王秀霞 季彩芳

(江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)分科的細(xì)化，護(hù)理?？苹蔀榕R床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的策略和方向[1]。?？谱o(hù)士(Clinical nurse specialist, CNS)是指在某一特定護(hù)理?？祁I(lǐng)域具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)，并完成了?？谱o(hù)士所要求的教育課程的學(xué)習(xí)而被認(rèn)定合格的護(hù)士[2]。近年來，精神科專科護(hù)士的培養(yǎng)發(fā)展迅速，全國各省市先后開設(shè)了精神科?？谱o(hù)士培養(yǎng)基地，不少學(xué)者針對(duì)精神科?？谱o(hù)士的核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和勝任力進(jìn)行了研究[3-4]，但對(duì)于精神科護(hù)士的使用、管理尚處于探索階段，多數(shù)醫(yī)院存在重培訓(xùn)輕使用的問題[5]。有學(xué)者[6-7]提出，三甲醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院?？谱o(hù)士的培養(yǎng)目的是理論、臨床、科研共同發(fā)展，組織精神科?？谱o(hù)士查房，有助于?？谱o(hù)士成長、豐富工作職能、提高參與者綜合素質(zhì)。但目前未見有文獻(xiàn)報(bào)道精神科?？谱o(hù)士參與護(hù)理會(huì)診的具體形式和成效。因此，為給精神科?？谱o(hù)士提供發(fā)展平臺(tái)，并提高其理論和臨床實(shí)踐能力，我院于2017年開展了?？谱o(hù)士院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，并于2018年對(duì)會(huì)診模式進(jìn)行優(yōu)化，取得了良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年1月—2018年12月參加院內(nèi)護(hù)理會(huì)診的15名專科護(hù)士及其所會(huì)診的患者/家屬作為研究對(duì)象。其中， 2017年1—12月會(huì)診19例患者，2018年1—12月對(duì)原有會(huì)診模式進(jìn)行優(yōu)化、完善后，會(huì)診患者23例。參與會(huì)診的?？谱o(hù)士均獲得中華護(hù)理學(xué)會(huì)或江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)的精神科?？谱o(hù)士培訓(xùn)證書，職稱均為主管護(hù)師及以上，精神科工作年限≥10年，學(xué)歷均為本科及以上。目前均從事精神科臨床一線工作或臨床管理工作。所有護(hù)理會(huì)診單由我院護(hù)理部統(tǒng)一制定，會(huì)診申請由各病區(qū)護(hù)士長提出并交至護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)會(huì)診人員的病情嚴(yán)重程度、病情特點(diǎn)派出?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診。

1.2方法

1.2.1原有會(huì)診制度

1.2.1.1會(huì)診前?？谱o(hù)士的培訓(xùn) 我院精神科15名?？谱o(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)較豐富，但護(hù)理會(huì)診經(jīng)驗(yàn)不足，具體表現(xiàn)在會(huì)診單書寫、會(huì)診意見的書寫、會(huì)診指導(dǎo)的科學(xué)性和可行性方面。參照北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室?？谱o(hù)士會(huì)診培訓(xùn)的方式[8]，我院對(duì)即將上崗的護(hù)理會(huì)診?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。(1)會(huì)診單書寫方法及注意事項(xiàng)：利用半天的時(shí)間集中授課，對(duì)15名?？谱o(hù)士護(hù)理會(huì)診單和書寫方法進(jìn)行教授，采用現(xiàn)場模擬考察的方式做到人人掌握、人人過關(guān)。(2)會(huì)診意見內(nèi)容的表達(dá)：以詳盡的護(hù)理措施表述為主，注意措施的可行性、護(hù)士易操作性，特殊情況下可向床位醫(yī)生請教患者的病情。(3)現(xiàn)場帶教：15名?？谱o(hù)士平均分為3組，每組由1名科護(hù)士長進(jìn)行1次現(xiàn)場護(hù)理會(huì)診帶教。

