吳 慧,程靜云，徐國斌，王 艷，冷小園，吳光耀

腸結(jié)核(intestinal tuberculosis， ITB)為結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性腸道肉芽腫性炎癥，好發(fā)于回盲部，亦可累及胃腸道其他部位。Crohn病(Crohn disease, CD)是一種與基因、環(huán)境、免疫及腸道菌群相關(guān)的慢性非特異性肉芽腫性炎癥，可累及整個消化道，好發(fā)于末端回腸及結(jié)腸，特征是腸壁節(jié)段性受累和透壁性炎癥[1-3]。由于二者在臨床、內(nèi)窺鏡及病理表現(xiàn)等多方面極其相似，同時缺乏特異性鑒別診斷指標，故二者鑒別診斷困難，相互誤診率極高[4-5]。

目前，內(nèi)窺鏡仍是胃腸道病變的首選檢查方法[6]，但其具有侵襲性常給患者帶來不適，且無法觀察腸腔外腸系膜及其淋巴結(jié)表現(xiàn)。小腸CT成像(computed tomography enterography， CTE)檢查可無創(chuàng)性顯示腸腔內(nèi)外病變，成像速度快，舒適度高，多平面重建(multiplanar reformation， MPR)可多方位顯示病灶，是內(nèi)窺鏡檢查的有效補充[7]。很多研究表明，CTE征象在區(qū)分ITB與CD上價值顯著[8-10]。本研究探討CTE淋巴結(jié)特征在ITB及CD鑒別診斷中的獨特價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月—2018年6月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院行CTE檢查并符合以下納入及排除標準的CD和ITB共98例。納入標準：①按照“炎癥性腸病診斷與治療專家共識意見(2012年，廣州)”[11]，經(jīng)臨床表現(xiàn)及小腸鏡、病理、影像學(xué)檢查綜合診斷為CD患者；②經(jīng)病理檢查及臨床隨訪確診為ITB患者，即內(nèi)窺鏡活組織病理檢查或術(shù)后病理檢查為干酪樣壞死性肉芽腫，后經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈，且臨床隨訪無復(fù)發(fā)者；③所有患者臨床、影像學(xué)及實驗室檢查資料完整；④CTE檢查前，患者無腸切除術(shù)史；⑤腸道充盈及圖像質(zhì)量良好，不影響病變評估者。排除標準：合并腸道其他病變(如腫瘤等)者。

1.2CTE檢查方法

1.2.1檢查前準備：檢查前1 d中、晚餐流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，晚上沖服聚乙二醇電解質(zhì)散劑120～180 g清潔腸道；檢查前60 min間斷口服2.5%等滲甘露醇溶液1500～2000 ml(以患者體格及舒適度為限)，分5～6次等量服用，每次間隔約10 min，掃描前追服300 ml以充盈胃腔和空腸上段；檢查前10 min肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg抑制腸道蠕動，有青光眼及前列腺增生等禁忌證者除外。

1.2.2檢查設(shè)備和方案：采用德國Siemens Definition 64層雙源CT掃描儀。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～240 mAs，層厚5 mm。平掃結(jié)束后，采用高壓注射器以2.5 ml/s的流率一次性團注對比劑碘海醇(含碘350 mg/ml)1.5 ml/kg，注射對比劑后20～30 s和60～65 s分別行動脈期和靜脈期增強掃描。常規(guī)掃描后在德國Siemens后處理工作站(Syngo CTWorkplace，VA44A)進行1 mm薄層重建，以及MPR處理。

