史 莎，段會霞，李秀婷，祁素芬，趙書娥

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室，河北 石家莊 050017；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院教務(wù)處，河北 石家莊 050051)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)之一，在日常生活和運(yùn)動中起到無可替代的作用[1]，其面積較髖膝關(guān)節(jié)小，是距離地面最近的負(fù)重關(guān)節(jié)，遭受暴力時不能及時得到緩沖，易發(fā)生骨折。隨著體育運(yùn)動的開展和生活方式的改變，踝關(guān)節(jié)的急性損傷逐年增加[2]。損傷后機(jī)體釋放炎性反應(yīng)因子、蛋白酶類等物質(zhì)，引起局部血管的通透性增加，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的腫脹和疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚張力性水泡，影響手術(shù)治療的進(jìn)程，增加感染風(fēng)險[3]。傳統(tǒng)的冰敷治療效果不理想，存在溫度時間不易控制、患者感受差、易發(fā)生凍傷等弊端，在常溫環(huán)境下冰袋表面形成的冷凝水珠可能會污染切口。循環(huán)加壓冷療裝置將冷療與加壓治療相結(jié)合，具有材料柔軟、冷療覆蓋面積大、溫度壓力穩(wěn)定等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于軟組織損傷、關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期及骨折患者的康復(fù)治療中，均取得了良好的臨床效果。本研究旨在觀察循環(huán)加壓冷療裝置用于踝關(guān)節(jié)骨折患者的早期治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月—2019年4月我院創(chuàng)傷急救中心收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者62例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組31例。對照組男性24例，女性7例，年齡18～63歲，平均(41.55±13.24)歲；其中單踝骨折20例，雙踝骨折8例，三踝骨折3例。試驗組男性26例，女性5例，年齡19～64歲，平均(46.58±14.00)歲；其中單踝骨折22例，雙踝骨折7例，三踝骨折2例。2組性別、年齡、損傷部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折；③受傷至入院時間≤12 h；④骨折部位無明顯傷口、皮膚破損及張力性水泡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對冷療過敏者；②長期服用止疼、鎮(zhèn)定及抗凝類藥物者；③踝關(guān)節(jié)明顯移位者；④有理解溝通障礙者；⑤合并糖尿病足、心力衰竭、急性靜脈炎、下肢血栓急性期、嚴(yán)重低蛋白血癥及凝血功能障礙者。

1.3干預(yù)措施 對照組給予骨科常規(guī)護(hù)理，抬高患肢，冰塊冰敷。將毛巾包裹的冰塊置于患側(cè)踝部，冰塊融化后及時更換，溫度不宜過低，以患者能耐受為宜，每次20 min，除外患者22：00—次日6：00休息時間外，每2次間隔至少30 min。護(hù)士在冷療期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意踝部腫脹程度，觀察皮膚顏色、血供、感覺等情況，嚴(yán)防凍傷等冷療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。試驗組在骨科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用循環(huán)加壓冷療裝置持續(xù)治療。由護(hù)理人員設(shè)定冷療時所需的壓力、水溫參數(shù)，裝置儲水桶內(nèi)的水開始降溫，待溫度降預(yù)設(shè)溫度后，水泵將桶內(nèi)的水經(jīng)連接管送到冰袋內(nèi)部，并交替進(jìn)行高壓與低壓的循環(huán)(高壓與低壓均維持30 s)，使冰袋和皮膚不斷地進(jìn)行熱交換，從而達(dá)到持久降溫的目的。使用腳套包裹患肢,松緊以可容納患者一指為宜(腳套除腳底部無冷療效果外，能夠包裹患者整個足部及脛腓骨下端)。冷療溫度控制在8～10 ℃；高低壓間隔30 s交替循環(huán)，高壓范圍45～65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低壓范圍0～15 mmHg。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1患肢腫脹值 采用figure-of-eight-20法測量踝關(guān)節(jié)腫脹程度，該方法重復(fù)性及對變化的敏感性較好。測量方法如下：將患肢踝關(guān)節(jié)固定于特定的測量板上，維持踝關(guān)節(jié)跖屈20 °，以脛腓間溝、外踝尖端水平(約在外踝間和脛骨前肌中點)作為測量原點，向內(nèi)跨過腳背纏繞腳底后跨過第五跖骨，繼而向后繞向內(nèi)踝，穿過跟腱后方，繞行外踝至測量原點。研究人員在入院初次測量時要標(biāo)注記號，以保證后續(xù)測量位置固定，減少誤差。測量體位均取仰臥位，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士使用同款軟尺測量，于治療前和治療后24,48,72 h測量,同一時間段內(nèi)測量2次，計算2次測量結(jié)果的均值得到腫脹值。腫脹值(cm)=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑。

