楊 莉 張 霄 吳群育 王國瑋

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

綜合醫(yī)改新形勢下，公立醫(yī)院原有的補償機(jī)制將被徹底打破，今后公立醫(yī)院的補償只能來源于醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)收入和財政撥款。由于受到醫(yī)療服務(wù)項目定價、財政撥款、以及醫(yī)保付費政策等諸多因素的影響，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運營形勢非常艱難，醫(yī)院如何適應(yīng)新醫(yī)改的要求，調(diào)整內(nèi)部運營管理，保持醫(yī)院財務(wù)收支平衡而穩(wěn)步發(fā)展，成為醫(yī)院管理的難題和熱點。在適度規(guī)模發(fā)展的條件下，加強醫(yī)院成本管理，提高醫(yī)院各項資源的使用效益，無疑是一個有效的管理策略和方案。

1 公立醫(yī)院成本管理的必要性和重要性

1.1 成本管理是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的需要

醫(yī)院財務(wù)收支平衡略有結(jié)余不僅是國家對公立醫(yī)院財務(wù)管理的要求，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必要條件。由于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目價格實行的是政府指導(dǎo)價，大多服務(wù)項目的價格低于項目成本。同時醫(yī)院還承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救治、預(yù)防、教學(xué)和科研等公益性的任務(wù)和職責(zé)，所以公立醫(yī)院面臨的財務(wù)狀況越來越困難，公立醫(yī)院年度虧損的情況不容樂觀。雖然各地政府給予醫(yī)院適度的財政撥款，但財政撥款的水平較低[1]。醫(yī)院是否能夠保持財務(wù)收支平衡，關(guān)鍵就看醫(yī)院對成本管控的水平和能力。

1.2 體現(xiàn)醫(yī)院公益性的要求

公立醫(yī)院的公益性決定了醫(yī)院必須通過成本管理的內(nèi)涵管理方式，改善醫(yī)療成本補償不足問題。而不能依靠盲目地增加醫(yī)療服務(wù)項目，擴(kuò)張醫(yī)療服務(wù)規(guī)模。這種簡單地通過收入增長模式不能從根本上解決成本補償問題。首先它造成醫(yī)療服務(wù)費用無序的增長，透支和浪費國家的醫(yī)保資金，破壞了醫(yī)保資金鏈的良性運行。其次它加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終也影響到醫(yī)院的發(fā)展。

公立醫(yī)院強化內(nèi)部成本管理，通過降本增效，引導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時，達(dá)到節(jié)約醫(yī)保資金和減輕患者費用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性，從而改善和緩解醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

1.3 醫(yī)院精細(xì)化管理的要求

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的主要目標(biāo)是到2020年，基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制，促進(jìn)社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[2]。

精細(xì)化管理是一種理念，一種文化。它是源于發(fā)達(dá)國家（日本20世紀(jì)50年代）的一種企業(yè)管理理念，它是社會分工的精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。而醫(yī)院成本管理是醫(yī)院精細(xì)化管理的一項重要內(nèi)容[3]。

1.4 制訂醫(yī)療服務(wù)價格政策的需要

2018年3月國家衛(wèi)生計生委等6部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)［2018］4 號）提出，到2020 年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制的要求，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。醫(yī)院成本管理為醫(yī)療服務(wù)項目成本測算和政府制訂醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策提供必要的數(shù)據(jù)支持。

2 公立醫(yī)院成本管理工作的現(xiàn)狀和問題

2017-2018年，北京市衛(wèi)健委、北京市醫(yī)管局、北京市中醫(yī)管理局相繼組織財經(jīng)專家對市屬和區(qū)屬的二級以上公立醫(yī)院的成本核算、成本管理及績效管理等情況進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。檢查中發(fā)現(xiàn)北京市二級以上公立醫(yī)院的成本核算和管理水平近五年取得了一定進(jìn)步，二級以上的公立醫(yī)院能夠按照醫(yī)院會計制度的要求，采用信息化技術(shù)開展醫(yī)院成本核算工作，編制醫(yī)院全成本和科室成本報表，為醫(yī)院成本管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。但醫(yī)院成本核算和管理水平參差不齊，差距較大。部分醫(yī)院的成本核算、分析和管理中問題突出，整體成本管控能力尚有較大的提升空間。

2.1 成本管理意識相對淡薄

公立醫(yī)院成本管理意識相對淡薄，部分公立醫(yī)院運行管理中，沒有成本管理的意識，忽視投入與產(chǎn)出的關(guān)系，造成醫(yī)院整體資源效益低下或浪費嚴(yán)重，直接影響到公立醫(yī)院的成本居高不下和經(jīng)營虧損；部分醫(yī)院存在醫(yī)院各部門爭設(shè)備、爭業(yè)務(wù)用房、爭人員的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院設(shè)備效率不高甚至部分醫(yī)療設(shè)備閑置，勞動效率低下或人浮于事，業(yè)務(wù)用房不能有效地用于臨床和患者等問題[4]。

2.2 成本管理體系不健全

目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立成本管理體系，僅注重醫(yī)院成本核算工作，以成本核算代替成本管理。缺乏成本預(yù)測、成本決策、成本計劃以及經(jīng)濟(jì)運行中成本監(jiān)督和控制，造成成本管理難以發(fā)揮其重要作用。

2.3 成本管理的分析和評價方法落后

公立醫(yī)院成本管理方法落后，大多公立醫(yī)院的管理停留在過去的經(jīng)驗管理或粗放的管理階段，成本核算仍然采用粗放型核算模式，核算工作只重視財務(wù)信息而忽視業(yè)務(wù)活動、作業(yè)等非財務(wù)信息，導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)質(zhì)量欠佳，難以在管理中應(yīng)用。

