，穩(wěn)步地沿著正確的方向前行，是有深厚根基的制度自信。

中國醫(yī)療保障的制度自信，還緣于它不是一種“今天否定昨天，明天否定今天”的制度，而是一種始終堅持繼承和發(fā)展、始終保持穩(wěn)定性和連續(xù)性，并不斷走向成熟定型的制度。中國醫(yī)療保險制度經(jīng)過十幾年實(shí)踐探索總結(jié)出的指導(dǎo)方針，充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。2010 年《社會保險法》在總結(jié)中國醫(yī)改十幾年經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了“十二字”指導(dǎo)方針，即“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”。黨的十九大報告提出了“六個要求”，即“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”①呂國營：《論權(quán)責(zé)清晰與醫(yī)保治理體系現(xiàn)代化》，《中國醫(yī)療保險》2019 年第12 期。。不難看出，《社會保險法》中的“十二字”方針與黨的十九大報告的“六個要求”體現(xiàn)了堅持和完善、繼承與發(fā)展的關(guān)系?！傲鶄€要求”中的“覆蓋全民”直接對應(yīng)“十二字”方針中的“廣覆蓋”，“保障適度”對應(yīng)“?；尽保岸鄬哟巍焙汀翱沙掷m(xù)”一直得到堅持。“六個要求”中的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”和“權(quán)責(zé)清晰”，是“十二字”方針的新發(fā)展。而這個新發(fā)展是中國醫(yī)療保障直面中國現(xiàn)實(shí)問題、從注重數(shù)量增長到注重高質(zhì)量發(fā)展的必然要求?！兑庖姟坊驹瓌t中的“五個堅持”，進(jìn)一步體現(xiàn)了對“十二字”方針和“六個要求”的繼承和發(fā)展。這充分表明，中國醫(yī)療保障的制度自信是有充分依據(jù)和十足底氣的制度自信。

二、統(tǒng)一制度補(bǔ)短板，完善多層次的醫(yī)療保障制度

在新的時期，堅持和完善中國特色的醫(yī)療保障制度，必須準(zhǔn)確把握當(dāng)前中國醫(yī)療保障制度發(fā)展面臨的主要矛盾。黨的十九大報告指出“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。”②習(xí)近平：《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告》，中國共產(chǎn)黨新聞網(wǎng)：http：//cpc.people.com.cn/n1/2017/1028/c64094-29613660.html，2017 年10月28 日。具體到醫(yī)療保障事業(yè)方面，中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的主要矛盾，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求和不平衡不充分的醫(yī)療保障發(fā)展之間的矛盾”。因此，著力解決中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的不平衡不充分問題，是未來5—10 年中國醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)，也是《意見》出臺的根本目的與原因?！兑庖姟烽_篇第一段話的最后一句明確指出，“為深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，現(xiàn)就深化醫(yī)療保障制度改革提出如下意見”①《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/5/art_37_2808.html，2020 年3 月5 日。。

中國醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡，集中體現(xiàn)在地區(qū)之間、地區(qū)內(nèi)部和項目之間的顯著差異。這種差異既表現(xiàn)在醫(yī)?；I資方面，也表現(xiàn)在醫(yī)保待遇方面?；I資方面的差異，主要是不同地區(qū)、不同項目之間的籌資標(biāo)準(zhǔn)不同、甚至差異較大。如東莞市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例僅為繳費(fèi)基數(shù)的2%左右，而北京市職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例為12%，后者是前者的6 倍。醫(yī)保待遇方面的差異，主要是不同地區(qū)和不同項目之間的保障范圍、醫(yī)保目錄、報銷比例、起付線和封頂線等存在很大差異。發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保基金較為充裕，醫(yī)保待遇明顯較高，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)?；鹗詹坏种Вt(yī)保待遇明顯偏低。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例，全國平均達(dá)到80%以上，而居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例僅為65%左右。醫(yī)療保障的內(nèi)部差異，主要表現(xiàn)在同一保障項目在同一地區(qū)不同人群之間的差異，如重慶市退休人員的醫(yī)保報銷比例明顯高于在職人群，大學(xué)生、貧困對象的醫(yī)保待遇明顯高于其他人群。

