曾懷震 鄭高平 唐玉玲

廣東云浮市人民醫(yī)院 云浮 527300

約有85%的甲狀腺癌為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)，PTC生長(zhǎng)緩慢，可局限于甲狀腺內(nèi)數(shù)年。環(huán)境、遺傳、激素、橋本甲狀腺炎等因素均可導(dǎo)致PTC的發(fā)生[1]。PTC可經(jīng)腺體內(nèi)淋巴管向其他部位轉(zhuǎn)移，其中頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～89%，并具有隱匿性、跳躍性、男性為高發(fā)人群等特征[2]。PTC的大小、瘤位置、侵及范圍，以及合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎均為頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素[3]。選擇2011-01—2018-03間在我院接受手術(shù)的120例PTC患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)估影響PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，為制訂相應(yīng)的手術(shù)方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本組120例患者中，男16例，女104例；年齡28～76歲，平均46.3歲。均依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中、術(shù)后病理檢查確診為PTC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺手術(shù)史、頭頸部放療史，以及甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、合并髓樣癌和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。(2)近6個(gè)月內(nèi)口服胺碘酮、碘造影劑檢查者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2方法[4-5]術(shù)前給予甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲檢查，評(píng)估頸側(cè)淋巴結(jié)狀態(tài)。按照術(shù)前超聲檢查提示病灶的數(shù)目、部位、大小，以及術(shù)中冰凍切片檢查結(jié)果，選擇甲狀腺次/全切除或患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除，并行同側(cè)Ⅵ區(qū)清掃和冰凍切片檢查。若提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行雙Ⅵ區(qū)清掃。游離患側(cè)胸鎖乳突肌中下段內(nèi)側(cè)面前緣至后緣，解剖肩胛舌骨肌和頸鞘，清掃Ⅲ～Ⅳ區(qū)淋巴脂肪組織，對(duì)Ⅲ區(qū)2～4枚可疑淋巴結(jié)行冰凍切片檢查，如結(jié)果陽(yáng)性，予以V+Ⅱ區(qū)清掃。術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，術(shù)后1 a探討PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況和高危因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比描述，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以PTC是否出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，患者一般資料作為自變量，多分類變量分別設(shè)置亞變量，以P<0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況120例患者中，頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移82例，其中79例(96.3%)為中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、3例(3.7%)為側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及高危影響因素PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生與性別、腫瘤大小、腫瘤位置、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本甲狀腺炎等因素密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、表2。

3 討論

PTC是甲狀腺癌最常見的病理類型，占甲狀腺癌的80%。頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是導(dǎo)致再次手術(shù)的主要因素。頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再次手術(shù)因局部粘連、解剖層次不清而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，極易導(dǎo)致出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥。因此了解PTC的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征和相關(guān)高危因素，評(píng)估PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)選擇適宜的頸淋巴結(jié)清掃方案具有重要臨床價(jià)值[6-7]。

PTC雖然多見于30～40歲的女性，但男性患者易出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明PTC的發(fā)病及頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著的性別傾向[8]。腫瘤的直徑也與PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。隨著腫瘤體積的增大，頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量也逐漸增多；腫瘤直徑>2 cm的PTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于直徑<2 cm的PTC[9]。研究還發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑>4 cm的PTC，出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高達(dá)86.5%左右[10]。我們對(duì)腫瘤的最大徑最佳臨界值進(jìn)行診斷實(shí)驗(yàn)相關(guān)性分析，最終以腫瘤最大徑1 cm作為分界點(diǎn)。

甲狀腺內(nèi)的淋巴網(wǎng)較豐富，逐漸向甲狀腺包膜下集中，形成集合管后逐漸向頸部淋巴結(jié)匯集。當(dāng)病灶位于上極時(shí)，PTC癌細(xì)胞會(huì)順淋巴管被運(yùn)送至甲狀腺上動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)，極易出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移及Ⅲ區(qū)、Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移[11]。

表1 PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

表2 影響PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，合并橋本甲狀腺炎患者甲狀腺浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中，主要為CD4T細(xì)胞，多數(shù)為活性狀態(tài)。甲狀腺浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生高水平的細(xì)胞因子，有較強(qiáng)的細(xì)胞溶解功能，可分泌IFN-γ、腫瘤壞死因子α、白介素-2，加強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能?；颊咭蜷L(zhǎng)期受到自身炎癥反應(yīng)的影響，臨床極易出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其具體機(jī)制尚需深入研究[12]。

我們分析了PTC頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危影響因素，結(jié)果顯示：120例患者中，頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移82例，其中79例(96.3%)為中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、3例(3.7%)為側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸側(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與性別、腫瘤大小、腫瘤位置、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本甲狀腺炎等密切相關(guān)。與上述研究的結(jié)果一致。

綜上所述，PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高發(fā)人群為男性，腫瘤大小、腫瘤位置、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、合并橋本甲狀腺炎均為PTC的頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素。