白洪忠，韓瑋欣，張雪萍，李 敬，李 雯

(1.河北省胸科醫(yī)院院辦室，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫(yī)院影像科，河北 石家莊 050041)

結(jié)核性腦膜炎作為腦膜炎疾病中危險程度和致死率均高的疾病，對神經(jīng)系統(tǒng)的損害性大。隨著近幾年結(jié)核性腦膜炎患病率的增加，結(jié)核分枝桿菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，感染源也隨之增多[1]。以往臨床治療多采用全身抗結(jié)核治療，但療效并不理想。異煙肼聯(lián)合地塞米松作為臨床治療結(jié)核性腦膜炎有效手段，其中異煙肼對結(jié)核分枝桿菌的活動、繁殖具有抑制作用，可有效提高殺菌效果；地塞米松作為炎癥、過敏反應(yīng)預(yù)防藥物，對細(xì)胞膜通透性降低、炎性反應(yīng)減少具有促進(jìn)作用，可有效保護(hù)顱神經(jīng)、脊神經(jīng)[2]。本研究采用鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松同時等量生理鹽水置換治療結(jié)核性腦膜炎，旨在觀察其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2019年1月我院收治的結(jié)核性腦膜炎患者78例，隨機(jī)分為2組。對照組39例，男性18例，女性21例，年齡22～56歲，平均(39.08±4.56)歲，病程5～20 d，平均(12.53±1.13) d；觀察組39例，男性20例，女性19例，年齡23～56歲，平均(39.53±4.63)歲，病程6～20 d，平均(13.02±1.18) d。2組性別、年齡和病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)結(jié)核性腦膜炎病理學(xué)診斷確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重癥血液系統(tǒng)、腦部、心臟、肝腎等疾病者；②對研究藥物存在禁忌證者；③接受過其他抗結(jié)核治療或者長期服用精神治療藥物者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法 入院后臥床休息，給予基礎(chǔ)抗結(jié)核、維持水電解質(zhì)平衡、脫水降顱壓等治療。對照組給予鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松治療，每日異煙肼(上海華源安徽錦輝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34022914)100 mg、地塞米松(福州海王福藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020461)5 mg。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合等量生理鹽水置換治療，腰穿成功后，腦脊液緩慢釋放4 mL，注入等量生理鹽水，反復(fù)4次，后鞘內(nèi)注射100 mg異煙肼加5 mg地塞米松，間隔2日治療1次。2組均持續(xù)治療2個月[3]。

1.3觀察指標(biāo) 對比治療前后腦脊液常規(guī)指標(biāo)變化情況、臨床療效、藥物不良反應(yīng)及臨床癥狀改善情況、腦脊液指標(biāo)恢復(fù)正常時間和住院時間。臨床療效：經(jīng)過治療患者臨床癥狀全消失，實驗室檢查結(jié)果顯示各指標(biāo)恢復(fù)正常視為顯效；經(jīng)過治療患者臨床癥狀大部分均已消失，實驗室檢查結(jié)果顯示各指標(biāo)接近恢復(fù)視為有效；以上2項標(biāo)準(zhǔn)均未實現(xiàn)表示無效。藥物不良反應(yīng)：包括腰背痛、低顱內(nèi)壓頭痛、肝功能異常、視聽障礙、水電解質(zhì)失衡。臨床癥狀改善：包括頭痛頸強(qiáng)消失、腦脊液壓力恢復(fù)、發(fā)熱消失、嘔吐消失、昏迷恢復(fù)、腦脊液蛋白含量恢復(fù)、腦脊液細(xì)胞含量恢復(fù)時間[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用兩獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腦脊液常規(guī)指標(biāo)比較 治療前，2組腦脊液中蛋白、葡萄糖、細(xì)胞計數(shù)和氯化物含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組腦脊液中蛋白、葡萄糖、細(xì)胞計數(shù)含量均較治療前降低，觀察組腦脊液氯化物含量較治療前降低(P<0.05)。治療后，觀察組腦脊液中蛋白、葡萄糖、細(xì)胞計數(shù)和氯化物含量均較對照組降低(P<0.05)。見表1。

組別蛋白(g/L)治療前治療后葡萄糖(mmol/L)治療前治療后細(xì)胞計數(shù)(×106)治療前治療后氯化物(mmol/L)治療前治療后對照組5.02±1.133.62±0.83?1.65±0.321.24±0.24?344.02±25.86188.67±11.35?110.58±10.54108.29±9.18觀察組5.02±1.111.95±0.32?1.64±0.351.08±0.21?346.62±26.08157.64±10.25?111.31±10.62102.38±8.49?t值0.00011.7240.1323.1330.44212.6710.1122.952P值0.9980.0000.8960.0030.6600.0000.9110.004

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.22組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.32組藥物不良反應(yīng)比較 觀察組藥物不良反應(yīng)率低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.42組臨床癥狀改善情況和住院時間比較 觀察組頭痛頸強(qiáng)消失、腦脊液壓力恢復(fù)、發(fā)熱消失、嘔吐消失、昏迷恢復(fù)、腦脊液蛋白含量恢復(fù)、腦脊液細(xì)胞含量恢復(fù)時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 2組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between two groups (n=39，例數(shù))

表3 2組藥物不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of adverse drug reactions between two groups (n=39，例數(shù))