基本醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡是多種因素共同作用的結(jié)果，但是核心因素是地區(qū)攀比和福利剛性形成的水漲船高。地區(qū)攀比既有發(fā)達(dá)地區(qū)之間的攀比，也有欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間的攀比。但是，最為關(guān)鍵的是發(fā)達(dá)地區(qū)之間的攀比。醫(yī)療保障是重大的“民生工程”。在民生建設(shè)時代，醫(yī)療保障待遇高低影響著民心所向，影響著民生政績和官員升遷。發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保基金較為充裕，受基金約束較小，更有可能提高參保人員的醫(yī)療保障待遇。欠發(fā)達(dá)地區(qū)也有動機(jī)提高醫(yī)療保障待遇，但是受到資金約束，提高程度有限。加之在福利剛性下，福利只能增加不能減少。發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療保障待遇提升的速度要比欠發(fā)達(dá)地區(qū)更快，地區(qū)之間的差距越來越大，醫(yī)療保障不平衡發(fā)展越來越突出。這一運(yùn)行機(jī)制發(fā)揮作用的環(huán)境，是中國長期以來實(shí)行的“中央確定原則，地方分散決策”②此為中國醫(yī)療保險研究會會長王東進(jìn)同志對早年中國醫(yī)療保障制度改革實(shí)踐經(jīng)驗的總結(jié)。的制度安排。因此，地方政府的自主決策權(quán)是醫(yī)療保障發(fā)展不平衡的根本原因。要解決醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡，必須約束地方政府的決策權(quán)。

《意見》對如何化解不同地區(qū)相互攀比而導(dǎo)致的醫(yī)?；鸩豢沙掷m(xù)性風(fēng)險，給出了明確的“頂層設(shè)計”思路。首先，統(tǒng)一制度、政策、標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)?！兑庖姟分小敖y(tǒng)一”二字出現(xiàn)了10 次，“標(biāo)準(zhǔn)”二字出現(xiàn)了12 次，其中，有兩處是關(guān)于醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)化”發(fā)展的問題。其次，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一決策部署和標(biāo)準(zhǔn)。如《意見》指出，“嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，健全工作機(jī)制，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施。”又如“嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題?！痹俅?，增加規(guī)定動作，減少自選動作，嚴(yán)格禁止地方隨意調(diào)整醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付范圍。《意見》指出“合理劃分中央與地方目錄調(diào)整職責(zé)和權(quán)限，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍”，實(shí)行“醫(yī)療保障待遇清單制度”，“各地區(qū)要確保政令暢通，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策?！雹佟吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/5/art_37_2808.html，2020 年3 月5 日。因此，《意見》既是指導(dǎo)中國醫(yī)療保障改革與發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，還是具體指導(dǎo)中國醫(yī)療保障制度如何實(shí)現(xiàn)未來發(fā)展目標(biāo)的“頂層設(shè)計”方案。

中國醫(yī)療保障發(fā)展的不充分，集中體現(xiàn)在對富裕群體保障的不充分和對貧困群體保障的不充分。站在多層次保障體系的視角看，對富裕群體保障的不充分主要體現(xiàn)在中國商業(yè)健康保險發(fā)展的嚴(yán)重滯后。從《意見》中可以看出，中國特色的多層次醫(yī)療保障體系，是一個由“四個層次”和“十一個制度”構(gòu)成（長期護(hù)理保險制度未包含在內(nèi)）的有主有次、層次清晰的制度體系。但是，從目前來看，多層次“有名無實(shí)”，第一層次“一層獨(dú)大”的局面長期未能打破。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項制度“覆蓋了13.45 億人，占中國14 億人口的96%”；商業(yè)健康保險發(fā)展嚴(yán)重滯后，2012—2018 年我國商業(yè)健康保險保費(fèi)收入復(fù)合增長率雖然超過了36%，但是到2018年全國健康保險原保費(fèi)收入也只有5448 億元；稅優(yōu)健康保險雖然2016 年開始試點(diǎn)，但是到2018年稅優(yōu)健康保險的保費(fèi)收入連普通健康保險的零頭都不到②鄭秉文：《“多層次”醫(yī)療保障體系 三大亮點(diǎn)與三大挑戰(zhàn)——抗擊疫情中學(xué)習(xí)解讀〈中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉》，《中國醫(yī)療保險》2020 年第4 期。。商業(yè)健康保險發(fā)展的不充分，嚴(yán)重削弱了富裕群體對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求。

