崔巍巍 陳遠遠 鄺雨潔 孟鑫 靳艷 楊銘霞 馬光

(1.河南大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 開封 475000；2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000)

心力衰竭(Heart failure，HF)是各種心臟疾病發(fā)展到最后的階段，發(fā)病率和病死率高[1]，呼吸困難、活動受限是引起HF患者焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降的主要原因，HF患者不良的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量之間相互影響，呈現(xiàn)惡性循環(huán)[2]。射血分數(shù)中間值HF是2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)HF指南根據(jù)左室射血分數(shù)劃分出的一種分型[3]，其與另外兩種分型即射血分數(shù)降低型和射血分數(shù)保留型HF相比具有獨特的預(yù)后特征[4]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越重視心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸中的作用。正念減壓療法是目前應(yīng)用比較普遍的心理干預(yù)手段，具有較好的接受度、靈活的執(zhí)行性、內(nèi)容和培訓(xùn)方法多樣等優(yōu)點。其以冥想為基礎(chǔ)，以一種不批判的態(tài)度進行自我關(guān)注、處理壓力和應(yīng)對情緒[5]?？捎行Ь徑鈧€體焦慮、抑郁情緒，提高個體生活質(zhì)量[6-7]，正念冥想已經(jīng)成為美國心臟協(xié)會認可的可降低心血管風險和提供心理支持策略的輔助療法[8]，在慢性病焦慮抑郁及生活質(zhì)量的改善方面具有較好的效果[9]，而國內(nèi)將其應(yīng)用到HF患者中的研究卻相對較少[10]。本研究主要將正念減壓應(yīng)用于射血分數(shù)中間值HF患者，探討其對射血分數(shù)中間值HF患者生活質(zhì)量及焦慮、抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月-2019年2月在我院心內(nèi)科住院的射血分數(shù)中間值HF并伴有焦慮、抑郁的80例患者作為研究對象。納入標準：(1)參照2016年歐洲急性和慢性HF診斷和治療指南。(2)認知能力良好。(3)愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往接受過正念減壓療法的心衰患者。(2)病情嚴重且伴有其他系統(tǒng)嚴重性器質(zhì)病變者。(3)當前接納其他形式心理干預(yù)的患者。(4)因其他原因中途退出者。本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院人體倫理委員會批準。按照入院順序進行編號和分組，奇數(shù)者入觀察組，偶數(shù)者入對照組，對照組和觀察組各40例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法 兩組患者均給予常規(guī)健康教育及抗焦慮、抑郁藥物治療。具體包括：指導(dǎo)患者科學(xué)飲食、體重管理；介紹用藥、心臟康復(fù)等相關(guān)知識；針對患者的負性情緒給予抗焦慮抑郁藥物治療并及時給予疏導(dǎo)、安慰等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施正念減壓療法。具體如下。

1.2.1成立正念減壓小組 小組由護理專業(yè)研究生1名、擁有心理咨詢師資格的主管護師2名、心理咨詢醫(yī)師1名等人員構(gòu)成；小組成員進行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為正念減壓的內(nèi)容及實施技巧。

1.2.2干預(yù)方案 (1)授課地點及環(huán)境：選擇獨立安靜的健康教育室進行正念減壓訓(xùn)練。(2)訓(xùn)練的形式：集體訓(xùn)練、互助訓(xùn)練、自我訓(xùn)練。(3)授課安排：每周一、周三、周五、周日均安排09∶00～11∶00、15∶00～17∶00兩個授課時間段；患者從入院的第1周開始，自行選擇上課時間；隨著研究進展，針對同時段不同訓(xùn)練進度小組增多的情況，第一小組固定于周一上課，以此類推，40例患者共組成4個小組；干預(yù)時間為每次2 h，每周1次，共8周。其中，指導(dǎo)集體訓(xùn)練1 h，互助訓(xùn)練30 min，小組成員之間心得交流30 min；另外，要求患者除培訓(xùn)課程外，每天進行15～30 min的自我訓(xùn)練，記錄自我訓(xùn)練心得，以便集體指導(dǎo)訓(xùn)練時進行經(jīng)驗交流，并將自我訓(xùn)練視頻按時當天發(fā)放到微信群。具體干預(yù)內(nèi)容如下：