組別頭痛頸強(qiáng)消失時間腦脊液壓力恢復(fù)時間發(fā)熱消失時間嘔吐消失時間昏迷恢復(fù)時間腦脊液蛋白含量恢復(fù)時間腦脊液細(xì)胞含量恢復(fù)時間住院時間對照組25.45±2.1824.13±2.0518.68±3.0516.08±2.5424.35±1.8635.56±3.6429.34±2.2429.68±2.68觀察組19.33±1.2416.35±1.1310.68±2.1211.25±1.2819.29±1.1327.49±4.7223.92±3.4223.85±3.41t值15.23920.75613.45010.60514.5208.4558.2798.395P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎疾病具有較強(qiáng)的感染性和較高的致死率，其臨床早期診斷和治療對生存質(zhì)量至關(guān)重要。結(jié)核性腦膜炎起病隱匿，病程發(fā)展慢，臨床表現(xiàn)多以嘔吐、頭痛、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，但高熱現(xiàn)象少，臨床體征則多以頸強(qiáng)、腦脊液壓力升高等癥狀為主[5]。結(jié)核性腦膜炎臨床癥狀、后遺癥等現(xiàn)象多與腦脊液滲出物變化存在緊密的聯(lián)系。全身性結(jié)核病中結(jié)核性腦膜炎約占6%，結(jié)核桿菌經(jīng)血液散播種植于腦膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)，伴隨病情發(fā)展結(jié)核結(jié)節(jié)潰破，蛛網(wǎng)膜下腔有大量的結(jié)核桿菌侵入，引起結(jié)核性腦膜炎。

結(jié)核性腦膜炎病因多為結(jié)核分枝桿菌感染，故提出以下治療方案：一是抑制或者殺死結(jié)核分枝桿菌；二是根據(jù)WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6-7]，給予內(nèi)科一線抗結(jié)核藥物治療，連續(xù)治療12個月；三是針對結(jié)核性腦膜炎耐藥患者給予二線喹諾酮等藥物聯(lián)合治療，總療程按照臨床癥狀和病情變化而定[8]。結(jié)核性腦膜炎對癥治療中糖皮質(zhì)激素作為主要治療方案，其通過結(jié)合受體發(fā)揮作用，改善炎癥基因轉(zhuǎn)錄過程，減少炎性滲出和炎性蛋白合成，降低炎性因子水平，促使顱內(nèi)壓和腦組織血液供應(yīng)恢復(fù)正常。但根據(jù)臨床治療經(jīng)驗，血腦屏障通透性會限制治療效果，加之結(jié)核菌耐藥性日益增強(qiáng)，治療效果大打折扣，無法滿足現(xiàn)階段治療要求。

我國自20世紀(jì)90年代起，鞘內(nèi)注射成為蛛網(wǎng)

膜下腔出血的主要治療方案，有學(xué)者認(rèn)為采取鞘內(nèi)注射治療可有效改善腦血管痙攣等臨床癥狀，而且還可預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔粘連。因此，鞘內(nèi)注射治療方案逐漸被推廣應(yīng)用到結(jié)核性腦膜炎治療：①直接將炎性滲出物、細(xì)胞等物質(zhì)通過置換腦脊液的方式排出；②鞘內(nèi)注射地塞米松可有效改善血腦屏障通透性，對改善局部環(huán)境、減少炎性滲出和改善病灶部位血管通透性等具有促進(jìn)作用，還可改善免疫反應(yīng)、降低顱內(nèi)高壓、預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生；③鞘內(nèi)注射異煙肼可提高腦脊液中的藥物濃度，改善腦脊液環(huán)境，確保高濃度殺菌效果，提高殺菌作用。周清平等[9]研究結(jié)果顯示，采用糖皮質(zhì)激素和異煙肼治療相對比靜脈注射治療的臨床治療效果更為顯著。但此方法多用于治療中晚期結(jié)核性腦膜炎，無法說明早期治療效果。因此，本研究給予患者早期鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松同時等量生理鹽水置換治療，結(jié)果顯示與對照組比較，觀察組腦脊液常規(guī)指標(biāo)明顯改善，臨床療效得到保證，藥物不良反應(yīng)減少，臨床癥狀改善時間縮短，腦脊液指標(biāo)恢復(fù)正常時間縮短，住院時間縮短(P<0.05)。表明經(jīng)過治療毛細(xì)血管通透性明顯改善，血腦屏障得到保護(hù)，炎性滲出減少；同時給予等量生理鹽水置換治療，可清除腦脊液中的炎性因子，有效改善腦脊液循環(huán)、降低顱內(nèi)壓。此外，因鞘內(nèi)注射藥物均具有靶向性優(yōu)勢，故可有效改善肝臟的藥物代謝，提高局部藥物濃度，保證滅菌效果。與此同時，抗結(jié)核藥物中異煙肼作為常見的殺菌藥物，可抑制結(jié)核分枝桿菌酸合成，有效改善細(xì)胞壁破裂。研究表明，對結(jié)核性腦膜炎患者采取異煙肼聯(lián)合地塞米松治療，臨床治療效果更為顯著[10-11]。結(jié)核性腦膜炎患者治療期間給予鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松同時等量生理鹽水置換治療，可有效改善腦脊液炎性反應(yīng)、顱內(nèi)壓降低，從而確保腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的作用[12-13]。

綜上所述，在結(jié)核性腦膜炎治療期間，給予鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松同時等量生理鹽水置換治療較鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松效果更為顯著。經(jīng)過腦脊液鞘內(nèi)異煙肼和地塞米松注射可有效改善腦脊液指標(biāo)，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合等量生理鹽水置換治療可進(jìn)一步降低細(xì)胞膜通透性，改善臨床癥狀，確保殺菌效果，縮短腦脊液指標(biāo)恢復(fù)正常時間，減少藥物不良反應(yīng)，進(jìn)而縮短住院時間，提高臨床療效。