楊麗煒，張亞麗，劉 霞，宋 倩，馮蘭英，李會芳

支氣管哮喘是一種由多種細胞及其組分參與的慢性肺部疾患，好發(fā)于小兒，急性發(fā)作時顯著病理特點為氣道慢性炎癥、痙攣和反應(yīng)性升高[1]?！叭蛳乐蝿?chuàng)議”及“我國哮喘防治指南”均認為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動劑是小兒支氣管哮喘最有效的治療策略，但病情易反復、遷延及根治困難等問題現(xiàn)仍較為棘手，可能與該治療方案無法改善患兒免疫水平有關(guān)[2-3]。近年來，隨著免疫功能紊亂在兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中作用的研究深入，改善患兒免疫功能得到學者們高度重視。免疫調(diào)節(jié)劑是一種口服免疫刺激劑，既往廣泛用于治療小兒呼吸道感染，藥理作用是糾正免疫失衡，被認為是目前國際上在支氣管哮喘藥物治療領(lǐng)域取得的最重要突破[4]。然而，免疫調(diào)節(jié)劑能否用于兒童支氣管哮喘急性發(fā)作現(xiàn)尚未形成統(tǒng)一定論，究其原因，考慮與相關(guān)前瞻性對照研究鮮有報道、缺乏客觀療效評價指標，以及有效性和安全性不明確等因素有關(guān)。鑒于國內(nèi)外已有研究報道血清嗜酸粒細胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP)及呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)對兒童支氣管哮喘急性發(fā)作療效及預后均具有一定預測價值，且獨立于傳統(tǒng)肺功能和免疫功能指標，可成為評價免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作效果的重要指標[5]。故本研究分析免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的臨床效果及對免疫功能、血清ECP、FeNO影響，以期更好地指導臨床治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年4月冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院接診的符合納入及排除標準的136例支氣管哮喘急性發(fā)作患兒作為研究對象。按治療方法不同將其分為觀察組和對照組兩組各68例。觀察組男36例，女32例；年齡3～12(6.16±2.57)歲；病程0.3～5.0(2.19±0.48)年。病情程度：輕度32例，中度36例。誘因：支氣管肺炎31例，支氣管炎22例，上呼吸道感染15例。對照組男39例，女29例；年齡3～12(6.59±2.37)歲；病程0.4～4.0(2.24±0.57)年。病情程度：輕度31例，中度37例。誘因：支氣管肺炎34例，支氣管炎21例，上呼吸道感染13例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①年齡3～12歲，性別不限；②符合“兒童支氣管哮喘診斷與預防指南(2016年版)”中關(guān)于兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的診斷標準[6]；③近1個月內(nèi)無感染或糖皮質(zhì)激素、抗生素治療史；④第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比(FEV1%)>35%，突然出現(xiàn)臨床癥狀和體征，或原有臨床癥狀和體征急劇加重；⑤患兒監(jiān)護人知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書；⑥臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①合并重要臟器功能不全、全身感染、免疫性疾病、過敏性疾病或其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②近90 d內(nèi)接受免疫調(diào)節(jié)劑治療者；③不耐受本研究治療用藥或相關(guān)檢查者；④危重型支氣管哮喘急性發(fā)作者或有因支氣管哮喘急性發(fā)作而重癥監(jiān)護病史者；⑤治療或隨訪依從性差者；⑥臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 兩組入院后均接受常規(guī)對癥支持治療，包括吸氧、抗感染和維持水電解質(zhì)平衡等。對照組發(fā)作時吸入沙丁胺醇氣霧劑(生產(chǎn)企業(yè)：西班牙葛蘭素史克集團公司，規(guī)格：100 μg×200撳，批號：17056184)，每次吸入100～200 μg，即1～2撳，必要時每隔4～8 h吸入1次，24 h內(nèi)吸入不超過8撳；維持治療時吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑(生產(chǎn)企業(yè)：Glaxo Operations UK Limited，規(guī)格：50 μg/500 μg×28泡，批號：16180452)，每次1泡，每日1～2次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療(生產(chǎn)企業(yè)：OM Pharma SA，規(guī)格：3.5 mg×10粒，批號：16152498)，每日1粒，每月連續(xù)治療10 d，停藥20 d。兩組均治療3個月。