對貧困群體保障的不充分，體現(xiàn)在兩個方面：一是中國醫(yī)療衛(wèi)生總支出中，個人衛(wèi)生支出占比仍然較高。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018 年，中國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比率為28.3%，社會衛(wèi)生支出占43%，個人衛(wèi)生支出占28.7%③《2018 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)：http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201905/9b8d52727cf346049de8acce25ffcbd0.shtml，2019 年5 月22 日。。但是，如果按照歐盟國家的統(tǒng)計口徑，中國衛(wèi)生總費(fèi)用中個人衛(wèi)生支出占40%左右，是歐盟國家個人衛(wèi)生支出占比的2 倍左右，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。二是醫(yī)療救助制度發(fā)展不充分。中國的醫(yī)療救助制度，每年的籌資額僅為300多億元，不到基本醫(yī)療保險籌資總額的2%，缺乏承擔(dān)兜底線保障功能的財力基礎(chǔ)。同時，醫(yī)療救助將大量資金用于資助參保環(huán)節(jié)，而且主要覆蓋收入型貧困群體，并采取撒胡椒面的方式進(jìn)行救助，救助內(nèi)容也主要限于醫(yī)療保險三個目錄內(nèi)醫(yī)藥服務(wù)，救助力度有限。對貧困群體保障的不充分，不僅加劇了貧困群體以及貧困邊緣群體“因病致貧，因病返貧”的風(fēng)險，也使得醫(yī)?；鹨蜻^多承擔(dān)了本該由醫(yī)療救助制度承擔(dān)的責(zé)任而面臨不可持續(xù)性風(fēng)險，影響全面建成小康社會的實(shí)現(xiàn)和“健康中國”戰(zhàn)略的順利實(shí)施。

《意見》就如何解決中國醫(yī)療保障發(fā)展的不充分問題，給出了明確的思路。對于商業(yè)健康保險的發(fā)展，《意見》要求：一是基本醫(yī)保堅持“應(yīng)保盡保，保障基本”“量力而行，盡力而為，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)” ，為商業(yè)健康保險發(fā)展留出足夠的空間；二是大力發(fā)展商業(yè)保險“補(bǔ)短板”?！兑庖姟分赋?，要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險產(chǎn)品范圍。”積極引入商業(yè)保險公司等社會力量，推進(jìn)醫(yī)保治理體制和機(jī)制創(chuàng)新?！兑庖姟犯又匾暟l(fā)展多層次保障體系中的醫(yī)療救助短板。“救助”一詞在《意見》全文中竟然出現(xiàn)了16 次，成為最為突出的“高頻”詞匯。在“完善公平適度的待遇保障機(jī)制”這一部分，《意見》明確指出，要“健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度”①《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)：http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/5/art_37_2808.html，2020 年3 月5 日。，從救助對象、救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)和救助機(jī)制等多個方面，規(guī)范醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的責(zé)任邊界，建立起“基本醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”相互銜接、協(xié)同發(fā)展的兜底保障機(jī)制。

