楊志華

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400052)

宮腔鏡手術(shù)患者通常選擇膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰，便于手術(shù)操作[1]。但該體位會(huì)造成患者膈肌上移、腹腔內(nèi)壓增高、潮氣量降低，術(shù)中更易發(fā)生低氧血癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，增加麻醉不良風(fēng)險(xiǎn)[2]。既往宮腔鏡手術(shù)采用氣管插管建立安全氣道，對(duì)于困難氣道患者置管操作難度加大。喉罩于20世紀(jì)80年代發(fā)明，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)推薦喉罩可作為困難氣道的首選方法[3]。ProSeal喉罩和Supreme喉罩是新型第三代喉罩，具有雙導(dǎo)管，一個(gè)導(dǎo)管可通氣，另一個(gè)導(dǎo)管可插入胃管引流，能有效防止胃內(nèi)容物反流誤吸。目前臨床上對(duì)于不同型號(hào)雙導(dǎo)管喉罩應(yīng)用的研究較少。本研究將ProSeal喉罩和Supreme喉罩應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)全身麻醉的氣道管理中，并與傳統(tǒng)氣管插管比較，觀察其效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年2月我院行全身麻醉下婦科宮腔鏡手術(shù)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院確診的婦科疾病，包含異常子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、輸卵管阻塞、子宮畸形、子宮內(nèi)膜癌等行婦科宮腔鏡手術(shù)，滿足宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[4]；②手術(shù)麻醉ASA分級(jí)[5]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③Mallampatis氣道分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔鏡手術(shù)禁忌證；②氣管插管、喉罩禁忌證，如氣管病變、咽喉水腫炎癥、慢性阻塞性肺疾病、心肺功能衰竭、胃食管反流癥等。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組各50例，T組采用氣管插管，P組采用ProSeal喉罩，S組采用Supreme喉罩。T組年齡26～63歲，平均(44.58±7.26)歲；體重指數(shù)18.36～23.45，平均20.92±1.03；手術(shù)麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)19例；Mallampatis氣道分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)14例。P組年齡30～62歲，平均(46.02±6.47)歲；體重指數(shù)18.96～24.22，平均21.35±0.97；手術(shù)麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例；Mallampatis氣道分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)16例。S組年齡23～66歲，平均(44.50±8.56)歲；體重指數(shù)19.00～23.17，平均21.08±1.15；手術(shù)麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)18例；Mallampatis氣道分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)17例。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者月經(jīng)干凈后3～10 d行全身麻醉下婦科宮腔鏡手術(shù)。常規(guī)術(shù)前檢查，如心肺肝腎功能、白帶常規(guī)、宮頸刮片。常規(guī)術(shù)前訪視，交代手術(shù)注意事項(xiàng)，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，行心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，輔助和控制呼吸約3 min后麻醉深度適宜。T組行氣管插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑根據(jù)患者氣管直徑選擇7～7.5號(hào)；加壓給氧后，暴露聲門(mén)，插入氣管導(dǎo)管，放入牙墊，套囊充氣，確認(rèn)導(dǎo)管位置；固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)；當(dāng)患者雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音，連接麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮，按壓胸部時(shí)導(dǎo)管有氣流，即可確認(rèn)氣管插管成功。P組和S組置入喉罩建立安全氣道。P組采用ProSeal喉罩，S組采用Supreme喉罩，根據(jù)患者氣管直徑選擇4號(hào)喉罩；采用盲探法將喉罩置入，患者頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止；或者采用逆轉(zhuǎn)置入法，先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180 °至喉罩口對(duì)向喉頭，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進(jìn)為止，使喉罩的下端進(jìn)入食管上口，喉罩的上端緊貼會(huì)厭腹面的底部，喉罩內(nèi)的通氣口針對(duì)聲門(mén)；或置入喉罩后進(jìn)行正壓通氣，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音對(duì)稱、清晰，聽(tīng)診頸前區(qū)無(wú)漏氣雜音，呼氣末二氧化碳分壓波形圖正常即可確定喉罩置入正確。所有患者在開(kāi)放氣道完成后，開(kāi)啟麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，實(shí)行靜吸復(fù)合麻醉，進(jìn)入麻醉維持期。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)中情況：記錄患者氣管插管或喉罩置入的次數(shù)、成功率、置入操作時(shí)間、拔管時(shí)間、氣道密封壓、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間；拔管時(shí)間指手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn)到氣管插管或喉罩的拔除時(shí)間點(diǎn)，蘇醒時(shí)間指手術(shù)結(jié)束時(shí)間點(diǎn)到患者恢復(fù)自主意識(shí)的時(shí)間點(diǎn)。②生命體征：記錄患者在手術(shù)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、氣管插管或喉罩置入時(shí)(T2)、氣管插管或喉罩置入5 min(T3)、手術(shù)中(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。③并發(fā)癥：主要觀察咽喉疼痛、嗆咳、喉痙攣、胃脹氣、吞咽困難、下頜疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)、SNK-q檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中情況比較 P組和S組1次置入成功率均高于T組(P<0.05)。S組置入時(shí)間短于T組，P組和S組拔管時(shí)間短于T組，氣道密封壓均高于T組(P<0.05)。P組和S組喉罩置入成功率、置入時(shí)間、拔管時(shí)間、氣道密封壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)中情況比較 Table 1 Comparison of intraoperative conditions among three groups