1.4.2疼痛評分 進(jìn)行疼痛評估前，向患者解釋視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評分卡的使用方法。1級：0分，無痛；2級：1～3分，輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠；3級：4～6分，中度疼痛，尚能忍受, 影響睡眠；4級：7～10分，重度疼痛，疼痛難忍，嚴(yán)重影響睡眠。告知患者根據(jù)主觀感受進(jìn)行評分，醫(yī)護(hù)人員將分?jǐn)?shù)記錄于研究表中。

1.4.3張力性水泡發(fā)生率 觀察2組術(shù)前皮膚情況，記錄張力性水泡發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用兩獨立樣本的t檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患肢腫脹值比較 隨時間延長，2組患肢腫脹值均呈降低趨勢，試驗組患肢腫脹值降低幅度大于對照組，其組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別 治療前治療后24 h治療后48 h治療后72 h對照組 4.31±1.43 4.09±1.193.50±1.223.19±1.22試驗組 4.39±1.52 3.51±1.132.85±1.062.05±0.61組間 F值=4.098 P值=0.047時點間 F值=191.583 P值=0.000組間·時點間F值=21.797 P值=0.000

2.22組VAS評分比較 2組VAS評分呈降低趨勢，試驗組VAS評分降低幅度大于對照組，其組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組各時點VAS評分比較 Table 2 Comparison of VAS scores of two groups at each time point 分)

2.32組張力性水泡發(fā)生率比較 治療72 h后，試驗組張力性水泡發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.42組術(shù)前等待時間比較 試驗組術(shù)前等待時間短于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 2組張力性水泡發(fā)生率比較 Table 3 Comparison of the incidence of tension blisters between two groups (n=31，例數(shù)，%)

組別 術(shù)前等待時間 對照組 5±2試驗組 4±2t值4.262P值0.000

3 討 論

骨折后導(dǎo)致的疼痛和腫脹與組織損傷、炎癥滲出等因素相關(guān)。損傷后早期(24～72 h)組織內(nèi)會釋放組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，引起組織反應(yīng)性及炎性細(xì)胞滲出；另外，損傷處毛細(xì)血管網(wǎng)破裂，血液及組織液滲入組織間隙，也會造成患肢腫脹[4]。由于皮膚彈性有限，腫脹后局部皮膚壓力增大，血管、淋巴管受壓，血液回流阻力增加，毛細(xì)血管通透性增加，使液體滲出增多，滲液在表皮與真皮之間的薄弱處積聚形成張力性水泡[5]。局部腫脹及張力性水泡等問題會影響治療的進(jìn)程，嚴(yán)重者引起組織感染壞死、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等影響康復(fù)進(jìn)程[6]。