解決中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的不平衡，重點(diǎn)在于規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險制度?！兑庖姟分械?0 個“統(tǒng)一”、12 個“標(biāo)準(zhǔn)”以及要求地方嚴(yán)格執(zhí)行中央決策統(tǒng)一部署和嚴(yán)格禁止地方隨意調(diào)整醫(yī)保目錄和用藥范圍的行為，均體現(xiàn)了力圖通過基本醫(yī)療保險制度的“統(tǒng)一性”來解決中國醫(yī)療保障發(fā)展的不平衡問題。解決中國醫(yī)療保障發(fā)展的不充分問題，《意見》中的基本藥方是依靠發(fā)展商業(yè)保險、醫(yī)療救助以及醫(yī)療互助和慈善捐贈等其他醫(yī)療保障形式，這體現(xiàn)了中國醫(yī)療保障發(fā)展的“差異性”。這樣，“統(tǒng)一性”和“差異性”共存于中國多層次的醫(yī)療保障體系。

三、共建共治共享，促進(jìn)中國醫(yī)療保障制度更加成熟定型

多層次就意味著更多的參與主體。如果說發(fā)展基本醫(yī)療保險需要“三醫(yī)聯(lián)動”，那么，建立以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，則需要超越“三醫(yī)聯(lián)動”，舉全社會之力共建共治共享。

多層次醫(yī)療保障制度體系下，共建共治共享首先要求權(quán)責(zé)清晰。權(quán)責(zé)清晰也是《意見》最鮮明的亮點(diǎn)。權(quán)責(zé)不清一直是制約我國多層次醫(yī)療保障制度體系高質(zhì)量發(fā)展的頑疾。為此，一方面，要厘清多層次醫(yī)療保障制度體系各個層次之間的邊界。由于基本醫(yī)保與其他制度的邊界模糊，基本醫(yī)保單打獨(dú)斗、疊床架屋，擠占了其他層次醫(yī)療保障發(fā)展的空間。權(quán)責(zé)清晰的關(guān)鍵在于基本醫(yī)保要守好邊界，守土有責(zé)，做好自己該做的事，不缺位，不越位。另一方面，多主體之間權(quán)責(zé)清晰。中央與地方政府之間、地方政府之間、政府各個部門之間、政府與市場以及政府與社會各方的權(quán)責(zé)要清晰。沒有權(quán)責(zé)清晰，就談不上多層次，更談不上共建共治共享。

首先是共建。共建內(nèi)容包括籌資渠道、信息系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和治理平臺等。我國多層次醫(yī)療保障制度的籌資主要源于基本醫(yī)療保險，其余籌資渠道份額較低。在多層次醫(yī)療保障體系下，商業(yè)健康保險應(yīng)發(fā)揮更大的作用，慈善救助和互助醫(yī)療也應(yīng)具有更大的空間。在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，過去醫(yī)療保障領(lǐng)域存在多龍治水，信息孤島現(xiàn)象普遍，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)與其他領(lǐng)域信息系統(tǒng)兼容性不夠，難以實(shí)現(xiàn)信息共享。要解決這些問題，《意見》指出，一是要加強(qiáng)頂層設(shè)計，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。二是要引入多部門合作，共同建設(shè)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，增強(qiáng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的兼容性。醫(yī)療保障共建還要求建立一個多元利益主體協(xié)商談判的平臺。多層次醫(yī)療保障制度體系涉及的利益主體眾多，需要一個共同協(xié)商平臺。目前，基本醫(yī)療保險與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)建立了協(xié)商談判機(jī)制。但是，這僅僅涉及醫(yī)療保障基金支出環(huán)節(jié)。多元主體協(xié)商平臺應(yīng)該實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障閉環(huán)運(yùn)行，涵蓋籌資、管理和待遇三大環(huán)節(jié)。

其次是共治。共治集中體現(xiàn)在醫(yī)療保障監(jiān)管，其中包括醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管、部門協(xié)同監(jiān)管、第三方力量監(jiān)管和社會監(jiān)督等多個方面。除了醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管外，還需要各個政府部門協(xié)同監(jiān)管。醫(yī)療保障監(jiān)管涉及醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生部門、財政部門、人社部門、公安部門、民政部門等多個部門，需要建立跨部門監(jiān)管機(jī)制。除了同級政府內(nèi)各個政府部門的協(xié)同監(jiān)管外，醫(yī)療保障還往往涉及跨行政區(qū)域，比如醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地參保、異地就醫(yī)等，需要跨區(qū)域的醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制。針對跨部門監(jiān)管，《意見》要求“實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會監(jiān)督……加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段”。針對跨行政區(qū)域監(jiān)管，《意見》要求“探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)……探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制”。審計事務(wù)所、會計事務(wù)所等市場主體也應(yīng)該發(fā)揮更多的作用。還需要強(qiáng)化信用體系建設(shè)和聯(lián)合懲戒機(jī)制，建立醫(yī)療保障失信黑名單，有效約束失信行為。

