馮孝清，田自菊，黃巧莉

巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、創(chuàng)建辦2，重慶 404700

帕金森病是臨床上較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者以慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙為主要特點(diǎn)，在中老年人群中較為多發(fā)，有數(shù)據(jù)顯示，有40%左右的患者在疾病早期便可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損傷，不僅進(jìn)一步影響運(yùn)動(dòng)功能，還降低了患者的生活質(zhì)量，增加患者及其家庭的負(fù)擔(dān)[1-2]。藥物治療在緩解病情中可取得一定效果，但單獨(dú)的藥物治療療效并不顯著，配合積極的康復(fù)訓(xùn)練在提高預(yù)后中也十分重要。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理主要是以循序漸進(jìn)為原則，對(duì)不同患者制定科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，近年來在骨折、乳腺癌等疾病中已取得滿意成效[3-4]。因此，本研究將漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理用于帕金森病患者中，旨在分析該方式對(duì)患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年7月巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的100例帕金森病患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[6]＜26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過MRI檢查，排除由于腦腫瘤、腦梗死、腦炎、腦積水等誘發(fā)的腦部認(rèn)知功能障礙；②近3個(gè)月內(nèi)接受過相關(guān)康復(fù)治療或服用過膽堿酯酶抑制劑等藥物；③既往出現(xiàn)過精神疾病、認(rèn)知功能障礙；④合并肌肉萎縮、椎體系統(tǒng)損傷、眼外肌麻痹、小腦功能障礙等；⑤無法配合康復(fù)護(hù)理。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者家屬均簽署本知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，根據(jù)病情給予鹽酸多奈哌齊、美多巴等藥物口服，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，包括步行、平衡、姿勢(shì)等動(dòng)作的訓(xùn)練，所有內(nèi)容均以患者自愿原則，不要求訓(xùn)練時(shí)間及頻率。觀察組在上述基礎(chǔ)上，聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，主要步驟如下：(1)綜合評(píng)估病情，了解各個(gè)患者的不同認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能障礙程度，設(shè)計(jì)個(gè)體化的由簡(jiǎn)單至復(fù)雜的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，在康復(fù)護(hù)理過程中，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練方案；(2)記憶力訓(xùn)練，在日常治療空閑時(shí)間鼓勵(lì)患者多讀書讀報(bào)，閱讀完畢后指導(dǎo)患者復(fù)述內(nèi)容，或利用數(shù)字卡片讓患者進(jìn)行奇數(shù)、偶數(shù)排序，或由護(hù)理人員念一串?dāng)?shù)，讓患者復(fù)述或進(jìn)行倒背，難度水平可逐漸增加，醫(yī)護(hù)人員及家屬多和患者進(jìn)行溝通交流，幫助患者回憶往事并向他人復(fù)述，回憶內(nèi)容由近期至遠(yuǎn)期；(3)定向力訓(xùn)練，內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)，在室內(nèi)設(shè)置醒目的標(biāo)志物，讓患者根據(jù)標(biāo)志物確定自己所要去的地方及需要的物品，為降低患者辨認(rèn)環(huán)境的難度，室內(nèi)物品的擺設(shè)盡量不移動(dòng)位置，室內(nèi)放置日歷，提醒患者日期，幫助患者逐漸樹立正確的時(shí)間、空間概念；(4)計(jì)算能力訓(xùn)練，通過游戲、模擬購(gòu)物等方式，先進(jìn)行簡(jiǎn)單的加減運(yùn)算，之后根據(jù)患者執(zhí)行情況可提升至乘除法計(jì)算；(5)肢體功能訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，首先從被動(dòng)訓(xùn)練開始，包括四肢關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，初始訓(xùn)練時(shí)間每天30 min左右，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咧鲃?dòng)訓(xùn)練，并提高訓(xùn)練難度，適當(dāng)進(jìn)行慢跑、打乒乓等運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)至每天1 h左右。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 于護(hù)理前、護(hù)理12周后記錄以下指標(biāo)的變化：(1)帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS)[7]，包括3個(gè)部分，分別為精神、行為和情緒(4個(gè)項(xiàng)目)、日?；顒?dòng)(13個(gè)項(xiàng)目)及運(yùn)動(dòng)功能(14個(gè)項(xiàng)目)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～4分，分值越高則表示各項(xiàng)目情況越差；(2)MoCA評(píng)分：總分30分，≥26分表示認(rèn)知功能正常，分?jǐn)?shù)越低則表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重；(3)帕金森患者生活質(zhì)量問卷(PDQ-39)[8]，該問卷的組成包括8個(gè)維度(39個(gè)問題)，主要包括身體活動(dòng)、日常生活行為、精神健康、屈辱感、社會(huì)支持、交流、身體不適，每個(gè)問題分值0～4分，分值越高則表示各項(xiàng)目情況越差；(4)神經(jīng)遞質(zhì)：采集5 mL空腹靜脈血，以3 500 r/min的速度離心10 min后提取上層血清液，儲(chǔ)存于零下80℃的冷凍箱中待檢，使用武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測(cè)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)的表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后的UPDRS評(píng)分比較 兩組護(hù)理前UPDRS評(píng)分各項(xiàng)目及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后，兩組UPDRS評(píng)分各項(xiàng)目及總分均低于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組UPDRS評(píng)分中精神、行為和情緒，日常活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)功能及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者護(hù)理前后的MoCA評(píng)分、PDQ-39評(píng)分比較 兩組護(hù)理前MoCA評(píng)分、PDQ-39評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后，兩組MoCA評(píng)分高于護(hù)理前，PDQ-39評(píng)分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者護(hù)理前后的UPDRS評(píng)分比較s，分)