1.2.3CTE圖像評估方法：由2名具有副主任醫(yī)師以上職稱從事腹部影像診斷的放射科醫(yī)師獨立測量。 觀察記錄的內(nèi)容包括：①病變累及部位(十二指腸及空腸、近段回腸、末端回腸、回盲瓣、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、直腸、肛門)；②病變最嚴重處腸壁厚度(腸壁厚度>3 mm為異常)、腸壁增厚方式(偏心性增厚和對稱性增厚)及腸壁強化模式(均勻強化和分層強化)；③最大淋巴結(jié)短徑、強化方式及分布；④有無腸腔狹窄、腸周炎癥、腸系膜血管增粗(梳狀征)、腹腔膿腫及瘺管等。具體評估方法：腸壁偏心性增厚指腸壁偏腸系膜側(cè)增厚明顯者；淋巴結(jié)環(huán)形強化指邊緣強化明顯，中央強化較弱或無強化；最大淋巴結(jié)指病變腸段周圍以及小腸系膜根部所有淋巴結(jié)中最大者。

2 結(jié)果

2.1ITB及CD患者臨床特征及實驗室檢查結(jié)果比較 本研究共納入26例ITB及72例CD(活動期60例)。腹腔積液、肺結(jié)核、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性率ITB患者高于CD患者，而腹瀉率CD患者高于ITB患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。ITB及CD患者性別、年齡、腹痛率、便血率、腹脹率、腹部腫塊率、低熱率、體質(zhì)量減輕率及血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。見表1。

表1 腸結(jié)核及Crohn病患者臨床特征及實驗室檢查結(jié)果比較

2.2ITB及CD患者受累部位比較 十二指腸及空腸、近段回腸、直腸以及肛周受累率CD患者高于ITB患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。末端回腸、右半結(jié)腸、回盲瓣、橫結(jié)腸及左半結(jié)腸受累率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 腸結(jié)核及Crohn病患者受累部位比較[例(%)]

2.3ITB及CD患者CTE征象比較 CD患者CTE多節(jié)段病變、腸壁偏心性增厚、腹腔膿腫或腸瘺及梳狀征率高于ITB患者，ITB患者CTE淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)環(huán)形強化率及淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動脈分布率長于或高于CD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。CD及ITB患者CTE腸壁厚度、腸壁分層強化率、腸周炎癥率以及腸腔狹窄或梗阻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。見圖1和圖2。

2.4CTE淋巴結(jié)特征對ITB及CD鑒別診斷價值 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CTE淋巴結(jié)環(huán)形強化對ITB及CD鑒別診斷價值顯著[比值比(OR)46.143,95%可信區(qū)間(12.209，174.397)]。ROC曲線分析結(jié)果顯示，當淋巴結(jié)短徑為7.9 mm時，鑒別CD及ITB的敏感性及特異性分別為96.2%和69.4%，ROC曲線下面積為0.931，見圖3。

表3 腸結(jié)核及Crohn病患者小腸CT成像征象比較

圖1 腸結(jié)核患者小腸CT成像檢查結(jié)果(女，21歲)

1a.CT平掃顯示回盲部腸管明顯增厚(白箭頭)，腸周可見滲出，腸周及腸系膜根部可見多發(fā)增大淋巴結(jié)(黃箭頭)；1b.增強門靜脈期顯示腸壁強化，黏膜層強化明顯(白箭頭)，部分增大淋巴結(jié)可見環(huán)形強化(黃箭頭)；1c.冠狀位多平面重建，增強門靜脈期顯示回盲部增厚，腸壁明顯強化(白箭頭)，右下腹沿右結(jié)腸動脈分布區(qū)域可見多發(fā)增大淋巴結(jié)，部分可見融合，可見環(huán)形強化(黃箭頭)