第1周：熟悉正念減壓的相關(guān)知識，可通過發(fā)放宣傳冊和播放視頻的方式。并進行正念培育，指導(dǎo)患者練習(xí)正念情緒 、正念呼吸、正念傾聽、正念思維、正念感覺等。

第3周：指導(dǎo)患者進行軀體掃描，使其達到身心結(jié)合、強化正念內(nèi)涵。

第4周：指導(dǎo)患者進行步行冥想，培養(yǎng)其對軀體的細微察覺。

第5周：指導(dǎo)患者進行正念瑜伽訓(xùn)練，根據(jù)患者實際情況進行不同程度的練習(xí)。

第6周：進行淋浴、刷牙、進食等日常生活中的禪修等。

第7周：禁止語言的強化冥想。

第8周：綜合練習(xí)上述正念減壓訓(xùn)練。

1.3評價指標

1.3.1焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 該量表由Zung[11]編制，采用1～4分4級評分法，共20個條目，50分為其標準分，<50分者為正常，輕、中、重度的劃分標準分別為：50～59分、60～69分、≥70分。

系統(tǒng)發(fā)生安全失效后能夠通過重啟恢復(fù)到初始狀態(tài)，因而系統(tǒng)在0狀態(tài)和1狀態(tài)之間能夠相互轉(zhuǎn)換。當發(fā)生危險時，也能通過維修等手段恢復(fù)到初始狀態(tài)，因而系統(tǒng)也能夠在0狀態(tài)和2狀態(tài)之間相互轉(zhuǎn)換。系統(tǒng)在3狀態(tài)時已經(jīng)發(fā)生了危險失效，因而系統(tǒng)只能由0狀態(tài)轉(zhuǎn)換到3狀態(tài)。因為1，2，3狀態(tài)為結(jié)果狀態(tài)，所以無法相互轉(zhuǎn)換。“1oo1”電路模型馬爾科夫狀態(tài)轉(zhuǎn)換如圖2所示，圖2中對應(yīng)物理量見表1所列。

1.3.2抑郁自評量表(Self -rating depression scale，SDS) 該量表由Zung[11]編制，中國常模標準分為 53 分，輕、中、重度的劃分標準分別為：53～62、63～72分、>72分。

1.3.3明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota living heart failure questionnaire , MLHFQ) 該問卷由 Rector TS等[12]開發(fā)，采用0～5分 6 級評分法，得分越低則表明生活質(zhì)量水平越高。

1.4資料收集 兩組患者分別于干預(yù)前后進行2次測評。第1次測評是在干預(yù)方案實施前1 d進行，主要目的是了解干預(yù)前兩組患者在一般資料、焦慮抑郁、生活質(zhì)量得分等方面有無統(tǒng)計學(xué)差異；在干預(yù)8周后進行第2次測評。問卷當場發(fā)放，均由患者本人根據(jù)實際情況填寫。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS得分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后MLHFQ得分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ得分比較 分

3 討論

3.1正念減壓療法可有效緩解射血分數(shù)中間值心衰患者的焦慮、抑郁水平 焦慮和抑郁獨立于傳統(tǒng)危險因素外，影響心衰患者的臨床預(yù)后，在一項為期6年的隨訪研究[13]中顯示：抑郁可預(yù)測心衰患者的死亡率。除常規(guī)藥物治療外，心理干預(yù)在心衰患者二級預(yù)防中的作用顯得尤為重要。正念減壓療法以正念為基礎(chǔ)，在獨立安靜放松的狀態(tài)下進行；培訓(xùn)過程注重個體正念培育；其作用機制與個體發(fā)揮大腦調(diào)控功能有關(guān)[14]。

