胡菊蓮 周臨 屠美云

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

國(guó)家第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[1]顯示,國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)率達(dá)41%，其中24.6%為非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦分娩知識(shí)不足、分娩恐懼及分娩自我效能不足等因素[2]是造成非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)高發(fā)的主要因素。因此，提高孕婦的自我效能，對(duì)降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。群組孕期保健模式(Cen-tering pregnancy,CP)作為一種創(chuàng)新型孕期保健模式，以小組討論形式開(kāi)展特定主題的孕期教育，在組內(nèi)實(shí)施孕期檢查、自護(hù)活動(dòng)等[3]。研究[4-5]證實(shí)，該模式對(duì)于改善孕婦體驗(yàn)及孕婦自我管理方面頗有成效。本研究旨在探討CP模式對(duì)初產(chǎn)孕婦自我效能、分娩結(jié)局、心理狀態(tài)及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的影響。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年6-12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診建檔并按時(shí)產(chǎn)檢的初產(chǎn)婦120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，妊娠24～28周，臨床病史資料完整、單胎，且選擇在本院分娩的初產(chǎn)婦；知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥者；產(chǎn)婦存在精神障礙、智力障礙等情況。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組(60例，實(shí)施CP模式)和對(duì)照組(60例，實(shí)施常規(guī)孕期保健模式)。干預(yù)組年齡18～35歲，平均年齡(25.36 ±4.56 )歲，孕周24～28周，平均(26.58 ±2.03)周；對(duì)照組年齡19～34歲，平均年齡(25.13 ±4.69)歲，孕周24～28周，平均(26.25±2.10)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)孕期保健模式，孕婦在助產(chǎn)士門(mén)診及孕婦學(xué)校接受常規(guī)孕期健康教育宣教及指導(dǎo)。內(nèi)容包括：孕期飲食、運(yùn)動(dòng)方式、體質(zhì)量控制、分娩方式及分娩相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒護(hù)理及孕期心理指導(dǎo)等。

1.2.2干預(yù)組 采取助產(chǎn)士主導(dǎo)的CP模式，依照孕周相接近的原則將孕婦分成6個(gè)組，每組8～12名，每組由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士任組長(zhǎng)，對(duì)組內(nèi)孕婦進(jìn)行統(tǒng)一管理，干預(yù)周期自孕28周至分娩，共6次，每次時(shí)間為2 h。所有助產(chǎn)士均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一理論、實(shí)踐培訓(xùn)及考核。CP模式分為3部分，即孕期自助檢查、小組討論式健康宣教和社會(huì)支持。

1.2.2.1孕期自助檢查 每次群組課堂前30 min，由助產(chǎn)士指導(dǎo)并鼓勵(lì)孕婦自行完成體質(zhì)量、腹圍、血壓、胎心等簡(jiǎn)單檢查項(xiàng)目及體質(zhì)指數(shù)(BMI)計(jì)算，并與助產(chǎn)士共同完成孕期保健手冊(cè)的記錄。讓孕婦形成自我管理的意識(shí)，并強(qiáng)化自身對(duì)孕期體質(zhì)量、飲食、運(yùn)動(dòng)的自我管理。

1.2.2.2小組討論式健康宣教 由助產(chǎn)士及醫(yī)務(wù)人員(圍產(chǎn)專(zhuān)家、心理學(xué)專(zhuān)家)在借鑒國(guó)外CP模式[6]主題內(nèi)容及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的情況下，結(jié)合國(guó)內(nèi)孕婦圍生期常見(jiàn)問(wèn)題，歸納整理孕婦主要關(guān)注問(wèn)題，制定相應(yīng)主題，具體包括孕期保健(孕期體質(zhì)量控制、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理)、分娩的準(zhǔn)備(分娩鎮(zhèn)痛的方式/拉瑪澤呼吸/體位等)、產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁的預(yù)防及應(yīng)對(duì)、結(jié)合分娩流程熟悉產(chǎn)房(分娩球及其他儀器設(shè)備的使用)、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)和盆底康復(fù)、新生兒護(hù)理(飲食/個(gè)人衛(wèi)生等)、經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)6個(gè)主題，在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)討論過(guò)程動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行彈性調(diào)整。為保證每個(gè)人主次位置一致，討論會(huì)圍成圈進(jìn)行，在考慮全面社會(huì)支持的前提下鼓勵(lì)攜配偶及家屬參與。小組式課堂宣教采取PPT宣講、模型講解、情景模擬、視頻演練、小組成員示范等多元化宣教方式開(kāi)展。每次小組討論活動(dòng)前20 min集體溫習(xí)上次討論主題，強(qiáng)化記憶。接下來(lái)20 min助產(chǎn)士組織成員一起觀看本期主題相關(guān)微視頻，引出新主題，并根據(jù)本次主題提出若干問(wèn)題，之后60 min由孕婦輪流回答，以此展開(kāi)討論。助產(chǎn)士鼓勵(lì)孕婦積極對(duì)他人的回答進(jìn)行回應(yīng)，集思廣益，分享各自的觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，最后20 min由助產(chǎn)士就主題及各種觀點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，解答疑惑，并對(duì)錯(cuò)誤觀點(diǎn)進(jìn)行糾正。

