王琦 王念堅(jiān) 徐大才 丁正燕

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 鹽城 224001)

重癥肺炎具有起病急、病情重、預(yù)后兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，特別是老年重癥肺炎，常因起病隱匿，伴有免疫功能低下，合并癥多，病死率可高達(dá)50%以上[1]。老年重癥肺炎患者常因缺氧、頻繁吸痰等刺激，以及老年人本身存在的對(duì)疾病的恐懼感及特有的孤獨(dú)感，產(chǎn)生幻覺、妄想，出現(xiàn)譫妄[2]。機(jī)械通氣是重癥肺炎患者重要的治療方案[3]。但研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣是譫妄發(fā)生的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣超過72 h，可能致使譫妄發(fā)生率高達(dá)70%以上[4]。老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄具有高發(fā)生率和低識(shí)別率的雙重特點(diǎn)，易造成患者意外拔管甚至死亡等高風(fēng)險(xiǎn)不良事件的發(fā)生[5]。如何有效地預(yù)防老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生，一直以來是臨床醫(yī)護(hù)人員亟待解決的難題。鑒此，本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施早期四級(jí)鍛煉方式干預(yù)，以探討早期四級(jí)鍛煉對(duì)預(yù)防老年重癥肺炎行機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月-2018年12月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的92例老年重癥肺炎行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，按數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)符合《2016中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[6]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)機(jī)械通氣時(shí)間>72 h。(4)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性腦損傷或認(rèn)知障礙等無法進(jìn)行包括語言以及肢體等各方式互動(dòng)交流者。(2)并發(fā)已知精神障礙和有陽性家族史。(3)惡性腫瘤。(4)干預(yù)中自動(dòng)退出研究或死亡的患者。兩組患者在性別、年齡、受教育年限、基礎(chǔ)疾病、急性生理和慢性健康評(píng)分(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)、全身性感染相關(guān)性功能衰竭評(píng)分(Sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、臨床肺部感染評(píng)分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)等一般資料差異無顯著意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者或家屬均知情同意并自愿參與本次研究。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用重癥肺炎機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：保持呼吸道通暢、定時(shí)翻身拍背、按需吸痰、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的管理、每日喚醒以及預(yù)防深靜脈血栓形成等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期四級(jí)鍛煉。根據(jù)國外常用機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)“四步鍛煉法”[7]，并結(jié)合本科室患者的具體情況制定早期四級(jí)鍛煉方式，每一級(jí)活動(dòng)在上一級(jí)基礎(chǔ)上增加活動(dòng)內(nèi)容。干預(yù)時(shí)間為患者診斷為重癥肺炎入組后24 h內(nèi)開始直至出院。(1)一級(jí)活動(dòng)：肌力0級(jí)、1級(jí)者，給予翻身拍背1次/2 h，四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)順時(shí)針、逆時(shí)針交替按摩四肢肌肉，每日08∶00和14∶00給予雙下肢腳踏車功能鍛煉，首次腳踏車訓(xùn)練時(shí)間為15 min，以后根據(jù)患者的耐受情況逐漸延長腳踏車訓(xùn)練時(shí)間，最長時(shí)長為1 h。(2)二級(jí)活動(dòng)：肌力2級(jí)、3級(jí)且清醒者,每日逐漸增加患者半臥位角度,在被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上要求按照操作者指令做出相應(yīng)動(dòng)作，包括雙手用力握10 s以上，雙足進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。(3)三級(jí)活動(dòng)：肌力>3級(jí)且清醒合作者，要求患者主動(dòng)活動(dòng)四肢肢體，同時(shí)操作者予反向施加阻力，要求患者進(jìn)行抗阻力關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。(4)四級(jí)活動(dòng)：肌力正常且清醒配合者，在操作者協(xié)助下逐漸下床活動(dòng)，順序?yàn)榇策呑稹策吇顒?dòng)；上述早期活動(dòng)干預(yù)每日2次,每次20～30 min,每步動(dòng)作重復(fù)10次,每次5～10 s；活動(dòng)均在患者可耐受的情況下進(jìn)行，活動(dòng)結(jié)束后迅速協(xié)助患者呈舒適體位，并對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，肢體功能鍛煉過程中注意三管(尤其是人工氣道管道)固定在位，以免管道滑脫，評(píng)估實(shí)施效果并做好護(hù)理記錄。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值。

1.3資料收集 每日分別于10∶00和16∶00進(jìn)行譫妄評(píng)估，由未參與研究的第三方精神科醫(yī)師實(shí)施。詳細(xì)記錄兩組患者譫妄發(fā)生例數(shù)、首次譫妄發(fā)生時(shí)間、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等，并進(jìn)行組間比較。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國精神病學(xué)會(huì)制定的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》第4版(DSM-Ⅳ)中的譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn)。意識(shí)狀態(tài)的急性改變或病程反復(fù)波動(dòng)及注意力缺損，同時(shí)存在思維紊亂或意識(shí)清晰度降低，則表示存在譫妄。

2 結(jié)果

2.1兩組患者譫妄發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

注：*為χ2值。

2.2兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 d

2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 本研究時(shí)段發(fā)生的不良事件中：導(dǎo)管滑脫4例，對(duì)照組與觀察組各2例；患者無跌倒、墜床。

