田凱

【摘要】 目的 探討難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療的臨床療效。

方法 80例難治性癌痛患者作為研究對象， 隨機分為對照組與研究組， 各40例。對照組予以單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療， 研究組在鞘內(nèi)氫嗎啡酮給藥基礎(chǔ)上予以羅哌卡因混合液自控鎮(zhèn)痛治療。對比兩組患者術(shù)后6 h～2 d的疼痛評分及用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d的視覺模擬評分法（VAS） 評分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于對照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動發(fā)生率對比， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 鞘內(nèi)輸注氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)痛療效相比單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療更明顯， 且聯(lián)合治療的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有上升。難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療具有臨床推廣與應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 鞘內(nèi);氫嗎啡酮;聯(lián)合用藥;自控鎮(zhèn)痛;難治性癌痛;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.065

難治性癌痛是腫瘤疾病患者與醫(yī)生面臨的一個棘手問題。對于中、重度癌痛患者的止痛治療中常用嗎啡這一類經(jīng)典且有效的三階梯鎮(zhèn)痛藥進行治療[1， 2]。對于癌癥晚期患者常予以大劑量嗎啡口服鎮(zhèn)痛， 但該治療方法可能導致患者惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、便秘以及免疫抑制等不良反應(yīng)[3]。氫嗎啡酮（HM）是一類半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 該藥可作為嗎啡替代品， 且該藥的鎮(zhèn)痛強度是嗎啡鎮(zhèn)痛強度的5～10倍。相關(guān)研究表明， 氫嗎啡酮能夠有效緩解其他鎮(zhèn)痛藥物控制無效的疼痛癥狀[4， 5]。研究以探討分析難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療的臨床療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入本院2018年3月～2019年3月收治的80例難治性癌痛患者作為研究對象， 隨機分為對照組與研究組， 各40例。對照組男23例， 女17例;年齡36～74歲， 平均年齡（44.1±10.0）歲;體質(zhì)量51～74 kg， 平均體質(zhì)量（58.2±5.3）kg;腫瘤類型包括肝癌10例、卵巢癌6例、宮頸癌8例、肺癌10例、胃癌6例。研究組男26例， 女14例;年齡33～76歲， 平均年齡（44.8±10.5）歲;體質(zhì)量51～72 kg， 平均體質(zhì)量（58.4±4.7）kg;腫瘤類型包括肝癌9例、卵巢癌7例、宮頸癌9例、肺癌10例、胃癌5例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呔谌虢M前簽訂知情權(quán)同意書， 研究內(nèi)容經(jīng)學術(shù)倫理審批。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 納入難治性癌痛患者的疼痛癥狀多發(fā)于盆腔、腰腹部或下肢疼痛為主， 部分患者伴背部牽涉疼痛;疼痛表現(xiàn)持續(xù)性酸脹疼痛、針刺樣痛或電擊樣痛;患者均于術(shù)前完善各項相關(guān)化驗與輔助檢查， 患者均經(jīng)相關(guān)檢查診斷腫瘤發(fā)生多處轉(zhuǎn)移;患者予以口服嗎啡>200 mg/d， 但疼痛的控制效果不滿意;VAS評分>5分或爆發(fā)痛>3次/d;患者圍鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛期均未采取放、化療治療或應(yīng)用影響到其機體免疫功能藥物;患者未存在鞘內(nèi)穿刺置管術(shù)相關(guān)禁忌證;患者無過敏體質(zhì)或過敏性疾病史、無惡性高熱遺傳病史;患者均非嗎啡藥物禁忌證患者。

1. 2. 2 排除標準 排除器質(zhì)性疾病患者或存在手術(shù)禁忌證患者;排除合并嚴重臟器功能障礙或臟器功能疾病患者;排除入組研究前神志不正?；驘o法主動配合治療干預(yù)操作患者;排除對阿片類藥物存在藥物過敏史患者。