冷療是骨科患者肢體損傷或手術(shù)創(chuàng)傷后常用的一種消腫止痛方法。該方法通過物理方式促進(jìn)局部損傷組織內(nèi)的毛細(xì)血管收縮，減緩血液循環(huán)速度，降低神經(jīng)信號傳導(dǎo)和新陳代謝，進(jìn)而減輕患者的疼痛、水腫[2]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于骨科患者圍手術(shù)期消腫鎮(zhèn)痛的治療中。研究表明，骨折后早期應(yīng)用冷療可以有效緩解疼痛、消除腫脹，術(shù)后也可繼續(xù)使用冷療技術(shù)，以緩解手術(shù)損傷軟組織帶來的腫脹不適[7-9]。

氣壓治療是通過氣囊按次序反復(fù)充放氣，對局部肢體和組織進(jìn)行由遠(yuǎn)端至近端的循環(huán)加壓，促進(jìn)血液和淋巴流動，改善局部血液循環(huán)，加速組織液回流，達(dá)到預(yù)防血栓形成、減輕腫脹、改善疼痛的效果[10]。氣壓治療使網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能增加, 能夠降低炎性產(chǎn)物對外周感受器刺激[11]。曹鳳等[12]將改良后的氣壓治療應(yīng)用于腦卒中后并發(fā)肩手綜合征患者中，得出該方法能夠減輕患側(cè)肢體腫痛、增加肢體活動度的結(jié)論。趙錦秀等[13]在跟骨骨折患者早期軟組織腫脹的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氣壓冰囊聯(lián)合中藥噴涂治療，患肢消腫效果明顯優(yōu)于對照組。熊斌等[14]在跟骨骨折患者的圍術(shù)期，應(yīng)用紅外線聯(lián)合氣壓治療,結(jié)果證實該方法有利于減輕腫脹、降低疼痛和術(shù)后切口愈合,明顯降低患者平均住院時間和總住院費(fèi)用。Winge等[15]通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)得出相似結(jié)論，即氣壓治療對骨折后減輕水腫、疼痛和踝關(guān)節(jié)活動度有積極作用。

循環(huán)加壓冷療將2種方法進(jìn)行聯(lián)合，維持肢體局部的低溫環(huán)境，通過對肢體的循環(huán)擠壓，達(dá)到更好的消腫治療效果。佟冰渡等[16]對100例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的研究表明，加壓冷療能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期腫脹及炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，是一種安全有效的無創(chuàng)消腫治療方法。本研究結(jié)果顯示，損傷早期試驗組患肢腫脹值及VAS評分明顯低于對照組。分析可能與循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)與患肢體表接觸面積大、貼合性好、冷療溫度及壓力持續(xù)并且恒定有關(guān)。本研究試驗組無張力性水泡發(fā)生，對照組僅6例患者出現(xiàn)張力性水泡。

本研究將加壓冷療系統(tǒng)應(yīng)用于踝部骨折損傷早期，過程中沒有發(fā)生皮膚凍傷和神經(jīng)損傷等與冷療相關(guān)的不良事件。在臨床使用前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解患者是否存在心功能衰竭、皮膚感染、肝腎功能不全、糖尿病足、紅斑狼瘡或惡病質(zhì)等冷療禁忌證；對于局部血液循環(huán)不良、皮膚感覺異常、認(rèn)知及言語功能障礙的患者，應(yīng)用循環(huán)加壓冷療技術(shù)時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，重視患者的主訴及肢體溫度、感覺的變化。在加壓冷療過程中要注意掌握裝置的溫度、壓力及治療時間，維持裝置的正常運(yùn)行，以確保獲得最佳治療效果。如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗、血壓降低甚至休克等應(yīng)及時中止治療，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。治療后叮囑患者臥床休息，注意保暖。在冬季使用冷療時要注意避免其他部位受涼，結(jié)合環(huán)境的溫濕度靈活選擇治療方案。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用循環(huán)加壓冷療的試驗組患者，其疼痛及腫脹程度均低于采用常規(guī)護(hù)理的對照組。表明循環(huán)加壓冷療法能夠減輕局部軟組織腫脹，降低疼痛，且操作方法安全便捷，值得臨床推廣應(yīng)用。