1.2.1.2會(huì)診流程的實(shí)施 會(huì)診包括申請、組織、會(huì)診、跟蹤4個(gè)步驟。(1)會(huì)診申請：由病區(qū)護(hù)士長自行填寫患者姓名、性別、年齡、初步診斷、會(huì)診目的、被邀請科室、患者目前的病史及護(hù)理措施等信息，申請?zhí)峤恢磷o(hù)理部。(2)會(huì)診組織：護(hù)理部根據(jù)會(huì)診申請的病種、嚴(yán)重程度、會(huì)診專科護(hù)士的平均承擔(dān)任務(wù)次數(shù)，電話通知相關(guān)?？谱o(hù)士立即或擇期進(jìn)行現(xiàn)場會(huì)診。(3)會(huì)診過程：病區(qū)護(hù)士長和床位護(hù)士隨同，詳細(xì)了解患者病情，主要對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、精神癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。(4)會(huì)診跟蹤：會(huì)診的最后一部分為效果評(píng)價(jià)，由病區(qū)護(hù)士長完成，在專科護(hù)士會(huì)診結(jié)束4周后給予評(píng)價(jià)。一份完整的護(hù)理會(huì)診單生成，由護(hù)士長科室備存原件，復(fù)印件提交護(hù)理部。

1.2.2完善會(huì)診制度 在原有會(huì)診制度的實(shí)施過程中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并完善會(huì)診制度，具體如下(1)遇到護(hù)理疑難病例，及時(shí)提出會(huì)診。(2)科內(nèi)會(huì)診由臨床護(hù)士提出、護(hù)理組長同意、護(hù)士長組織，24 h以內(nèi)完成；急診會(huì)診被邀者隨叫隨到。(3)需由院內(nèi)其他科室會(huì)診者，護(hù)士長提出、科護(hù)士長同意，填寫會(huì)診單交護(hù)理部。(4)護(hù)理會(huì)診人員符合資質(zhì)要求。(5)遇?？谱o(hù)理疑難問題需請外援專家，由科護(hù)士長向護(hù)理部匯報(bào)，同意后組織院外會(huì)診。(6)護(hù)理部協(xié)調(diào)會(huì)診事宜，負(fù)責(zé)通知相關(guān)護(hù)理專家參加；?？谱o(hù)士出會(huì)診的前提是保證本職崗位工作的順利進(jìn)行。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1護(hù)理質(zhì)量 采用我院2017版護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)檢查模塊：一級(jí)護(hù)理、二三級(jí)護(hù)理、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、約束護(hù)理、病區(qū)管理、護(hù)理文件書寫、急救藥品、消毒隔離、無抽搐電休克(Modifica Electracanvuls ivc therapy,MECT)患者護(hù)理，每個(gè)模塊滿分為100分。每季度檢查一次，由各護(hù)理質(zhì)控組成員負(fù)責(zé)完成。比較會(huì)診模式改革前后護(hù)理質(zhì)量的得分率，得分率=實(shí)際平均得分/滿分×100%。

1.3.2患者/家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度 滿意度量表由我院自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：是否認(rèn)識(shí)責(zé)任護(hù)士、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)操作、巡視病房、健康宣教等10個(gè)條目，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為“滿意”“一般”“不滿意”，滿分分別為10分、9分、8分。每個(gè)月底由護(hù)理部人員統(tǒng)一下臨床發(fā)放問卷，并現(xiàn)場回收。比較會(huì)診模式改革前后患者/家屬滿意度的得分率，得分率=實(shí)際平均得分/滿分×100%。

1.3.3職業(yè)管理 采用徐艷[9]的“護(hù)士職業(yè)生涯管理量表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括4個(gè)維度(晉升公平、注重培訓(xùn)、提供職業(yè)信息、促進(jìn)職業(yè)發(fā)展)、16個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分法，得分范圍16～64分。量表Cronbach′α系數(shù)0.852，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)0.88， Pearson相關(guān)系數(shù)0.929。由護(hù)理部人員集中統(tǒng)一向15名?？谱o(hù)士發(fā)放，當(dāng)場回收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1會(huì)診模式優(yōu)化前后精神科護(hù)理質(zhì)量及患者/家屬滿意度的得分率比較 見表1。