1. 3 方法 兩組患者均于影像檢查引導下進行鞘內(nèi)輸注港植入手術(shù)?；颊哂谛g(shù)前常規(guī)進行禁飲、禁食， 患者在進入手術(shù)室后均予以開放靜脈通道， 并常規(guī)進行心電圖、血壓、血氧飽和度以及搏率監(jiān)測?；颊呔袀?cè)臥體位， C型臂下正位透視定位穿刺點L3～4的間隙， L4椎體的棘突旁0.5? cm處作為穿刺點， 常規(guī)進行消毒鋪巾處理， 應(yīng)用濃度1%利多卡因進行局部麻醉處理， C型臂正位透視下選擇脊柱平面45°穿刺， 在突破黃韌帶繼續(xù)進針， 至穿透硬膜， 采集溢出腦脊液樣本進行腦脊液指標檢查。經(jīng)C型臂引導予以蛛網(wǎng)膜下腔置管， 注意避免導管鞘內(nèi)發(fā)生打折或繞圈等不良現(xiàn)象。將導管頭端置于相應(yīng)椎體的平面， 確定導管的頭端位置后于穿刺點切開該處皮膚， 對皮下組織進行鈍性分離并置入輸液港， 選擇專用的隧道針從穿刺點至腋中線平肋弓的水平位置打開皮下通道， 鞘內(nèi)導管經(jīng)隧道針埋置， 保留長度合適導管后， 將鞘內(nèi)導管需與輸液港連接， 固定輸注港， 在充分止血后進行縫合處理。選擇無損傷的蝶形針插入輸注港的硅膠隔膜， 連接PCA泵。對照組予以單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療， 鹽酸氫嗎啡酮結(jié)合濃度0.9%氯化鈉溶液配制濃度為0.1 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮溶液， 以患者每日服用嗎啡劑量5∶1換算氫嗎啡酮劑量， 鞘內(nèi)氫嗎啡酮每日給藥的初使劑量參考氫嗎啡酮口服劑量1/300給藥， 建議鞘內(nèi)氫嗎啡酮初始劑量在0.02～0.5 mg/d。

研究組予以鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療， 研究組在對照組鞘內(nèi)氫嗎啡酮給藥基礎(chǔ)結(jié)合予以濃度0.5 mg/ml的羅哌卡因混合液進行泵入。

患者開始進行鞘內(nèi)輸注后24 h需對患者各項生命體征進行密切監(jiān)測， 注意患者有無發(fā)生呼吸抑制或意識改變， 依據(jù)患者輸注過程反應(yīng)調(diào)整氫嗎啡酮或氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因的給藥速度， 滴定至患者感覺疼痛控制水平， 后續(xù)每隔24 h結(jié)合患者自控給藥劑量調(diào)整后續(xù)鞘內(nèi)輸注藥品劑量， 在開始進行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后需停用其他類型阿片鎮(zhèn)痛藥。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察對比兩組患者術(shù)后6 h～2 d的疼痛評分情況及用藥過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。對患者疼痛情況通過VAS評分表進行評分， 該表滿分10分， 以分值越高表示患者疼痛程度相對越嚴重。用藥過程中的不良反應(yīng)包括嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動（升高/降低）。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后6 h～2 d的疼痛評分情況對比 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d的VAS評分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分，?均低于對照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動發(fā)生率對比， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

當前我國癌癥發(fā)生率以及癌癥患者基數(shù)在不斷增加。對于惡性腫瘤疾病患者， 癌痛是一個嚴重影響患者生活質(zhì)量的重要原因。而癌痛發(fā)病機制復雜， 該癥狀屬于一種惡性腫瘤患者臨床常見的疼痛癥狀， 由于當前對于癌痛的病理生理學機制尚未完全明確， 臨床對該癥狀的治療研究與進展仍相對較為緩慢[6]。

當前， 針對癌痛患者的臨床鎮(zhèn)痛治療方法主要包括針對各癌癥病因進行鎮(zhèn)痛治療、應(yīng)用強效鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛治療、應(yīng)用非藥物止痛治療及外周神經(jīng)阻滯治療等， 其中， 藥物止痛治療是當前最主要的一種無創(chuàng)治療中、晚期難治性癌痛的主要方式。而傳統(tǒng)藥物在對腫瘤患者進行治療同時易導致其他不良反應(yīng)的發(fā)生。但在常規(guī)治療中， 仍有>50%癌痛患者的疼痛癥狀未能得到有效的控制。臨床常用嗎啡是一類癌痛三階梯治療的基礎(chǔ)藥物， 但臨床研究發(fā)現(xiàn)， 長期應(yīng)用嗎啡治療易導致患者發(fā)生阿片耐受， 從而導致鎮(zhèn)痛治療的效果下降， 無法起到有效控制疼痛的作用[7]。而難治性癌痛患者往往需服用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛， 而隨著嗎啡劑量的增加易導致患者出現(xiàn)無法耐受的藥物不良反應(yīng)。氫嗎啡酮是嗎啡的一種替代藥物， 氫嗎啡酮獨特化學結(jié)構(gòu)使其在癌痛患者臨床治療中的鎮(zhèn)痛強度超過嗎啡5～10倍， 該藥在應(yīng)用中血藥濃度可保持恒定， 有效減輕隨氫嗎啡酮給藥的劑量增加導致體內(nèi)血藥濃度升高的不良反應(yīng)。相關(guān)研究表明， 氫嗎啡酮靜脈給藥能緩解其他阿片類藥控制無效的頑固性癌痛癥狀， 且不提高用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率， 氫嗎啡酮能在較小的藥物副作用下向癌痛患者提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果[8， 9]。