1.2.2.3全面社會(huì)支持 (1)醫(yī)務(wù)人員支持：助產(chǎn)士建立微信群并邀請(qǐng)小組成員加入，由醫(yī)生和助產(chǎn)士擔(dān)任管理員，動(dòng)態(tài)了解該組孕婦對(duì)孕期保健知識(shí)的需求，提供及時(shí)醫(yī)療信息支持，并利用碎片化時(shí)間每天在線(xiàn)為孕婦答疑解惑，醫(yī)護(hù)人員與孕婦實(shí)時(shí)溝通，以及時(shí)解決孕期遇到的問(wèn)題。(2)同伴支持：小組內(nèi)成員之間通過(guò)小組活動(dòng)以及課后微信群保持溝通交流，各自分享孕期的感悟、困惑及有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從而建立友誼，彼此互相支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)了自身應(yīng)對(duì)分娩的自信心。(3)家屬支持：鼓勵(lì)家屬陪伴，尤其是配偶共同參與孕期保健知識(shí)及分娩知識(shí)的學(xué)習(xí)，知悉孕婦在孕期心理、生理方面的變化，從而給予更多情感支持和正向鼓勵(lì)，為實(shí)現(xiàn)良好妊娠結(jié)局打下基礎(chǔ)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1自我效能 采用一般自我效能感量表(General self-efficacy scale,GSES)[7]對(duì)兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后的自我效能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由德國(guó)臨床心理學(xué)家Schwarzer等編制，由張建新1995年翻譯成中文版并使用，信度和效度均良好。量表主要涉及4個(gè)條目,每個(gè)條目的評(píng)分范圍為1～10分,共40分。30～40分代表自我效能感佳,20～29分代表自我效能感較高,10～19分代表自我效能感偏低,低于10分代表自我效能感低。

1.3.2分娩結(jié)局 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的助產(chǎn)士記錄兩組初產(chǎn)婦分娩方式(自然分娩或剖宮產(chǎn))、產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、新生兒1 min Apgar評(píng)分情況、住院期間新生兒純母乳喂養(yǎng)率。

1.3.3孕婦心理狀態(tài) 使用焦慮自測(cè)量表(Self-rating anxiety scale,SAS)與抑郁自測(cè)量表[9](Self-rating depression scale，SDS)分別于孕婦入組時(shí)、分娩后2 h對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，SAS量表和SDS量表均包含20個(gè)選項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法，總分乘以1.25 取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，用1～4級(jí)評(píng)分,SAS有5個(gè)條目為反向計(jì)分，總分乘以系數(shù) 1.25即為SAS的標(biāo)準(zhǔn)分。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽(yáng)性，SDS的標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為陽(yáng)性，分值越高則焦慮、抑郁程度越重。

2 結(jié)果

2.1兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后自我效能感評(píng)分比較 分

2.2兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

注：*為χ2值。

2.3兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 分

3 討論

3.1群組孕期保健模式能夠提高初產(chǎn)婦自我效能 本研究結(jié)果顯示，入組時(shí)，兩組初產(chǎn)婦自我效能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組孕婦自我效能感評(píng)分明顯高于對(duì)照組。由此提示，CP模式能夠提高初產(chǎn)婦自我效能水平。分析原因可能為助產(chǎn)士主導(dǎo)的群組孕期保健模式是一種賦權(quán)干預(yù)模式，孕婦通過(guò)自主完成孕期檢查、繪制體質(zhì)量變化曲線(xiàn)圖等措施，增強(qiáng)了自我照護(hù)的信心和能力及孕期保健的自控感，促進(jìn)孕婦形成良好的自我管理意識(shí)，進(jìn)而促使健康行為的轉(zhuǎn)變。此外，小組討論交流的方式，使得孕婦傾聽(tīng)同伴分享間接獲取經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也激發(fā)起自身主動(dòng)訴說(shuō)內(nèi)心的疑慮和困惑，與同伴形成更多共鳴，進(jìn)而確立共同目標(biāo)，形成相互支持、鼓勵(lì)，增強(qiáng)初產(chǎn)婦積極應(yīng)對(duì)妊娠壓力和負(fù)性情緒的信念，從而增加了自我效能水平。