1.4觀察指標 ①兩組均于治療前及治療3個月后采用德國耶格Master Screen生產(chǎn)的肺功能儀測定比較肺功能指標，包括最大呼氣流速占預計值百分比(PEF%)、FEV1%及用力肺活量占預計值百分比(FVC%)。②兩組均于治療前及治療3個月后抽取清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血3 ml，肝素抗凝后使用美國貝克曼庫爾公司生產(chǎn)的Beckman Coulter CytoFLEX LX流式細胞儀檢測比較兩組免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。③兩組均于治療前及治療3個月后抽取肘靜脈血5 ml，抗凝、離心及分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測比較血清ECP水平，試劑盒來源于上海心語生物科技有限公司。④兩組均于治療前及治療3個月后采用無錫尚沃生物科技有限公司生產(chǎn)的一氧化氮分析儀測定比較FeNO水平，具體方法如下：患兒取端坐位，全身放松，平靜呼吸，輔助患兒一手握緊一氧化氮分析儀，另一手夾鼻，在盡量呼氣后緊含過濾器，平穩(wěn)吸氣直至達到肺總量，調(diào)節(jié)呼氣流速限定裝置，以流速50 ml/s緩慢呼氣，持續(xù)10 s，待90 s，讀取檢測結(jié)果。⑤記錄比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑥隨訪1年，比較兩組隨訪指標，隨訪指標包括急性發(fā)作次數(shù)、無癥狀天數(shù)及沙丁胺醇使用次數(shù)。采用Conway和Littlewood[7]設(shè)計的哮喘癥狀評分(ASS)方法進行評分，若哮喘癥狀(包括日間和夜間癥狀)評分為0分，定義為無癥狀。

2 結(jié)果

2.1肺功能指標比較 治療前，兩組PEF%、FEV1%及FVC%比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組PEF%、FEV1%及FVC%均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=4.128、P<0.001，t=4.892，P<0.001，t=3.043、P=0.021；對照組：t=2.917、P=0.028，t=2.755、P=0.031，t=2.171、P=0.040)。治療3個月后，觀察組PEF%、FEV1%及FVC%高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發(fā)作兩組治療前后肺功能指標比較

注：觀察組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療，對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療；PEF%為最大呼氣流速占預計值百分比，F(xiàn)EV1%為第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比，F(xiàn)VC%為用力肺活量占預計值百分比；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05,bP<0.01

2.2免疫功能指標比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前升高，CD8+水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.109、P=0.033，t=3.984、P=0.025，t=2.843、P=0.030，t=3.286、P=0.031)；而對照組治療前及治療3個月后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.371、P=0.627，t=0.637、P=0.362，t=0.291、P=0.708，t=0.692、P=0.307)。治療3個月后，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較對照組升高，CD8+水平較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發(fā)作兩組治療前后免疫功能指標比較

注：觀察組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療，對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05

2.3血清ECP及FeNO水平比較 治療前，兩組血清ECP和FeNO水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組血清ECP和FeNO水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=4.729、P<0.001，t=4.535、P<0.001；對照組：t=2.172、P=0.034，t=2.293、P=0.035)。治療3個月后，觀察組血清ECP和FeNO水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均順利完成治療。治療期間,血壓、心率、心電圖和肝、腎功能均無明顯異常。治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.507，P=0.477)。見表4。

2.5隨訪指標比較 兩組均獲得隨訪1年。隨訪期間，觀察組急性發(fā)作次數(shù)、無癥狀天數(shù)及沙丁胺醇使用次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發(fā)作兩組治療前后血清ECP和FeNO水平比較

注：觀察組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療，對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療；ECP為嗜酸粒細胞陽離子蛋白，F(xiàn)eNO為呼出氣一氧化氮；與本組治療前同一指標比較，aP<0.05,bP<0.01

3 討論

支氣管哮喘是兒童最常見呼吸系統(tǒng)疾病，有病情遷延、治愈困難和病程長等特點，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)攀升趨勢[8]。兒童支氣管哮喘急性發(fā)作時氣道炎癥和平滑肌功能異常較突出，既往主要采取糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動劑治療，對控制哮喘癥狀有積極作用，但遠期效果有很大改善空間。Wormser等[9]研究指出，一味增加糖皮質(zhì)激素劑量，延長療程，可增加支氣管哮喘患兒不良反應(yīng)，甚至降低吸入性糖皮質(zhì)激素治療效果。隨著對兒童支氣管哮喘發(fā)病機制不斷深入研究，多數(shù)學者認為此病急性發(fā)作與機體免疫失衡密切相關(guān)，改善患兒免疫功能可能是進一步提高治療效果關(guān)鍵因素[10]。故本研究分析免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作臨床效果及對免疫功能、血清ECP、FeNO影響，以期為臨床治療提供參考。

表4 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發(fā)作兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療，對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療

表5 采用不同方法治療的兒童支氣管哮喘急性發(fā)作兩組隨訪期間隨訪指標比較

注：觀察組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療，對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療

