張 躍

天津市南開醫(yī)院麻醉科 300100

隨著我國(guó)人口老齡化問題日益嚴(yán)重，高齡患者數(shù)量明顯增多，并對(duì)手術(shù)治療科學(xué)性和有效性提出了更高且嚴(yán)苛的要求。手術(shù)麻醉是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，但由于高齡患者的年齡偏大，各項(xiàng)機(jī)體功能普遍存在不同程度的衰退，心肺儲(chǔ)備功能較差，并且患者在受到刺激時(shí)容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的激烈波動(dòng)，因此對(duì)高齡患者的麻醉要更加的小心和謹(jǐn)慎，以確保安全。右美托咪定是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一類藥物，不僅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用顯著，且不會(huì)影響患者正常的呼吸，但右美托咪定也有著一定的使用限制，如腎臟功能障礙患者需謹(jǐn)慎使用等。本研究通過收集、整理相關(guān)文獻(xiàn)，就右美托咪定用于高齡患者麻醉的研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)和歸納，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 右美托咪定的作用機(jī)制

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑新型藥品，可借助藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體相關(guān)作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)交感神經(jīng)興奮性的抑制，控制減少去甲腎上腺素的有效釋放，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜和抗焦慮的目的。就患者而言，右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的基礎(chǔ)上，會(huì)保持患者處于一種“可喚醒”狀態(tài)，這種藥理學(xué)特性的獨(dú)特性，決定了右美托咪定在臨床多項(xiàng)工作中的廣泛應(yīng)用。同時(shí)，右美托咪定可以通過對(duì)脊髓或外周器官的α2腎上腺素能受體的作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放的抑制作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

在藥物使用過程中，如短時(shí)間內(nèi)輸注負(fù)荷劑量的右美托咪定，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)暫時(shí)性的血壓升高表現(xiàn)，此時(shí)調(diào)節(jié)給藥速率，改為緩慢給藥就可以逐漸減輕和解決患者血壓升高反應(yīng)問題。右美托咪定使用過程中還可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩的表現(xiàn)，一般情況下患者可以自行緩解，如有需要合理使用膽堿藥物也可以糾正患者心動(dòng)過緩問題。

2 右美托咪定在高齡患者麻醉中的應(yīng)用

2.1 術(shù)前預(yù)先靜脈注射應(yīng)用 患者在手術(shù)治療前，預(yù)先接受右美托咪定靜脈注射，可有效緩解患者因疾病和手術(shù)導(dǎo)致的緊張、焦慮等不良心理，為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造良好條件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，高齡患者在正式接受手術(shù)治療前，預(yù)先通過靜脈注射的方式使用一定量的右美托咪定，可以更好地控制患者在插管以及整個(gè)手術(shù)治療過程中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)性。同時(shí)，高齡患者術(shù)前接受右美托咪定靜脈注射，還可以達(dá)到降低插管、手術(shù)刺激導(dǎo)致的痛苦，緩解相應(yīng)的心血管反應(yīng)，維持血清肌鈣蛋白水平穩(wěn)定，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)患者心肌功能的目的。此外，術(shù)前靜脈泵入右美托咪定，可以進(jìn)一步降低患者交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)患者交感與副交感調(diào)節(jié)趨向平衡發(fā)展，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性，以及降低和緩解患者的術(shù)后疼痛。

2.2 圍術(shù)期的應(yīng)用 右美托咪定針對(duì)人體免疫系統(tǒng)有著較良好的調(diào)節(jié)作用，合理的藥物使用不僅可以預(yù)防手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意識(shí)障礙問題，同時(shí)可以起到減輕炎癥反應(yīng)的作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者心、腎、肺等多個(gè)器官的保護(hù)?；颊呓邮苁中g(shù)治療時(shí)，如術(shù)前存在焦慮等不良心理，或受到手術(shù)刺激，都可能會(huì)導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血等問題，尤其合并冠心病的患者，圍術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的概率要顯著高于其他患者。相關(guān)研究提出，患者心肌損傷情況與機(jī)體兒茶酚胺水平有較高的相關(guān)性。右美托咪定可控制降低缺血心肌區(qū)域的冠狀動(dòng)脈的去甲腎上腺素水平，保護(hù)患者心臟的同時(shí)，預(yù)防圍手術(shù)期各類心臟不良事件的發(fā)生，降低不良事件發(fā)生率。心肌缺血早期診斷一般通過觀察患者缺血修飾白蛋白水平實(shí)現(xiàn)，該方法在臨床上已廣泛應(yīng)用，并且相關(guān)研究表明，術(shù)中對(duì)患者使用右美托咪定，患者缺血修飾白蛋白水平普遍可在術(shù)后24h恢復(fù)至術(shù)前水平，同時(shí)這一結(jié)果對(duì)比生理鹽水組差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了右美托咪定具有保護(hù)心肌的作用。

