張燕容，蔡興東，張澤秋，江澤偉，陳盛亭

暨南大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院血液科1、呼吸科2、輸血科3，廣東 廣州 510632

肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALTL)是一種罕見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變無(wú)特異性。主要癥狀為低熱、咳嗽、咳痰等，部分無(wú)任何癥狀。影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶冇?，?shí)變中常有空氣支氣管征。病理活檢是確診的主要手段。治療以手術(shù)為主，放化療為輔。本文報(bào)道一例中老年男性MALT，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療進(jìn)行分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，53歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位2個(gè)月余”于2015年1月12日入院?；颊?個(gè)月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢胸透發(fā)現(xiàn)右下肺可疑淡片影，近1個(gè)月偶有咳嗽，為干咳，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心悸氣促等不適。查體：右肺下葉觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診清音，無(wú)呼吸音增強(qiáng)或減弱?；颊呒韧鶡o(wú)吸煙、吸入粉塵史。痰涂片未找到抗酸桿菌，血結(jié)核桿菌抗體陰性，結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陰性。血尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，紅細(xì)胞沉降率：44 mm/h。風(fēng)濕十二項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎二項(xiàng)及腫瘤四項(xiàng)未見(jiàn)異常。胸部CT示右肺下葉前段呈炎性改變，無(wú)多形態(tài)、多部位病灶，無(wú)實(shí)性占位病灶，增強(qiáng)片可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，考慮炎癥可能性大(圖1A)；纖支鏡檢查提示(支氣管黏膜炎癥改變，刷片涂片后未找到抗酸桿菌)。根據(jù)以上證據(jù)綜合考慮細(xì)菌性肺炎可能性大，因其遷延時(shí)間較長(zhǎng)，不能排除合并有真菌，特別是隱球菌感染，此外，肺結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病(肉芽腫、血管炎)無(wú)明顯證據(jù)支持但仍不能完全排除，建議按細(xì)菌性肺炎治療，應(yīng)用先鋒美他醇+克拉仙方案，并加用伊曲康唑覆蓋真菌感染，治療兩周后復(fù)查胸部CT示病灶未見(jiàn)明顯吸收。建議患者出院后至廣州市胸科醫(yī)院就診，進(jìn)一步明確右肺滲出性病變性質(zhì)。

圖1 常規(guī)抗感染并隨訪前胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)

2015年4月21日患者至呼吸內(nèi)科門(mén)診復(fù)診，查胸部CT提示：右肺下葉前外基底段病灶，首先考慮炎癥，建議治療后復(fù)查(圖2)；考慮患者肺部陰影較之前稍增大且更致密，排除手術(shù)禁忌后，在雙腔氣管插管全麻下行胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理為淋巴瘤。術(shù)后病理為：低度惡性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤(圖3)。術(shù)后患者出現(xiàn)右側(cè)液氣胸，經(jīng)穿刺引流后肺復(fù)張出院?；颊哂鑂-CHOP化療兩次，第三次因肺部真菌感染未予執(zhí)行，隨后予以觀察和支持治療。2019年3月因“皮膚黏膜黃染7 d”在我院消化科住院，后患者轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高，出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎，并且尿量逐漸減少，病程進(jìn)展迅速，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭，給予內(nèi)科藥物及人工肝積極搶救無(wú)效后宣布臨床死亡。

圖2 常規(guī)抗感染并隨訪后胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 低度惡性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤(MALTL淋巴瘤)(×200)

2 討論

MALTL是指原發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤，絕大多數(shù)來(lái)源于支氣管黏膜相關(guān)的淋巴結(jié)組織，是一種罕見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，與繼發(fā)性肺部淋巴瘤的發(fā)病率完全不同。肺黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤為原發(fā)性肺部淋巴瘤最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，占70%～90%[1]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、低熱、胸痛、胸腔積液、疲勞、體重減輕、反復(fù)感染等，而少部分患者通過(guò)影像學(xué)檢查偶爾發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影，很容易與其他呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺淋巴瘤，無(wú)顯著性別或種族差異[2]。BORIE等[3]分析顯示36%的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀，且多為低度惡性的MALTL，而CADRANEL等[4]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)有超過(guò)一半的患者診斷時(shí)無(wú)臨床癥狀。本例患者發(fā)病無(wú)任何臨床癥狀，在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)右下肺可疑片狀滲出陰影。

