周雨薇 郭 卉 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽科，天津市 30093； 天津中醫(yī)藥大學(xué)

1 病例資料

患者男，70歲，半月余前因咳嗽口服銀翹解毒片后出現(xiàn)胃脘不適，又口服過(guò)期蓋胃平后出現(xiàn)小便發(fā)黃，繼而出現(xiàn)身目黃染，伴食欲減退，進(jìn)食后惡心，噯氣，皮膚瘙癢，3d前就診于某三甲醫(yī)院查上腹彩超示：膽囊壁增厚性質(zhì)待查，膽囊充盈不良，肝內(nèi)膽管及膽總管增厚，膽總管內(nèi)腔狹窄。肝功能示：ALT：622.7U/L，AST：457.1U/L，TBIL：393.9μmol/L，DBIL：259.4μmol/L，IBIL：134.5μmol/L。未予藥物治療，近3d患者出現(xiàn)灰白色大便，為求進(jìn)一步診治，以“黃疸原因待查”收入我科病房。

患者入院時(shí)神清，精神尚可，尿黃如濃茶色，身目黃染，伴食欲減退、噯氣，無(wú)發(fā)熱，大便干，色灰白，小便黃，寐尚可，舌紅苔薄黃，脈弦。查體：全身皮膚鞏膜重度黃染，未見出血點(diǎn)及瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。未見肝掌，可見蜘蛛痣，雙下肢水腫(+)。生命體征平穩(wěn)，未見其他明顯陽(yáng)性體征。患者既往體健，已戒酒20年。入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查：肝功能：ALT：401.8U/L，AST：96.8U/L，γ-GGT：125.7U/L，TBIL：286.37μmol/L，DBIL：189.17μmol/L，IBIL：97.20μmol/L。IgA:4.910g/L。血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、血淀粉酶均未見明顯異常。上腹CT：膽囊壁增厚；右腎囊性病變；脾形態(tài)飽滿；雙腎上腺形態(tài)欠規(guī)則，局部密度不均。中醫(yī)診斷黃陽(yáng)黃—熱重于濕證。根據(jù)首批檢查回報(bào)，除外梗阻性黃疸、溶血性黃疸，考慮肝細(xì)胞黃疸，西醫(yī)診斷為黃疸原因待查(腫瘤？自身免疫性肝??？)，在保肝、退黃、支持治療的同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查。期間患者發(fā)熱1次，體溫38.5℃，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽流涕等癥，除上述外未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，予賴氨匹林退熱后未再出現(xiàn)發(fā)熱。

檢查回報(bào)：上腹MR+MRCP：膽囊壁增厚，首先考慮膽囊炎，可疑膽囊內(nèi)小結(jié)石；脾稍大，門靜脈稍擴(kuò)張；右腎多發(fā)異常信號(hào)，考慮囊腫。腫瘤標(biāo)志物： AFP:145.04ng/ml，F(xiàn)ER:1 059.97ng/ml,CYFRA21-1:2.56ng/ml。上腹CT增強(qiáng)：膽囊壁稍厚(較前減輕)；右腎小囊腫；兩側(cè)腎上腺形態(tài)欠規(guī)則(可疑腎上腺增生)；余同平掃。相關(guān)自身免疫疾病抗體均陰性。暫不考慮自身免疫性肝病及腫瘤。后根據(jù)患者發(fā)病過(guò)程并再次詢問(wèn)病史得知該患者20余天前曾在小餐館就餐，遂予查相關(guān)急性傳染病抗體，發(fā)現(xiàn)戊型肝炎病毒抗體陽(yáng)性。診斷為：急性戊型肝炎，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽管炎。中醫(yī)診斷為：肝瘟病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱重于濕證[1]。在保肝、退黃、支持治療的同時(shí)結(jié)合中醫(yī)清熱利濕退黃的治法，以茵陳蒿湯加減為劑。后復(fù)查肝功能：γ-GGT：112.2U/L，TBIL：45.56μmol/L，DBIL：26.76μmol/L，IBIL：18.80μmol/L?？紤]患者一般情況良好，肝功能較前明顯恢復(fù)，同意其出院，出院后繼續(xù)口服保肝藥治療。共住院35d。

2 討論

本案患者起病時(shí)表現(xiàn)為胃脘部不適，隨后出現(xiàn)身目黃染、灰白色大便，最終發(fā)展為重度黃疸。檢驗(yàn)及檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均顯著升高，并發(fā)現(xiàn)膽囊壁、膽總管及肝內(nèi)膽管增厚，考慮患者高齡，首先應(yīng)該明確腫瘤診斷。經(jīng)進(jìn)一步影像學(xué)及免疫學(xué)檢驗(yàn)后最終診斷為：急性戊型肝炎，膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽管炎。中醫(yī)診斷為：肝瘟病，濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱重于濕證。病毒性肝炎屬中醫(yī)“肝瘟病”范疇，膽囊炎屬中醫(yī)“脅痛病”范疇，二者均可因飲食不節(jié)或飲食不潔而發(fā)病，加之又感受濕熱疫毒，由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕郁熱蒸，不得泄越，而發(fā)為黃疸。本案患者兩病幾乎同時(shí)起病，增加了診斷的難度。

戊型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱戊肝，HE)是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定管理的乙類傳染病，由感染戊型肝炎病毒所引起。人類感染的戊肝病毒主要是戊肝病毒科中的正戊肝病毒屬A種，該種病毒還可感染豬、兔、鼠、鹿等多種動(dòng)物，故戊肝是一種典型的人畜共患疾病[2]。本案患者發(fā)病急驟，以膽紅素升高為主，屬急性黃疸型肝炎[3]，由于肝細(xì)胞大量損傷，肝臟膽紅素?cái)z取、結(jié)合、排泄能力下降，導(dǎo)致部分膽紅素入血，形成黃疸。HE的主要傳播途徑為糞口傳播，為預(yù)防與控制其傳播，應(yīng)保證公共衛(wèi)生及供水安全，不要直接飲用未經(jīng)處理的水。此外，不應(yīng)食用被動(dòng)物接觸過(guò)的食物和水，不食用野生動(dòng)物肉制品，防止疾病在人畜之間傳播。