鄧成念，劉模榮

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000

克羅恩病(Crohn's disease CD)是胃腸道的一種免疫介導(dǎo)的慢性疾病，其特征是具有壁間肉芽腫性炎癥和/或瘺管的不連續(xù)感染區(qū)域。CD可影響從口腔到肛門的消化道的任何區(qū)域，但更可能累及小腸和大腸尤其是回盲腸和肛周區(qū)域。對(duì)這種疾病的病理生理學(xué)了解是有限的，迄今為止尚無根治方法。其中炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致諸如狹窄和腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。小腸是CD的好發(fā)部位，但由于小腸解剖特點(diǎn)及傳統(tǒng)檢查手段的局限,小腸克羅恩病(small bowel Crohn's disease，SBCD)的病變發(fā)現(xiàn)與診斷更為困難。近年來，隨著膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)和雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy，DBE)的逐漸普及,SBCD的檢出率不斷提高[1]，但往往因其缺乏特異診斷標(biāo)準(zhǔn),容易造成誤診與漏診?，F(xiàn)將我院收治小腸克羅恩病伴小腸狹窄一列報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，29歲，因“反復(fù)頭暈、乏力6+年，感臍周隱痛3+個(gè)月”于2019年5月23日就診我院。6+年前因消化道出血后感頭暈、乏力就診于外院，完善相關(guān)檢查提示“缺鐵性貧血、胃潰瘍”，予補(bǔ)鐵、制酸治療后癥狀緩解。6年來上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，多次復(fù)查胃鏡提示“慢性胃炎”，復(fù)查骨髓穿刺術(shù)提示“缺鐵性貧血”。3+個(gè)月前無明顯誘因感臍周隱痛，伴便秘，間斷解黑便，感反酸、呃逆不適。生病以來體質(zhì)量下降約2.5 kg，現(xiàn)為進(jìn)一步治療入院。查體：體溫(T)36.7℃，脈搏(P)106次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)107/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。消瘦體型，慢性病容，貧血貌，眼瞼及口唇、甲床稍蒼白。心臟及肺部查體未見明顯異常。腹軟，臍周壓痛，無反跳痛、肌緊張。移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4次/min，肝脾未觸及，四肢無水腫、畸形。輔助檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)(WBC)5.09×109/L，紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)3.65×1012/L，血紅蛋白(HGB)59.0 g/L，血小板(PLT)175×109/L，余檢驗(yàn)無特殊。腹部CT：腹腔多發(fā)腸管積氣、積液并輕度擴(kuò)張，空腸、回腸末端、直腸上段管壁增厚。小腸鏡：小腸克羅恩病伴小腸狹窄；病理診斷：(1)(回腸)黏膜慢性炎，另見潰瘍表層結(jié)構(gòu)；(2)(空腸)黏膜組織呈急、慢性炎癥改變(圖1、圖2)。根據(jù)患者病史及輔助檢查考慮小腸克羅恩病伴小腸狹窄，予以規(guī)律服用美沙拉嗪、潑尼松片、巰嘌呤片調(diào)節(jié)免疫治療，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群、乳果糖潤(rùn)腸通便等對(duì)癥治療。輸注2個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞糾正貧血后，并擇期于不插管全身麻醉下行腹腔鏡探查+腹腔鏡輔助小腸部分切除吻合術(shù)治療。術(shù)后病理結(jié)果回示：符合(回腸)克羅恩??；另見淋巴結(jié)一枚呈反應(yīng)性增生(圖3)。術(shù)后予抗感染、制酸補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，7 d后病愈出院。術(shù)后隨訪4個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

圖1 見腸腔狹窄環(huán)，表面潰瘍形成

圖2 病理：(回腸)黏膜慢性炎，另見潰瘍表層結(jié)構(gòu)；(空腸)黏膜組織呈急、慢性炎癥改變(×10)

圖3 符合(回腸)克羅恩病；另見淋巴結(jié)一枚呈反應(yīng)性增生(×10)

2 討論

CD近年來在我國(guó)的發(fā)病率明顯增高，其中70%～80%存在小腸病變[2]。其病因尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為其是由T細(xì)胞介導(dǎo)的組織破壞，與升高的促炎細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子(TNF或TNF-α)以及干擾素γ和白介素12相關(guān)聯(lián)[3]。也有人認(rèn)為是遺傳易感性和多種環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，腸道微生物組可能與發(fā)病機(jī)理有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重下降，并有患瘺管、營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松和結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于其臨床表現(xiàn)多樣，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，特別是小腸克羅恩病伴小腸狹窄時(shí)，難以與隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎(CMUSE)鑒別，容易導(dǎo)致病情延誤。故討論小腸克羅恩病的臨床特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

DBE的問世對(duì)SBCD特征性的跳躍式分布的縱形裂隙狀潰瘍可以清楚地觀察，還可取組織活檢，是臨床診斷確立的重要依據(jù)。DBE對(duì)于克羅恩病的診斷率與準(zhǔn)確率較膠囊內(nèi)鏡與小腸鋇灌都要高,而且不良反應(yīng)也較少[5]。但RAHMAN等[6]、PENNAZIO等[7]研究表明，DBE對(duì)CE檢查中發(fā)現(xiàn)的病灶約有17%的漏診率。CE對(duì)SBCD則具有96%～100%的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但不能用于合并腸狹窄的患者以及不能獲得病理組織標(biāo)本，且有滯留的風(fēng)險(xiǎn)。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和CT小腸造影(CT enterography，CTE)技術(shù)對(duì)于CD的診斷具有舉足輕重的作用，可以評(píng)估SBCD的發(fā)病范圍、嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥等[8]。SBCD的診斷無特異性，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)疑診，進(jìn)一步結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)等綜合診斷及評(píng)估嚴(yán)重程度。SBCD目前尚不能根治，治療的目標(biāo)是達(dá)到臨床和內(nèi)鏡下緩解，避免疾病進(jìn)展并盡量減少手術(shù)切除。隨著研究的不斷發(fā)展，在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，個(gè)體化的療法及腸道微生物療法成為研究新方向。本病例中患者首發(fā)癥狀為貧血、頭暈、乏力，且胃鏡提示“慢性胃炎、胃潰瘍”，故導(dǎo)致延誤診斷，即因未進(jìn)一步完善小腸鏡檢查。此外，本病例中患者小腸鏡結(jié)果提示SBCD伴小腸狹窄，需與CMUSE鑒別。DEBRAY等[9]1964年報(bào)道了第一例CMUSE病例，其特征是多發(fā)性和復(fù)發(fā)性小腸潰瘍及不明原因狹窄，最常見的癥狀包括腹痛、貧血和胃腸道出血。CMUSE近年來被證實(shí)是由SLCO2A1基因(CEAS)缺失突變所致的慢性腸病，常涉及的胃腸道部位為回腸(98%)，但均未累計(jì)回腸末端，其炎癥標(biāo)志物如ESR和CRP均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)本病例患者的病變部位及病理結(jié)果，均不符合該診斷。

綜上所述，SBCD早期癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣，易漏診誤診，故應(yīng)對(duì)伴有胃腸道癥狀患者一旦發(fā)現(xiàn)胃腸道出血或貧血，若胃腸鏡無病灶發(fā)現(xiàn)或病灶與貧血癥狀不符時(shí)，將根據(jù)指南進(jìn)行進(jìn)一步檢查，早期使用DBE、CE等檢查明確診斷，早期治療。此外，當(dāng)SBCD伴小腸狹窄時(shí)，需要臨床醫(yī)師對(duì)該疾病有充分的認(rèn)識(shí)，才可以與CMUSE等疾病進(jìn)行鑒別。