MALTL的影像學(xué)表現(xiàn)同樣缺乏特異性，可以表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺內(nèi)、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶冇啊Ｆ湎鄬?duì)較具特征性影像學(xué)表現(xiàn)為空氣支氣管征的形成(淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)使之增厚壓迫鄰近肺泡所致)；病灶內(nèi)呈現(xiàn)為空洞或支擴(kuò)表現(xiàn)、少見(jiàn)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大[5]。由于本病影像學(xué)表現(xiàn)的多重性及非特異性加大了對(duì)本病的診斷難度，臨床上常被誤為肺炎、肺癌、炎性假瘤及閉塞性細(xì)支氣管炎等，但若肺部腫塊或?qū)嵶冇爸谐霈F(xiàn)空氣支氣管征及周?chē)g質(zhì)浸潤(rùn)征象、沒(méi)有肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，應(yīng)考慮到本病的可能。

組織學(xué)上，MALTL目前尚無(wú)特異性免疫組化模式[6]。但原發(fā)性肺MALTL的腫瘤細(xì)胞多數(shù)由淋巴樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、質(zhì)心細(xì)胞和單核B細(xì)胞組成。細(xì)胞的比例不同。腫瘤細(xì)胞小，細(xì)胞核稍不規(guī)則，胞質(zhì)少。小淋巴細(xì)胞廣泛分布在支氣管黏膜和淋巴上皮病變中[7]。B細(xì)胞抗原包括CD20、CD79a和Bcl-2被表達(dá)[8]，而CD5、CD10和Cyclin D1(T細(xì)胞標(biāo)記)則不表達(dá)[9]。Ki-67含量通常非常低，因?yàn)镵i-67是衡量腫瘤增殖的重要指標(biāo)，因此能否將其用于標(biāo)準(zhǔn)治療尚存疑問(wèn)[7]。從發(fā)病機(jī)制上看，大多數(shù)MALT淋巴瘤被認(rèn)為與自身抗原和微生物病原體有關(guān)[10]。許多慢性感染似乎與MALT淋巴瘤有關(guān)，例如幽門(mén)螺桿菌胃感染和EB病毒感染。但是，沒(méi)有證據(jù)表明MALTL與自身抗原和微生物病原體有關(guān)[11]。從生物學(xué)行為上來(lái)說(shuō)，MALTL常局限于起源器官，進(jìn)展時(shí)亦可侵犯肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)，擴(kuò)散時(shí)可侵犯其他MALTL器官，MALTL遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與結(jié)內(nèi)淋巴瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)所產(chǎn)生的生物學(xué)行為很難區(qū)分開(kāi)來(lái)。

MALTL的治療方案尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前以手術(shù)為主，化療為輔。其大部分屬于低度惡性，臨床表現(xiàn)為惰性發(fā)展的趨勢(shì)，早期無(wú)遠(yuǎn)處浸潤(rùn)，手術(shù)切除較為徹底，術(shù)后輔以化療效果好，但仍有發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性，需定期隨訪。原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤(NHL)中，不同病理類(lèi)型的治療方法有所不同，常用的化療方案有：CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)、CVP(環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)，亦有學(xué)者主張MALTL患者在手術(shù)切除局部病灶后，早期可密切隨訪，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可口服苯丁酸氮芥治療。其中CHOP方案具有良好的耐受性[12]。利妥昔單抗用于原發(fā)性MALTL可以延長(zhǎng)生存期，減輕CD20陽(yáng)性患者的癥狀[13]。

總體來(lái)說(shuō)，MALTL預(yù)后與病理組織學(xué)類(lèi)型、臨床分期、治療時(shí)間及治療方案有關(guān)，部分學(xué)者認(rèn)為該疾病是隱性的，發(fā)展緩慢，惡性潛能低，并且傾向于是惰性的和自發(fā)的[14]。無(wú)癥狀患者可能不需要治療，因?yàn)楫?dāng)免疫功能增強(qiáng)時(shí)，它們傾向于自行修復(fù)[15]。故大多數(shù)預(yù)后較好。中位生存時(shí)間為10年以上[16]。其中1年、5年和10年存活率分別為91%～95%、68%～81%、53%～75%[17]。