表1 會(huì)診模式優(yōu)化前后精神科護(hù)理質(zhì)量及患者/家屬滿意度的得分率比較

2.2會(huì)診模式優(yōu)化前后?？谱o(hù)士職業(yè)管理感知得分比較 見表2。

表2 會(huì)診模式優(yōu)化前后?？谱o(hù)士職業(yè)管理感知得分比較 分

3 討論

3.1精神科?？谱o(hù)士參與院內(nèi)護(hù)理會(huì)診是專科護(hù)理崗位設(shè)置的發(fā)展趨勢 護(hù)理會(huì)診是培養(yǎng)護(hù)理人才的一種有效途徑，不僅可以提高資源利用率、保證護(hù)理安全，還可以滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)期望增高的需要。同時(shí)，?？谱o(hù)士的培養(yǎng)因其貼近患者、臨床和社會(huì)的需求，不僅使護(hù)理工作的內(nèi)涵得以擴(kuò)展，也為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的廣泛開展提供了強(qiáng)大的人才力量[10]。?？谱o(hù)士的崗位設(shè)置是實(shí)現(xiàn)專科護(hù)士活動(dòng)的根本和保證，各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)?？谱o(hù)士的所屬部門、崗位職責(zé)、任職資格、工作模式和薪酬待遇實(shí)現(xiàn)因事設(shè)崗、因崗擇人，為?？谱o(hù)士發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)水平提供專業(yè)的平臺(tái)[11]。醫(yī)院給?？谱o(hù)士提供護(hù)理會(huì)診的機(jī)會(huì)和平臺(tái)，可以人盡其才，使得患者享受醫(yī)院較高的護(hù)理技術(shù)水平，但會(huì)診?？谱o(hù)士的會(huì)診資格、能力考核需要進(jìn)一步規(guī)范。目前，國內(nèi)已開展了如腫瘤患者靜脈通路疑難問題、壓瘡管理等護(hù)理會(huì)診研究。因此，精神科CNS的發(fā)展，培養(yǎng)了越來越多的精神科?？谱o(hù)士，其參與院內(nèi)護(hù)理會(huì)診是專科護(hù)理崗位設(shè)置的發(fā)展趨勢。

3.2對(duì)精神科?？谱o(hù)士院內(nèi)護(hù)理會(huì)診模式的優(yōu)化，可進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量和患者/家屬滿意度 護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度是衡量護(hù)理工作的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理會(huì)診中，護(hù)理專家針對(duì)會(huì)診患者的基礎(chǔ)護(hù)理、精神癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等方面進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，會(huì)診時(shí)床位護(hù)士和病區(qū)護(hù)士長陪同參與，會(huì)診意見和指導(dǎo)可當(dāng)面接收、第一時(shí)間實(shí)施，護(hù)士長通過微信群或晨會(huì)方式將會(huì)診措施向病區(qū)其他護(hù)理人員傳達(dá)，做到會(huì)診患者護(hù)理同質(zhì)化，從而全面提高護(hù)理質(zhì)量和患者/家屬的滿意度。同時(shí)，通過對(duì)會(huì)診模式實(shí)施后進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)不足之處進(jìn)行優(yōu)化、完善，是持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量及患者/家屬滿意度的重要環(huán)節(jié)。本研究中，危重癥護(hù)理、病區(qū)管理、急救藥品管理的得分提高不明顯(P>0.05)，原因可能為我院危重癥患者集中于PICU，護(hù)理部人力安排時(shí)，PICU本科室的?？谱o(hù)士人數(shù)較多，可以自行解決大多數(shù)問題，申請會(huì)診次數(shù)較少有關(guān)。另外，會(huì)診主要針對(duì)患者本身的病情進(jìn)行指導(dǎo)，涉及到病區(qū)管理和急救藥品管理的指導(dǎo)措施較少有關(guān)。

3.3精神科?？谱o(hù)士院內(nèi)護(hù)理會(huì)診的實(shí)施與優(yōu)化可促進(jìn)該?？谱o(hù)士的職業(yè)發(fā)展 目前，?？谱o(hù)士培養(yǎng)結(jié)束后，大多數(shù)重新回歸臨床從事一線護(hù)理工作，如何在護(hù)理人力資源緊缺的情況下，合理促進(jìn)?？谱o(hù)士職業(yè)發(fā)展是各級(jí)護(hù)理管理者需要考量的問題。研究[12]提出，精神科?？谱o(hù)士核心能力應(yīng)包含臨床、管理、教學(xué)、科研、法律倫理、人際交往6個(gè)方面，而護(hù)理會(huì)診模式的實(shí)施對(duì)其核心能力的提高有很大幫助。同時(shí)，?？谱o(hù)士參與護(hù)理會(huì)診，不僅體現(xiàn)了?？谱o(hù)士價(jià)值，還可以加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)合作，從而為建立一支高水平的?？谱o(hù)理隊(duì)伍奠定基礎(chǔ)[13]。