姜雯珺 商麗艷 陳萍 王健 卞薇薇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

硅膠鼻模廣泛應(yīng)用于唇裂I期鼻畸形修復(fù)術(shù)前后、II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后，對(duì)支撐大翼軟骨、維持鼻穹窿、前鼻孔形態(tài)及防止鼻內(nèi)疤痕攣縮有一定作用[1-5]。目前,唇裂I期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴硅膠鼻模的初始時(shí)間主要有術(shù)后即刻和術(shù)后拆線日這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)[1-5]，卻未見(jiàn)II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴起始時(shí)間的相關(guān)報(bào)道。我科在日常工作中發(fā)現(xiàn)，唇裂II期鼻畸形患者由于切口存在陳舊性疤痕的緣故，加上術(shù)后早期傷口的腫脹，術(shù)后即刻佩戴硅膠鼻模容易造成對(duì)切口和鼻腔黏膜的壓力，減弱切口血運(yùn)循環(huán)，同時(shí)還會(huì)降低患者對(duì)傷口的自我清潔程度，增加誘發(fā)感染的機(jī)會(huì)。針對(duì)上述問(wèn)題，我科參照唇裂I期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴硅膠鼻模初始時(shí)間的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，將唇裂II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴硅膠鼻模的初始時(shí)間分別設(shè)定為術(shù)后即刻和術(shù)后拆線日并做比較，以探索唇裂II期鼻畸形術(shù)后早期佩戴硅膠鼻模的初始時(shí)間對(duì)維持鼻部外型、傷口愈合率及舒適度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月-2018年1月在我科唇部整形?？崎T(mén)診接受鼻修復(fù)手術(shù)的47例唇裂II期鼻畸形患者為研究對(duì)象，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。(2)能夠聽(tīng)從言語(yǔ)指示的漢族患者。(3)男性18歲以上，女性16歲以上。(4)曾接受過(guò)一次鼻畸形修復(fù)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除唇腭裂診斷尚有其他的顱面畸形。(2)患有系統(tǒng)性疾病。(3)隨訪時(shí)間不足6個(gè)月者。根據(jù)患者門(mén)診號(hào)的奇偶數(shù)，將47例患者在術(shù)后分為兩組。奇數(shù)者入觀察組，于術(shù)后拆線日起佩戴硅膠鼻模，共25例，男14例，女11例，年齡16～35歲。偶數(shù)者入對(duì)照組，于術(shù)后即刻佩戴硅膠鼻模，共22例，男10例，女12例，年齡19～33歲，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。47例患者術(shù)后均佩戴深圳福生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的硅膠鼻模。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 術(shù)前為患者挑選合適的硅膠鼻模，術(shù)后即刻佩戴。術(shù)后7 d每日來(lái)院清潔換藥1次，清除口鼻腔傷口的血痂及分泌物，觀察傷口有無(wú)出血、紅腫、滲出及血運(yùn)情況，并指導(dǎo)患者自行清潔傷口及佩戴硅膠鼻模的方法。術(shù)后7 d拆線。硅膠鼻模使用周期為術(shù)后前3個(gè)月每日持續(xù)佩戴鼻模24 h，術(shù)后3～6個(gè)月晚上佩戴12 h。

1.2.2觀察組 于拆線日起佩戴硅膠鼻模，余護(hù)理方法同對(duì)照組。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1切口愈合情況 觀察拆線日切口情況: (1)甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)。(2)乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。(3)丙級(jí)愈合：切口化膿，需要作切口引流等處理。

1.3.2術(shù)后7 d內(nèi)患者傷口自我清潔能力評(píng)估 (1)清潔內(nèi)容：自行及時(shí)清除鼻腔及周圍切口的血痂及分泌物。(2)程度：充分清潔2分；選擇性清潔1分；不清潔0分。讓患者在術(shù)后1周內(nèi)每天自行打分，總分14分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我清潔能力越強(qiáng)。分?jǐn)?shù)越低，表示自我清潔能力越弱。

1.3.3舒適度 包括異物感、疼痛、呼吸、睡眠4個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分5分，總分20分。最低為1分，表示受影響極大；最高為5分，表示生活不受影響，讓患者自己打分。