表2 兩組患者護(hù)理前后的UPDRS評(píng)分比較s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P＜0.05。

images/BZ_139_206_312_2273_429.png60.98±5.60a 71.09±6.12a 8.618＜0.05觀察組對(duì)照組t值P值50 50 9.74±1.88 9.50±1.97 0.623 0.535 6.23±1.27a 7.41±1.50a 4.245＜0.05 35.63±4.80 35.91±4.42 0.303 0.762 26.06±2.77a 30.27±3.51a 6.658＜0.05 40.81±5.50 41.06±5.14 0.235 0.815 28.69±3.20a 33.41±4.11a 6.407＜0.05 86.18±6.91 86.47±6.44 0.217 0.829

表3 兩組患者護(hù)理前后的MoCA評(píng)分比較(s，分)

表3 兩組患者護(hù)理前后的MoCA評(píng)分比較(s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P＜0.05。

images/BZ_139_206_775_1210_883.png觀察組對(duì)照組t值P值50 50 17.28±2.84 17.09±3.01 0.325 0.746 22.11±2.19a 20.02±2.46a 4.487＜0.05 87.53±12.40 88.01±11.69 0.199 0.843 41.22±3.94a 54.57±6.02a 13.121＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理前后的血清神經(jīng)遞質(zhì)比較 兩組護(hù)理前血清神經(jīng)遞質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后，兩組血清BDNF、5-HT、NE高于護(hù)理前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組BDNF、5-HT、NE均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的血清神經(jīng)遞質(zhì)比較(s，ng/mL)

表4 兩組患者護(hù)理前后的血清神經(jīng)遞質(zhì)比較(s，ng/mL)

注：與本組護(hù)理前比較，a P＜0.05。

images/BZ_139_206_1237_2273_1354.png45.24±3.85a 36.11±3.03a 13.177＜0.05觀察組對(duì)照組t值P值50 50 13.39±2.04 13.30±2.17 0.214 0.831 25.21±2.77a 18.39±2.41a 13.134＜0.05 130.84±15.63 131.59±14.71 0.247 0.805 277.39±28.04a 221.05±20.18a 11.532＜0.05 23.18±2.40 23.05±2.74 0.252 0.801