3 討論

3.1ITB和CD臨床及實驗室特征 ITB和CD臨床表現(xiàn)與疾病發(fā)病部位、炎癥活動程度及疾病表型有關(guān)[2]。ITB主要表現(xiàn)為右下腹痛、腹瀉和便秘交替以及腹脹等。CD主要表現(xiàn)為右下腹痛、慢性腹瀉及體質(zhì)量減輕[12-13]。本研究結(jié)果顯示，腹腔積液、肺結(jié)核、HIV感染及PPD試驗陽性率ITB患者高于CD患者，而腹瀉率CD患者高于ITB患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明腹腔積液、肺結(jié)核、HIV感染及PPD試驗陽性有助于ITB診斷，腹瀉癥狀在CD患者中更常見，與以往研究結(jié)果類似[8,14-15]。本研究結(jié)果顯示，ITB及CD患者腹痛、便血、腹脹、腹部腫塊、低熱及體質(zhì)量減輕率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而Singh等[15]研究報道CD患者便血率(74.0%)高于ITB患者(10.0%)，這可能與納入病例疾病表型及臨床活動性相關(guān)。Zhao等[14]研究發(fā)現(xiàn)CD患者體質(zhì)量減輕率(76.6%)明顯高于ITB患者(51.1%)。ITB與CD均屬消耗性疾病，當ITB與CD皆處于活動期時，嚴重消化吸收障礙及營養(yǎng)不良均可致患者體質(zhì)量減輕，這與本研究結(jié)果存在差異，可能與本研究納入患者中處于疾病活動期比例偏高有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，ITB及CD患者血紅蛋白、白蛋白、C反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究結(jié)果一致[16]。

3.2ITB和CD CTE征象 本研究結(jié)果顯示，末端回腸受累率ITB和CD患者分別為88.5%和88.9%，表明ITB與CD均好發(fā)于末端回腸；十二指腸及空腸、近段回腸、直腸以及肛周受累率CD患者高于ITB患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果報道一致[8,14-15]。Zhao等[14]研究發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸受累在CD患者更常見；而本研究結(jié)果顯示，CD患者左半結(jié)腸受累率高于ITB患者，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與ITB患者樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CD患者CTE多節(jié)段病變、腸壁偏心性增厚、腹腔膿腫或腸瘺及梳狀征率高于ITB患者，ITB患者CTE淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)環(huán)形強化率及淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動脈分布率長于或高于CD患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明CTE多節(jié)段病變、腸壁偏心性增厚、腹腔膿腫或腸瘺及梳狀征CD患者更常見，CTE淋巴結(jié)短徑、淋巴結(jié)環(huán)形強化及淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動脈分布ITB患者更常見。CD炎癥早期，腸系膜側(cè)炎癥明顯，對側(cè)炎癥輕微，腸壁呈現(xiàn)偏心性增厚，腸系膜終末血管因炎癥反應(yīng)而增粗、增多，強化呈梳狀征表現(xiàn)，因此CTE腸壁偏心性增厚為CD早期診斷具有特異性的征象[17]；隨著CD炎癥進展，腸系膜對側(cè)腸壁炎癥加重，腸壁呈對稱性增厚，而ITB潰瘍多呈環(huán)形，形態(tài)上則表現(xiàn)為腸壁對稱性增厚，此時便增加了兩者鑒別診斷的難度。CD屬于透壁性炎癥，而且緩解與復(fù)發(fā)交替，約1/3 CD患者一生中會出現(xiàn)肛瘺或腸瘺病變[17]。因此，腸道節(jié)段性病變伴有肛瘺或腸瘺時，有利于CD診斷。

圖2 Crohn病患者小腸CT成像檢查結(jié)果(男，28歲，活動期)

2a.CT平掃顯示回腸及回盲瓣腸壁增厚(白箭頭)；2b.增強門靜脈期顯示回腸及回盲瓣增厚腸壁明顯強化(白箭頭)；2c.增強門靜脈期顯示空腸遠段、回腸及回盲瓣腸管節(jié)段性增厚，明顯強化(白箭頭)，腸系膜終末血管增粗、增多，強化呈梳狀征(紅箭頭)；2d.增強門靜脈期顯示腸系膜根部均勻分布多發(fā)稍大淋巴結(jié)，呈均勻強化(黃箭頭)