1.3.4術(shù)后鼻部外形評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月時(shí)采集鼻部7部位(正位、鼻底位、低頭位、兩側(cè)斜45°和90°)照片。在術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行滿意度調(diào)查?；颊吆歪t(yī)生分別對(duì)總體鼻部形態(tài)改善進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用5分等級(jí)制：明顯變差、變差、無(wú)改變、有改善、明顯改善，分別對(duì)應(yīng)-2分、-1分、0分、1分、2分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后7 d切口愈合情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后7 d切口愈合情況比較 例(%)

注：Z=0.039，P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)傷口自我清潔能力和舒適度自評(píng)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)傷口自我清潔能力和舒適度自評(píng)比較 分

2.3兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月患者和手術(shù)醫(yī)生對(duì)鼻部外型滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月患者和手術(shù)醫(yī)生對(duì)鼻部外型滿意度比較 分

3 討論

3.1提高了患者的清潔依從性、切口愈合率及舒適度 目前，硅膠鼻模在唇裂各期鼻畸形修復(fù)術(shù)后佩戴初始時(shí)間上并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但唇裂II期鼻畸形患者切口組織較唇裂I期鼻畸形患者有其特殊性，由于大部分唇裂II期鼻畸形患者都要經(jīng)歷多次手術(shù)修復(fù)，皮膚組織已疤痕纖維化，較正常組織脆弱敏感，局部血供較差，抗受壓能力弱。術(shù)后1周內(nèi)傷口腫脹明顯，即使是貼合度、柔軟度都有較大改進(jìn)的硅膠鼻模，仍然會(huì)對(duì)手術(shù)切口，尤其是對(duì)鼻底切口組織和鼻腔黏膜造成壓力，導(dǎo)致切口血運(yùn)循環(huán)減弱，從而引起傷口愈合不良，降低傷口的抗感染能力。同時(shí)，由于鼻部油脂分泌旺盛，術(shù)后1周內(nèi)鼻腔傷口的滲出和分泌物較多，除每日1次來(lái)院換藥外，還需患者自行及時(shí)做好清潔工作。本研究中兩組護(hù)士雖然進(jìn)行同樣的健康宣教，但觀察組患者自我清潔傷口能力明顯高于對(duì)照組。排除個(gè)人理解力的原因外，筆者認(rèn)為，硅膠鼻模的早期佩戴，會(huì)加重患者對(duì)觸碰傷口緊張害怕的心理，從而增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性，降低依從性，增加傷口痂下愈合和感染的機(jī)率。對(duì)照組中有6例患者由于早期佩戴硅膠鼻模，不敢及時(shí)徹底清潔傷口分泌物，導(dǎo)致局部切口組織出現(xiàn)紅腫。硅膠鼻模雖然對(duì)防止鼻腔內(nèi)疤痕攣縮有一定作用，但對(duì)術(shù)后疤痕的影響主要取決于手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)和術(shù)后早期感染。因此，拆線后再使用硅膠鼻模，有利于患者術(shù)后早期的自我清潔，提高舒適度；同時(shí)可以減少術(shù)后早期感染的發(fā)生，降低疤痕增生發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2術(shù)后患者和手術(shù)醫(yī)生對(duì)鼻部外型均滿意 通過(guò)術(shù)后患者和手術(shù)醫(yī)生對(duì)鼻部外型滿意度的比較顯示，將硅膠鼻模的佩戴時(shí)間調(diào)整到拆線日啟用，對(duì)后期鼻部外型的維持上沒(méi)有明顯差異。因此筆者認(rèn)為，維持術(shù)后鼻部外型的關(guān)鍵主要取決于手術(shù)本身，以及術(shù)后持續(xù)佩戴硅膠鼻模時(shí)間的長(zhǎng)短和其與患者鼻孔形狀的貼合度，而并非在于術(shù)后早期使用的初始時(shí)間。

綜上所述，我科將唇裂II期鼻畸形修復(fù)術(shù)后患者的硅膠鼻模佩戴時(shí)間設(shè)定在術(shù)后拆線日啟用，既不影響術(shù)后鼻部外型的鞏固與維持，也有利于患者的自我護(hù)理和觀察，改善術(shù)后早期舒適度的體驗(yàn)，有利于傷口愈合，增加手術(shù)成功率。