*P值<0.05與T組比較(χ2檢驗(yàn)或SNK-q檢驗(yàn))；1 cmH2O=0.098 kPa

2.23組生命體征比較 3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2水平均有波動(dòng)，其時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而3組間MAP、HR、SpO2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別MAP(mmHg)T0T1T2T3T4T組87.59±10.2276.25±9.1578.25±9.4779.36±10.3578.35±8.46P組90.36±9.2577.36±10.5679.36±10.3677.46±8.7180.36±10.33S組88.24±12.3679.05±8.4676.53±8.2477.46±8.1481.67±9.24組間F值=0.918 P值=0.402時(shí)點(diǎn)間F值=22.615 P值=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F值=7.453 P值=0.000組別HR(次/min)T0T1T2T3T4T組80.22±6.7572.56±6.2475.36±7.3573.25±7.4572.05±6.71P組82.56±7.3174.86±8.0676.01±6.1475.44±7.3474.36±8.24S組82.36±5.6373.67±7.2377.05±6.4375.05±8.1673.55±8.43組間F值=1.931 P值=0.149時(shí)點(diǎn)間F值=25.370 P值=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F值=10.753 P值=0.000

表2 (續(xù))

1 mmHg=0.133 kPa

2.33組并發(fā)癥發(fā)生率比較 P組和S組咽喉疼痛、吞咽困難發(fā)生率均低于T組(P<0.05)，3組嗆咳、喉痙攣、胃脹氣、下頜疼痛發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較 Table 3 Comparison of complications among three groups (n=50，例數(shù)，%)

*P值<0.05與T組比較(χ2檢驗(yàn))

3 討 論

面罩和氣管插管是全身麻醉手術(shù)維持氣道的傳統(tǒng)方法。面罩為無(wú)創(chuàng)通氣，操作不便且氣道安全的可靠性不佳[7]。氣管插管是全身麻醉手術(shù)維持氣道的傳統(tǒng)方法。氣管插管盡管通氣更為安全可靠，但存在插管困難，容易損傷呼吸道，造成患者劇烈嗆咳、喉頭痙攣，甚至引發(fā)心血管不良事件，并發(fā)癥較多。Benoit等[8]一項(xiàng)Meta分析顯示，手術(shù)室外緊急氣管插管的并發(fā)癥高達(dá)74%，以低氧血癥、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、心率失常、反流誤吸多見(jiàn)，當(dāng)插管次數(shù)超過(guò)2次時(shí)并發(fā)癥顯著增加。也有研究指出，宮頸手術(shù)患者在麻醉蘇醒期，尤其是麻醉蘇醒延遲患者的呼吸道并發(fā)癥高危風(fēng)險(xiǎn)[9]，應(yīng)重點(diǎn)觀察與監(jiān)護(hù)。