隨著當前臨床麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展， 以及對鎮(zhèn)痛給藥的研究進展， 鞘內(nèi)持續(xù)輸注系統(tǒng)在臨床麻醉應(yīng)用中發(fā)揮廣泛作用。鞘內(nèi)用藥可直接作用于患者脊髓及大腦中多離子通道與受體， 可有效避免口服鎮(zhèn)痛藥物首過效應(yīng)， 且更易通過血腦屏障， 因此， 鞘內(nèi)藥物的用量相比全身給藥量相對更低。對于難治性癌痛患者， 鞘內(nèi)持續(xù)輸注氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療均可緩解患者癌痛癥狀。本研究對照組予以單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療， 研究組予以鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療。結(jié)果顯示， 研究組患者術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后2 d的VAS評分分別為（6.27±1.37）、（4.58±0.58）、（2.24±0.37）、（1.67±0.26）分， 均低于對照組的（7.81±1.48）、（6.02±0.68）、（4.62±0.41）、（2.15±0.23）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的嘔吐、惡心、便秘、呼吸困難、幻覺、心動過緩、血壓波動發(fā)生率對比， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究認為， 鞘內(nèi)應(yīng)用氫嗎啡酮具較高生物利用度， 在使用較小劑量氫嗎啡酮就可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)痛療效， 且鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛療效更明顯。

綜上所述， 鞘內(nèi)輸注氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因自控鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)痛療效相比單純單純鞘內(nèi)氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛治療更明顯， 且聯(lián)合治療的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有上升。難治性癌痛患者應(yīng)用鞘內(nèi)氫嗎啡酮聯(lián)合用藥自控鎮(zhèn)痛治療具有臨床推廣與應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] 劉楹子， 楊曉秋. 鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛在難治性疼痛治療中的應(yīng)用. 中國疼痛醫(yī)學雜志， 2019， 25（1）：50-56.

[2] 王偉寧， 宋述玲， 李仁超. 氫嗎啡酮對中重度癌癥疼痛患者鎮(zhèn)痛療效及生命質(zhì)量影響的臨床效果評價. 中外醫(yī)療， 2018， 37（26）：10-12.

[3] 鄭碧鑫， 宋莉， 劉慧. 氫嗎啡酮用于癌性疼痛治療的研究進展. 中國疼痛醫(yī)學雜志， 2018， 24（9）：649-652.

[4] 王偉寧， 陳曉彤， 陳付強， 等. 氫嗎啡酮鞘內(nèi)自控鎮(zhèn)痛治療難治性癌痛的臨床研究. 中國疼痛醫(yī)學雜志， 2018， 24（7）：517-521.

[5] 徐繼堯， 徐蘇穎. 鹽酸氫嗎啡酮泵注治療晚期乳腺癌癌痛對血清疼痛介質(zhì)及應(yīng)激反應(yīng)的影響. 中國藥業(yè)， 2018， 27（10）：36-39.

[6] 羅良英， 趙澤宇. 氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對疼痛、炎癥介質(zhì)及氧自由基的影響. 海南醫(yī)學院學報， 2017， 23（15）：2086-2089.

[7] 王偉寧. 氫嗎啡酮鞘內(nèi)自控鎮(zhèn)痛治療難治性癌痛的臨床研究及對患者免疫狀態(tài)的影響. 青島大學， 2017.

[8] 李波， 何仲琴. 氫嗎啡酮微創(chuàng)給藥對癌痛患者應(yīng)用的安全性及有效性. 實用癌癥雜志， 2016， 31（10）：1731-1733.

[9] 劉小立. 氫嗎啡酮微創(chuàng)全身給藥治療難治性癌痛. 中國新藥雜志， 2014， 23（14）：1647-1650.

[收稿日期：2019-08-02]