3 討論

隨著近年來我國(guó)人口的不斷老齡化，帕金森病的發(fā)病率也有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀等臨床表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢、走路姿態(tài)異常、肌肉強(qiáng)直等，非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括認(rèn)知障礙、感覺障礙、睡眠障礙、精神異常等。其中認(rèn)知障礙是其中最常見的現(xiàn)象，患者主要表現(xiàn)為記憶力、定向力、注意力、視空間能力等減退等，從神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說來講，發(fā)病機(jī)制可能和以下幾點(diǎn)相關(guān)：①多巴胺分泌的降低所致的額葉功能損傷；②膽堿能神經(jīng)傳遞功能減弱；③帕金森病的患病也會(huì)額外、選擇性的對(duì)腎上腺素能系統(tǒng)產(chǎn)生影響，降低認(rèn)知功能[9-10]。目前臨床上對(duì)于該病的藥物治療方案主要以膽堿酯酶抑制劑等為主，主要目的是提高乙酰膽堿濃度，促進(jìn)疾病恢復(fù)，但單獨(dú)的藥物治療多數(shù)療效并不顯著[11-12]。

早期進(jìn)行積極的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練內(nèi)容在提高預(yù)后中也是十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，在既往的臨床護(hù)理中，主要是根據(jù)患者及其家屬的自愿原則，指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、記憶力訓(xùn)練等，但多數(shù)患者通常難以積極配合訓(xùn)練，達(dá)不到滿意的療效。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理是近年來臨床上的一種新型護(hù)理方案，主要是根據(jù)不同患者的身體狀況、恢復(fù)特點(diǎn)等進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的設(shè)計(jì)，護(hù)理內(nèi)容以循序漸進(jìn)為原則，以患者耐受、適應(yīng)為主，逐漸增加難度。馮敏等[13]將漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理原則用于行機(jī)械通氣治療患者中的結(jié)果顯示，該方式可早期促進(jìn)肌肉神經(jīng)元興奮，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)，可幫助患者早期康復(fù)。夏超英[14]的報(bào)道也指出，在循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練過程中，明顯促進(jìn)腦外傷術(shù)后認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，有利于改善預(yù)后。

在本研究中的漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理中，主要是通過綜合評(píng)估不同患者認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能障礙程度，指定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，包括記憶力、定向力、計(jì)算能力及肢體功能，從各方面功能入手，所有內(nèi)容均參照循序漸進(jìn)原則，由簡(jiǎn)單至復(fù)雜，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理。滕秀涵等[15]研究證實(shí)，認(rèn)知活動(dòng)時(shí)由多個(gè)腦功能區(qū)及神經(jīng)結(jié)構(gòu)共同參與而患者，通過強(qiáng)化患者記憶力、定向力、視空間分辨能力等方面內(nèi)容，可幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑，達(dá)到改善認(rèn)知的目的。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理的患者在UPDRS評(píng)分、MoCA評(píng)分、PDQ-39評(píng)分的結(jié)果均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者，顯示出該方式在提高認(rèn)知功能、生活質(zhì)量作用明顯，在促進(jìn)病情恢復(fù)中也有積極作用，且在循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理過程中，可令患者擁有完成任務(wù)的成就感，提高自信心，有助于積極配合后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。神經(jīng)遞質(zhì)血清BDNF、5-HT、NE的表達(dá)是反映帕金森病患者認(rèn)知功能障礙的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果中，和行規(guī)護(hù)理的患者相比，聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理的患者血清BDNF、5-HT、NE的升高程度更明顯，通過分析是由于在漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理過程中，可通過循序漸進(jìn)的方式，利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑，促進(jìn)患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，但其中的具體作用機(jī)制仍需持續(xù)進(jìn)一步探討。

綜上所述，漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理在帕金森病患者中應(yīng)用效果滿意，可有效調(diào)節(jié)血清神經(jīng)遞質(zhì)，改善患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量，值得應(yīng)用推廣。