我國(guó)于20世紀(jì)90年代引入喉罩，喉罩成為全身麻醉手術(shù)建立安全氣道的有效手段。臨床研究顯示，喉罩置入成功率高，未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員置入成功率為87%，專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師置入成功率幾乎為100%[10-11]。包巴根那等[12]認(rèn)為，急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣管插管技術(shù)的掌握難度較大，導(dǎo)致患者插管時(shí)間延誤，給急救工作帶來(lái)不利影響，而喉罩操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性更強(qiáng)。周詠梅等[13]研究顯示，心肺復(fù)蘇患者使用喉罩，相比面罩吸氧和氣管插管，能有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)，提高復(fù)蘇成功率，可作為理想的人工通氣方式。除了應(yīng)用于急診搶救，近年來(lái)喉罩成為全身麻醉手術(shù)的首選方法，廣泛應(yīng)用于普外科、神經(jīng)外科、兒科。馬武華等[14]表示，喉罩為新型麻醉氣道管理工具，方便通氣、不需扶持、置入成功率高，有利于全身麻醉手術(shù)中的醫(yī)護(hù)人力資源合理配置。

ProSeal喉罩和Supreme喉罩是新型第三代喉罩，為食管引流型喉罩。本研究將其應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)患者中，并與傳統(tǒng)氣管插管作對(duì)比，P組和S組喉罩1次成功率高于T組，少數(shù)患者插管困難需要進(jìn)行3次氣管插管，而喉罩1～2次即可成功；P組和S組置入時(shí)間和拔除時(shí)間也具有明顯優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)其操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)；喉罩的氣道密封效果更好，無(wú)漏氣和低氧血癥發(fā)生；ProSeal喉罩和Supreme喉罩在置入成功率、操作時(shí)間、氣道密封效果上無(wú)明顯差異。朱彬等[15]研究顯示，不同型號(hào)的第三代喉罩在臨床效果上差異不大。本研究結(jié)果顯示，3組間麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及MAP、HR、SpO2水平無(wú)明顯差異。與溫偉南[16]研究結(jié)果一致，說(shuō)明氣管插管和喉罩對(duì)患者手術(shù)期間的麻醉情況和血流動(dòng)力學(xué)影響無(wú)差別。但闞洪源等[17]研究報(bào)道，喉罩能縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間，Ramesay鎮(zhèn)靜程度、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分、清醒程度較好，惡心、嘔吐、呼吸抑制等發(fā)生率較低。這種差別可能是因?yàn)槭中g(shù)麻醉用藥存在差異所致。本研究P組和S組術(shù)后咽喉疼痛、吞咽困難發(fā)生率低于T組，與van Esch等[18]喉罩咽喉?yè)p傷較少的研究結(jié)果相符。分析其原因：喉罩作為聲門(mén)上氣道裝置，并不會(huì)對(duì)聲門(mén)造成損傷，而氣管插管容易造成氣道機(jī)械性損傷，且患者對(duì)氣道異物耐

受性差，術(shù)后容易發(fā)生咽喉疼痛、暫時(shí)性吞咽困難。另外，高特生等[19]研究表明，為了預(yù)防胃食管反流，氣管插管患者需要在術(shù)前放置胃管，增加患者的不適和痛苦。而ProSeal喉罩和Supreme喉罩具有雙導(dǎo)管，一個(gè)導(dǎo)管通氣，另一個(gè)導(dǎo)管可插入胃管引流，患者無(wú)需術(shù)前放置胃管。

綜上所述，全身麻醉下宮腔鏡手術(shù)采用喉罩建立安全氣道，相比氣管插管，操作簡(jiǎn)單，易于置入，通氣效果和氣道密封性好，對(duì)患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，拔除后并發(fā)癥較少。ProSeal喉罩和Supreme喉罩作為第三代食管引流型喉罩均應(yīng)用良好，可安全用于宮腔鏡手術(shù)患者的氣道管理。