圖3 小腸CT成像淋巴結(jié)特征對腸結(jié)核及Crohn病鑒別診斷價值受試者工作特征曲線

3.3CTE淋巴結(jié)特征對ITB及CD鑒別診斷價值 多項研究表明，當淋巴結(jié)直徑>1 cm時(伴有淋巴結(jié)中央壞死或鈣化)傾向于ITB診斷[4,15]。本研究結(jié)果顯示，ITB和CD患者CTE淋巴結(jié)短徑分別為(14.00±6.21)mm和(7.45±1.72)mm，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ROC曲線分析結(jié)果顯示，當淋巴結(jié)短徑為7.9 mm時，鑒別CD與ITB的敏感性及特異性分別為96.2%和69.4%，ROC曲線下面積為0.931。雖然ITB患者CTE淋巴結(jié)短徑相對較大，但CD重度活動期患者或者病程遷延不愈患者，淋巴結(jié)短徑也會明顯增大，因此淋巴結(jié)短徑對于區(qū)分二者的特異性并不高。

Mao等[18]研究表明，CTE梳狀征和多節(jié)段性小腸受累為CD的獨立預(yù)測因子；而本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CTE淋巴結(jié)環(huán)形強化對ITB和CD鑒別診斷價值顯著。CTE梳狀征是CD活動期的重要表現(xiàn)，但并非CD的特異性征象，一些腸道炎癥(如潰瘍性結(jié)腸炎)和血管炎癥亦可出現(xiàn)CTE梳狀征表現(xiàn)[19]。ITB可以有滲出、增生和干酪3種階段，3種階段可以單獨出現(xiàn)或并存，當淋巴結(jié)中出現(xiàn)干酪性壞死時可以在影像學(xué)上表現(xiàn)為環(huán)形強化，相對具有特異性，其病理基礎(chǔ)為中央的干酪壞死區(qū)融合成片和邊緣的結(jié)核性肉芽腫。在病理上，若發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌或干酪樣肉芽腫被視為診斷結(jié)核的有力依據(jù)，上述表現(xiàn)可在腸壁全層及區(qū)域淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)[20]，且早期肉芽腫通常發(fā)現(xiàn)于淋巴組織中[21]。有文獻報道雖然CTE淋巴結(jié)環(huán)形強化對ITB和CD鑒別診斷的特異性較高，但敏感性較低，只有1/3的ITB患者會出現(xiàn)淋巴結(jié)中央壞死[4]。

ITB好發(fā)于回盲部，常會引起局部淋巴結(jié)增大，因此其淋巴結(jié)常沿右結(jié)腸動脈分布[14]。而CD屬于多種因素導(dǎo)致腸道免疫功能受損的系統(tǒng)性炎癥，淋巴結(jié)稍小，沿腸系膜較均勻分布，強化表現(xiàn)也類似于病變的腸段[22]。因此，回盲部局灶性病變伴區(qū)域淋巴結(jié)增大及環(huán)形強化對ITB的診斷意義重大。

3.4CTE淋巴結(jié)特征鑒別診斷ITB及CD局限性 首先，本研究是一項回顧性研究，ITB患者的樣本量較小，其CT征象分析仍需多中心、大樣本進行研究。其次，盡管CTE檢查時間短，腸道充盈良好，可獲取優(yōu)質(zhì)圖像，但仍有潛在電離輻射風險，尤其對于年輕患者。最后，由于未對ITB及CD進行更精準的臨床分級，且CD患者中處于活動期患者相對較多，有可能會高估CTE梳狀征在CD與ITB鑒別診斷中價值。因此，在未來的研究中，應(yīng)對此2種疾病進行精準的臨床分期且要將病史長短及治療情況嚴格控制進行研究，從而使結(jié)果更具有可比性。

綜上所述，CTE淋巴結(jié)大小和環(huán)形強化對ITB及CD鑒別診斷價值顯著，在臨床工作中注意CTE淋巴結(jié)特征有望減少二者相互誤診。