2.4 成本管理的力度不足

大多公立醫(yī)院成本管理力度弱小，成本效益評價沒有和科室及職工的績效考核掛鉤，出現(xiàn)為核算而核算，為管理而管理的現(xiàn)象，其實質(zhì)是醫(yī)院的成本管理工作只停留于形式管理。

3 加強公立醫(yī)院成本管理的途徑和建議

3.1 樹立全面成本管理的意識

醫(yī)院全面成本管理是運用成本管理的基本原理與方法體系，依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院成本運動規(guī)律，以優(yōu)化成本投入、改善成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險為主要目的，對醫(yī)院經(jīng)營管理活動實行全過程、動態(tài)性、多維性成本控制的基本理論、思想體系、管理制度、機(jī)制和行為方式。醫(yī)院全面成本管理是全員、全面、全過程的管理系統(tǒng)，為此應(yīng)該樹立醫(yī)院全面成本管理的和全員成本管理的意識，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層及全體職工都應(yīng)該參與到醫(yī)院經(jīng)營活動全過程的成本管理工作體系中。

3.2 建立和完善醫(yī)院成本管理體系

醫(yī)院全面成本管理體系是以成本管理的科學(xué)性為依據(jù)，建立的全員參與、管理全過程、全面的成本管理體系。它由成本核算、成本分析、成本決策和成本控制等一系列科學(xué)管理活動構(gòu)成。由成本規(guī)劃、成本計算、成本控制和業(yè)績評價四項內(nèi)容組成。

3.3 為醫(yī)院成本管理工作提供必要的基礎(chǔ)條件

建立醫(yī)院成本管理的組織機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院成本管理工作；建立健全醫(yī)院成本管理制度，規(guī)范醫(yī)院的成本管理活動；構(gòu)建醫(yī)院成本核算和管理的信息系統(tǒng)。

3.4 構(gòu)建科學(xué)有效的成本分析方法和管控辦法

結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和年度預(yù)算及成本管控目標(biāo)，充分運用因素分析、變動分析、趨勢分析、量本利分析等方法，構(gòu)建本院全成本、科室成本、病種成本、項目成本及DRG成本分析架構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本管理中的薄弱環(huán)節(jié)和可發(fā)展空間，有針對性的提出改進(jìn)措施，做到循序漸進(jìn)地加強成本管控，提升醫(yī)院成本管理水平。

3.5 加強成本管理數(shù)據(jù)的應(yīng)用

通過成本分析會向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任及相關(guān)職能部門通報醫(yī)院全成本的水平、結(jié)構(gòu)及變動情況；臨床和醫(yī)技科室收入、成本、收益及變動情況；單病種成本水平；項目成本水平、收益或虧損情況；DRG費用水平等，為醫(yī)院各級管理者提供相關(guān)成本分析數(shù)據(jù)，幫助大家及時發(fā)現(xiàn)成本管理中問題，找出成本管理的突破口，發(fā)揮醫(yī)院成本管理的參謀和助手作用。

定期對醫(yī)院改進(jìn)成本管理后的效果進(jìn)行追蹤和分析，及時總結(jié)經(jīng)驗或調(diào)整方案，分享成本管理的成效，鼓舞全院職工參加醫(yī)院成本管理工作的積極性，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院的成本管理工作向前發(fā)展。

3.6 協(xié)同預(yù)算管理和績效管理共同發(fā)力

醫(yī)院成本管理應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的預(yù)算管理和績效管理，發(fā)揮1+1大于2的作用，共同助力醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，共同推進(jìn)醫(yī)院的年度重點工作的落實，共同提升醫(yī)院整體經(jīng)營管理水平。

醫(yī)院成本管理的目標(biāo)必須和醫(yī)院的成本預(yù)算目標(biāo)一致，成本核算、分析和管理措施成為醫(yī)院成本預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)的日常管理工具，同時預(yù)算管理中對成本支出的控制工作也成為醫(yī)院成本管理中的一項有力措施。同時成本管理可以為醫(yī)院的預(yù)算調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持和依據(jù)。由此醫(yī)院成本管理和預(yù)算管理的有機(jī)融合達(dá)到目標(biāo)一致，相互借力，相互補充，共同促進(jìn)和發(fā)展[5]。

圍繞醫(yī)院的成本管理的總目標(biāo)，科學(xué)合理地建立成本考核指標(biāo)體系和考核方案，將成本考核工作納入到醫(yī)院的績效管理工作。醫(yī)院成本管理和績效管理工作的有機(jī)融合，一方面完善和充實醫(yī)院績效考核評價體系，推進(jìn)醫(yī)院績效管理工作的發(fā)展。另一方面將科室成本考核指標(biāo)納入醫(yī)院績效考核，提升了全院職工對醫(yī)院成本管理工作的意識，加大成本管理工作的力度，有助于醫(yī)院成本目標(biāo)的實現(xiàn)。

4 結(jié) 語

公立醫(yī)院成本管理復(fù)雜且繁瑣，離不開信息化技術(shù)的支持。醫(yī)院成本管理工作要實現(xiàn)管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化，并在信息化的條件下構(gòu)建醫(yī)院的全面成本管理體系，推進(jìn)醫(yī)院成本精細(xì)化管理。同時醫(yī)院成本管理和預(yù)算管理、績效管理有機(jī)融合，發(fā)揮醫(yī)院對成本管控的最大能量，達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時，保持公立醫(yī)院的公益性，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。