社會力量也是醫(yī)療保障共治的重要力量。多層次醫(yī)療保障制度體系下，雇主、雇員和普通民眾代表、慈善機(jī)構(gòu)、醫(yī)療互助機(jī)構(gòu)、社會組織以及高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)等社會力量是重要的參與主體，需要充分發(fā)揮其參與治理的作用。應(yīng)發(fā)揮慈善機(jī)構(gòu)在診斷識別、藥品研發(fā)、患者資助、推動政策制定等方面的作用，鼓勵社會輿論和新聞媒體監(jiān)督。

最后是共享。一方面，共建、共治是手段，共享是目標(biāo)。共建、共治歸根結(jié)底是為了共享，共享是檢驗共建、共治效果的最終標(biāo)準(zhǔn)。通過共建、共治把多層次醫(yī)療保障體系的制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)換為醫(yī)保治理效能，進(jìn)而為人民群眾所共享，提高人民群眾的獲得感。另一方面，共享是共建、共治的動力源泉。每個主體參與共建、共治，都是需要付出成本的。如果不能取得相應(yīng)的收益，其參與的積極性就會下降。為了激勵各方主體積極參與共建、共治，必須建立合理的共享機(jī)制。

合理的共享機(jī)制應(yīng)該具有克服搭便車的功能和克服公地悲劇的功能。這里的搭便車是指，每個主體都希望其他主體積極參與共建、共治，自己則坐享其成。如果搭便車現(xiàn)象很嚴(yán)重，共建、共治將成為一句空話。另一個必須解決的問題是公地悲劇。各方主體對醫(yī)保資源的過度利用可能導(dǎo)致公地悲劇，進(jìn)而影響醫(yī)保制度的可持續(xù)性。

《意見》指導(dǎo)思想中的“權(quán)責(zé)清晰”，是建立合理共享機(jī)制的基礎(chǔ)，是克服搭便車和公地悲劇問題的基礎(chǔ)。值得強(qiáng)調(diào)的是，共享絕不是平均主義、吃大鍋飯。權(quán)責(zé)清晰不僅要求權(quán)利邊界和責(zé)任邊界清晰，而且要求權(quán)利與責(zé)任相對應(yīng)。例如，《意見》關(guān)于“完善基本醫(yī)療保險制度”部分，明確要求“待遇與繳費(fèi)掛鉤”。

共建共治共享的醫(yī)保治理格局將最終體現(xiàn)于醫(yī)療保障法治化。一是要構(gòu)建醫(yī)保法律體系。目前基本醫(yī)療保險相關(guān)法律散見于《社會保險法》和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等。商業(yè)健康保險和互助保險相關(guān)法律散見于《保險法》，慈善救助可見于《慈善法》?！渡鐣ｋU法》中涉及醫(yī)療保險的內(nèi)容只有10 條，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》涉及資金保障的內(nèi)容只有6條，《保險法》更是涵蓋了保險行業(yè)的方方面面，直接提到健康保險的只有2 處。這些法律只是原則性的規(guī)定，自由裁量空間很大。二是要堅持依法辦事。要用法律捆住地方政府的手，防止地方政府隨意調(diào)整醫(yī)療保障籌資和待遇政策。

總之，新時代中國醫(yī)療保障制度將定型于：以基本醫(yī)療保險為主體，多層次共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度。多層次之間邊界清晰、權(quán)責(zé)明晰、守土有責(zé)、協(xié)同發(fā)力，超越“三醫(yī)聯(lián)動”，實(shí)現(xiàn)全社會“共建共治共享”。