3 討論

3.1老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高且危害性大 老年人因基礎(chǔ)疾病多、呼吸系統(tǒng)屏障減弱和免疫功能減退等特點(diǎn)，易發(fā)生重癥肺炎且預(yù)后更兇險(xiǎn)[9]。譫妄是一種急性認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無目的、注意力不集中等。老年患者因腦血流量減少、神經(jīng)細(xì)胞衰亡、腦組織退行性變等因素，致使腦功能減退以及機(jī)體代謝活動(dòng)減少，容易發(fā)生譫妄[10]。而老年重癥肺炎患者因?qū)θ毖?、機(jī)械通氣、頻繁吸痰等刺激耐受性差，譫妄發(fā)生率更高[11]。國外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣的重癥肺炎患者譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%～80%，其中老年患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)80%以上[12]。然而，老年患者的譫妄常常得不到充分認(rèn)識(shí)，特別是機(jī)械通氣患者的譫妄管理，如活動(dòng)增多型譫妄常被誤診為人—機(jī)對(duì)抗或鎮(zhèn)靜不足等，而活動(dòng)減少型譫妄則被誤診為鎮(zhèn)靜適宜或者昏迷等。事實(shí)上，譫妄是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測因子，包括28 d死亡率、住院時(shí)間、醫(yī)療成本的增加以及長期認(rèn)知功能障礙的持續(xù)存在。因此，必須高度關(guān)注老年重癥肺炎患者譫妄問題。

3.2早期四級(jí)鍛煉可有效預(yù)防老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生 Peitz等[13]研究表明，老年重癥肺炎患者譫妄發(fā)生率為15%～53%，實(shí)施機(jī)械通氣者為60%～80%，而入住監(jiān)護(hù)病房者則高達(dá)80%以上。本研究共納入了92例老年重癥肺炎患者，其中38例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為41.3%，與Peitz等[13]的研究結(jié)果一致。表2結(jié)果顯示，兩組患者首次譫妄發(fā)生時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組譫妄首次發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(P>0.05)；譫妄發(fā)生率以及譫妄持續(xù)時(shí)間明顯降低(P<0.05)。表明早期四級(jí)鍛煉可有效預(yù)防老年重癥肺炎患者譫妄的發(fā)生。國外大量研究表明，早期活動(dòng)可幫助患者恢復(fù)認(rèn)知力、注意力、定向力[14]。本研究制定的四級(jí)鍛煉方式符合循序漸進(jìn)的生理規(guī)律，其根據(jù)患者意識(shí)和病情，結(jié)合各項(xiàng)生理指標(biāo)而制定，每一級(jí)訓(xùn)練順利完成后才能進(jìn)入下一級(jí)，以恢復(fù)患者全身或局部活動(dòng)功能和感覺功能。合理使用鎮(zhèn)靜藥物是降低重癥肺炎機(jī)械通氣患者應(yīng)激狀態(tài)的重要措施，但研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用是誘發(fā)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。2015年一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究[16]表明，持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可增加清醒患者譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過四級(jí)鍛煉方式可幫助患者增加機(jī)體活動(dòng)量，產(chǎn)生輕微疲憊感，避免睡眠顛倒，從而改善患者夜間的睡眠質(zhì)量，延長睡眠時(shí)間。另外，可以減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，從而有效地預(yù)防譫妄的發(fā)生。還可利用腳踏車、徒手或患者自身力量，通過主動(dòng)肢體活動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)等進(jìn)行肢體功能鍛煉，以促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的排出，減少鎮(zhèn)靜藥物在體內(nèi)蓄積，進(jìn)而預(yù)防譫妄的發(fā)生。

3.3早期四級(jí)鍛煉可改善老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者的預(yù)后 重癥肺炎患者由于長期機(jī)械通氣，呼吸肌逐漸失去作用，再加上長時(shí)間的感染和各種慢性疾病的消耗，導(dǎo)致呼吸肌無力，因而加重對(duì)呼吸機(jī)的依賴，使得患者脫機(jī)更為困難，延長了患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。表3結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，表明在重癥肺炎機(jī)械通氣患者的治療過程中，同步對(duì)患者進(jìn)行機(jī)體活動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練可改善患者預(yù)后。觀察組根據(jù)患者肌力給予相應(yīng)鍛煉方式，逐漸恢復(fù)各肌群生理功能，尤其是呼吸肌的肌力與功能，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)。劉貞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者給予肢體功能鍛煉，可以幫助患者痰液引流，促進(jìn)患者肺部感染的控制，避免呼吸肌廢用性萎縮，進(jìn)而改善呼吸功能，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間。另外，老年重癥肺炎患者常存在長期臥床、咳痰無力、肢體僵硬等不適，早期活動(dòng)可增加肢體運(yùn)動(dòng)量，提高肢體肌力及耐力，防止肌肉萎縮，同時(shí)改善生理、心理狀態(tài)，從而縮短患者住院時(shí)間，優(yōu)化患者臨床結(jié)局。

3.4老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期四級(jí)鍛煉安全可行 老年患者的早期活動(dòng)開展緩慢，受到多方面因素制約，其中最主要的是家屬及患者對(duì)于危重患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性與可行性存在質(zhì)疑。Morris 等[18]研究證明，在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行早期活動(dòng)是安全和可行的，與活動(dòng)相關(guān)的不良事件的發(fā)生率低于1%，且沒有延長患者的總住院天數(shù)。而本研究的研究對(duì)象中，兩組患者非計(jì)劃性拔管以及跌倒的護(hù)理并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其臨床操作的安全性。

綜上所述，老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者的譫妄是一種常見的臨床事件，且危害性大。而早期四級(jí)鍛煉可有效降低譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而改善預(yù)后。因此，如果能盡早實(shí)施專業(yè)的早期活動(dòng)，改善患者的生理和心理狀態(tài)，形成漸進(jìn)式良性循環(huán)，或許是預(yù)防譫妄最為有效、簡單、可行的措施。