3.2群組孕期保健模式能夠提高初產(chǎn)婦自然分娩率及母乳喂養(yǎng)率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組初產(chǎn)婦自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),在產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒Apgar評(píng)分等方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Ickovic等[10]的研究結(jié)果一致。提示CP模式有助于提高初產(chǎn)婦自然分娩率。CP模式能保證助產(chǎn)士有充足的時(shí)間與孕婦接觸，能夠獲取專(zhuān)業(yè)的知識(shí)以改變以往經(jīng)驗(yàn)所習(xí)得的錯(cuò)誤理念，也使得孕婦能夠獲得同伴、家屬以及孕期保健人員全面社會(huì)支持，以提高其自我效能，樹(shù)立自然分娩的信心，使其在孕期積極參與自身健康的管理，正確應(yīng)對(duì)分娩。研究結(jié)果顯示，參與CP模式的孕婦，住院期間純母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示CP模式有助于提高純母乳喂養(yǎng)率。有報(bào)道[11-12]指出，人的行為被預(yù)期結(jié)果所影響, 更受到自我效能期望的左右,而自我效能主要受直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)等因素影響。傳統(tǒng)的產(chǎn)前保健模式，由于醫(yī)護(hù)人員與孕婦接觸時(shí)間的限制，孕婦幾乎不可能深入地討論孕期保健、母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)以及其他可能出現(xiàn)的問(wèn)題，產(chǎn)婦知識(shí)的提供者可能主要是醫(yī)生。而CP模式以課堂形式并采用多元化互動(dòng)模式，向孕婦持續(xù)地傳授母乳喂養(yǎng)的知識(shí)技巧，從孕期模擬母乳喂養(yǎng)開(kāi)始不斷強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)行為，賦予個(gè)體解決母乳喂養(yǎng)問(wèn)題、應(yīng)對(duì)母乳喂養(yǎng)困難的的知識(shí)與技能，建立起較強(qiáng)的母乳喂養(yǎng)信心，同伴之間相互交流、相互支持鼓勵(lì)、共同學(xué)習(xí)，對(duì)產(chǎn)婦而言提供了護(hù)理和額外的支持，提高了產(chǎn)婦及其家庭成員對(duì)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度和母乳喂養(yǎng)過(guò)程中解決問(wèn)題的能力，提高了母乳喂養(yǎng)的信心，從而有益于母乳喂養(yǎng)率的提高。

3.3群組孕期保健模式能夠改善孕婦焦慮、抑郁水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組孕婦焦慮、抑郁水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。傳統(tǒng)的產(chǎn)前保健模式對(duì)于孕婦心理問(wèn)題的關(guān)注較少，健康宣教多采取被動(dòng)灌輸式教育，孕婦真正能理解掌握的知識(shí)有限，而CP模式則強(qiáng)調(diào)以孕婦為中心，通過(guò)滿(mǎn)足孕婦的心理訴求來(lái)達(dá)成目標(biāo)，在這一過(guò)程中，孕婦在獲取眾多孕期保健知識(shí)的同時(shí)也逐步減輕了自身心理壓力。此外，群組內(nèi)孕婦年齡、孕期相近，孕期遇到的問(wèn)題與困惑也較為一致，孕婦在群組活動(dòng)及同伴間溝通交流中形成相互支持，增強(qiáng)了信心，能以積極的心態(tài)面對(duì)分娩，降低了對(duì)分娩的焦慮、抑郁發(fā)生率。

綜上所述，CP模式作為一種新型的孕期保健模式，能夠有效提升初產(chǎn)婦自我效能，提高其自然分娩率及母乳喂養(yǎng)率，改善孕婦心理狀態(tài)。由于本研究樣本量較少，研究對(duì)象僅局限于一家醫(yī)院，研究結(jié)果可能存在一定局限性。下一步擬將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，以為臨床實(shí)踐提供參考。