本研究中，對照組患者在常規(guī)干預(yù)后其焦慮抑郁、生活質(zhì)量水平等稍有改善，可能與常規(guī)護理干預(yù)只能暫時緩解個體當下的心理狀態(tài)、個體對疾病認知不足、持續(xù)過分關(guān)注自身情緒及疾病癥狀有關(guān)。而觀察組患者干預(yù)后焦慮水平為(45.65±3.512)分，抑郁水平為(54.75±2.169)分，均低于對照組(P<0.001)，表明正念減壓干預(yù)后射血分數(shù)中間值心衰患者焦慮、抑郁癥狀明顯改善。可能原因如下：正念培育使得患者對于疾病的接受度逐漸加強并建立正確疾病認知；正念減壓訓(xùn)練是在一種相對放松的狀態(tài)下進行，正是這種身體、心理的放松狀態(tài)，使患者應(yīng)激反應(yīng)降低，從而減少對焦慮、抑郁情緒、疾病癥狀的持續(xù)關(guān)注；同時，患者心理狀態(tài)的改善也可能與控制注意力、情緒的大腦皮層不斷得到增厚有關(guān)，正是這種大腦的調(diào)控作用，使患者的知覺壓力逐漸減輕，正念情緒逐漸代替負性情緒占領(lǐng)主導(dǎo)地位。在一項將正念減壓應(yīng)用到孕婦產(chǎn)前壓力、焦慮、抑郁的研究[15]中，66名產(chǎn)前孕婦通過正念呼吸、正念冥想、正念瑜伽、步行冥想、禁止語言的強化冥想等一系列正念培育，完成了消極態(tài)度逐漸向積極態(tài)度的轉(zhuǎn)變，達到了內(nèi)部的身心和諧，焦慮狀態(tài)得到明顯的改善，但是抑郁狀態(tài)的改善效果卻不太明顯。與本研究結(jié)果不一致的原因可能與干預(yù)前孕婦產(chǎn)前的抑郁得分相對較低有關(guān)。一項系統(tǒng)評價中，研究者納入6項將不同時間、不同頻次的正念減壓應(yīng)用到心臟病患者焦慮抑郁中的研究，結(jié)果顯示，不同干預(yù)時間、不同干預(yù)頻次的正念減壓均可以改善心臟病患者的焦慮抑郁水平[16]，與本研究結(jié)果基本一致。

3.2正念減壓療法可提高射血分數(shù)中間值心衰患者的生活質(zhì)量水平 心衰患者的生活質(zhì)量與其心理狀態(tài)相互影響。正念減壓練習(xí)使得個體以一種不批判的態(tài)度關(guān)注自我、處理內(nèi)在壓力和不良情緒，避免了不良心理狀態(tài)加重身體癥狀和負擔。表3顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量得分為(44.18±2.960)分，相比于干預(yù)前其生活質(zhì)量水平有所提高，干預(yù)效果優(yōu)于對照組(P<0.001)。觀察組患者生活質(zhì)量提高可能與個體疾病認知的建立、心理狀態(tài)改善、應(yīng)激反應(yīng)降低、身體癥狀和負擔減輕等綜合因素有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究是將正念減壓應(yīng)用到射血分數(shù)中間值心衰患者中的一個初步探索，結(jié)果證實了正念減壓療法在射血分數(shù)中間值心衰患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的改善方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。但由于本研究干預(yù)時間較短、樣本量少，也缺乏相應(yīng)的客觀生理評價指標，加之目前國內(nèi)對于正念減壓的應(yīng)用仍然停留在研究層面，尚未成為常規(guī)培訓(xùn)技術(shù)，故有待于進行大型長期縱向研究探索的同時，也期待正念減壓成為醫(yī)務(wù)人員的常規(guī)培訓(xùn)技術(shù)。