本研究觀察組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊治療，對照組在常規(guī)對癥支持治療基礎(chǔ)上給予沙丁胺醇氣霧劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+水平較治療前降低；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組升高，CD8+水平較對照組降低。說明兒童支氣管哮喘急性發(fā)作采用免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療在改善免疫功能方面優(yōu)勢明顯，與賴燕等[11]研究顯示免疫調(diào)節(jié)劑可明顯增強反復呼吸道感染患兒細胞免疫功能的觀點相符。

本研究采用的免疫調(diào)節(jié)劑細菌溶解產(chǎn)物膠囊是一種由多種細胞溶解產(chǎn)物組成的糖蛋白劑型免疫調(diào)節(jié)劑，以抗原為基礎(chǔ)，產(chǎn)生免疫因子刺激，誘導免疫應(yīng)答，進而增強免疫功能[12]，這可能是本研究觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組的重要原因之一，與楊欣等[13]研究結(jié)果相符。支氣管肺炎、支氣管炎和上呼吸道感染均是兒童支氣管哮喘急性發(fā)作主要誘因，與免疫失衡狀態(tài)密切相關(guān)。筆者認為免疫調(diào)節(jié)劑可改善患兒免疫失衡狀態(tài)，有助于支氣管哮喘急性發(fā)作治療，原因可能與提高免疫功能、防止呼吸道感染有關(guān)。Esposito等[14]研究表明，免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作，在控制哮喘病情、改善肺功能上均明顯優(yōu)于對照組，主要歸功于免疫調(diào)節(jié)劑可改善患兒免疫功能，抑制氣道炎癥反應(yīng)。另外，本研究結(jié)果還顯示，治療3個月后，PEF%、FEV1%和FVC%水平兩組均較治療前升高，且觀察組均高于對照組；隨訪1年，觀察組急性發(fā)作次數(shù)、無癥狀天數(shù)及沙丁胺醇使用次數(shù)均明顯少于對照組。究其原因，除與免疫調(diào)節(jié)劑改善支氣管哮喘急性發(fā)作患兒免疫功能有關(guān)外，還可能與其控制嗜酸粒細胞性氣道炎癥密切相關(guān)。國外學者認為，免疫調(diào)節(jié)劑在改善患兒免疫功能的同時，可抑制肽素生長因子對嗜酸粒細胞的促成熟作用，減少外周血嗜酸粒細胞，達到臨床控制嗜酸粒細胞性氣道炎癥的目的[15]，與本研究上述推測觀點相契合。

ECP是嗜酸粒細胞分泌的特異性顆粒，可誘導肥大細胞釋放組胺，導致氣道炎癥、平滑肌痙攣和高反應(yīng)性，其血清水平與兒童支氣管哮喘急性發(fā)作病情相關(guān)[16]。FeNO主要來源于氣道嗜酸粒細胞，水平與氣道嗜酸粒細胞性炎癥水平呈正相關(guān)，被公認為反映哮喘氣道炎癥最重要無創(chuàng)觀察指標之一[17]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘急性發(fā)作患兒治療前血清ECP及FeNO均升高，提示此類患兒存在嗜酸粒細胞性氣道炎癥。江文輝等[18]研究表明，支氣管哮喘急性發(fā)作患兒血清ECP及FeNO水平均與臨床療效及預后密切相關(guān)。對此，本研究分析免疫調(diào)節(jié)劑對患兒血清ECP及FeNO的影響，有望支持免疫調(diào)節(jié)劑抑制嗜酸粒細胞性氣道炎癥這一觀點。本研究結(jié)果顯示，治療前，血清ECP和FeNO水平兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療3個月后，血清ECP和FeNO水平兩組均較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。表明免疫調(diào)節(jié)劑在控制兒童支氣管哮喘急性發(fā)作嗜酸粒細胞性氣道炎癥上具有優(yōu)勢，對于降低哮喘發(fā)病風險很有裨益；且治療期間并未較對照組額外增加不良反應(yīng)。說明免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的安全性較佳。相關(guān)動物實驗結(jié)果顯示，免疫調(diào)節(jié)劑可在一定程度上減輕哮喘小鼠的氣道炎癥，糾正免疫功能，降低多種炎性因子表達水平[19]，與本研究結(jié)果相似。

總之，免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療兒童支氣管哮喘急性發(fā)作能控制病情，改善患兒肺功能和免疫功能指標，降低血清ECP和FeNO水平，且安全性較佳。當然，本研究亦存在不足之處，如樣本量不多且均來源于單一中心，治療時間不長、缺乏長期治療和隨訪數(shù)據(jù)，有待日后擴大研究規(guī)模，深入分析不同免疫調(diào)節(jié)劑療程、劑量對支氣管哮喘急性發(fā)作患兒遠期預后影響，為合理應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑提供高級別證據(jù)支持。