對(duì)于手術(shù)患者而言，圍術(shù)期急性腎損傷是一種十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其對(duì)于年齡偏大、自身機(jī)體功能下降的高齡患者，腎保護(hù)應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。右美托咪定對(duì)于腎血管具有直接性作用，有助于高齡患者術(shù)后的腎功能恢復(fù)，對(duì)于腎小管功能有著良好的保護(hù)作用，合理的藥物使用可以達(dá)到減輕患者術(shù)后腎功能障礙程度，改善預(yù)后的目的?；颊咝g(shù)中使用右美托咪定則可以達(dá)到緩解手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體高應(yīng)激反應(yīng)，以及對(duì)炎癥因子表達(dá)的抑制作用，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腎臟和相關(guān)功能的良好保護(hù)。

肺部感染也是高齡患者術(shù)后的一種較為普遍的并發(fā)癥。如患者肺部感染不嚴(yán)重，給予患者常規(guī)抗生素治療和吸氧即可，如患者肺部感染嚴(yán)重，甚至達(dá)到需要送至ICU輔助機(jī)械通氣治療的程度，積極開展高齡患者肺部并發(fā)癥的預(yù)防工作，就有著重要的意義，不僅可以加速患者的術(shù)后康復(fù)，同時(shí)可以幫助患者進(jìn)一步減輕住院產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高齡患者全麻手術(shù)中，連續(xù)對(duì)患者進(jìn)行右美托咪定靜脈泵注，可有效減輕蘇醒期患者對(duì)氣管導(dǎo)管的刺激反應(yīng)，改善患者的肺功能情況，為患者拔管創(chuàng)造良好條件，維持術(shù)后肺呼吸功能指標(biāo)波動(dòng)的相對(duì)穩(wěn)定，加速患者術(shù)后正常的肺功能康復(fù)。具體來(lái)說，右美托咪定產(chǎn)生的作用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面，該藥物對(duì)頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器就低氧刺激的相關(guān)反應(yīng)有著明顯的增強(qiáng)作用，可控制減少內(nèi)環(huán)境變化刺激的產(chǎn)生，進(jìn)行呼吸調(diào)節(jié)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者肺部的保護(hù)；另一方面，該藥物對(duì)炎性因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)有著抑制作用，可以在一定程度內(nèi)抑制肺泡炎性水腫的發(fā)生，并有利于膈肌功能的恢復(fù)。

2.3 術(shù)后輔助用藥的應(yīng)用 手術(shù)完成后，術(shù)后疼痛以及手術(shù)導(dǎo)致的各種應(yīng)激反應(yīng)，可能給患者各系統(tǒng)造成諸多的不良影響，并直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況。同時(shí)，劇烈疼痛還可能導(dǎo)致患者精神創(chuàng)傷問題，以上都與患者術(shù)后并發(fā)癥有著直接且緊密的聯(lián)系，不利于患者的手術(shù)預(yù)后。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究指出，部分情況下，術(shù)后疼痛會(huì)影響患者咳嗽、排痰的效果，影響患者肺部分泌物的正常排出，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后急性疼痛如果不能得到及時(shí)的處理和解決，在直接影響患者康復(fù)的同時(shí)，還有很大概率導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，造成持續(xù)性的傷害?？紤]到阿片類藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)眾多，目前臨床上主要使用多模式鎮(zhèn)痛方案，進(jìn)一步提升鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，有效減少了各類不良反應(yīng)的發(fā)生。使用右美托咪定聯(lián)合其他藥物對(duì)患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，可獲得良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有助于減少術(shù)后嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，且安全性良好，對(duì)于高齡患者有著較好的適用性。

2.4 無(wú)痛消化道內(nèi)鏡檢查及治療應(yīng)用 就消化道病變而言，胃鏡和腸鏡是兩種常見且普遍的檢查方法，但由于操作方式的特殊性，往往會(huì)給患者心理和生理帶來(lái)不適，甚至導(dǎo)致患者無(wú)法配合醫(yī)生的情況，影響檢查或治療的順利進(jìn)行。無(wú)痛消化道內(nèi)鏡檢查是當(dāng)前一種新型診療方法，具有舒適、安全、高效等特征，有效消除了傳統(tǒng)消化道內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致的各種弊端，在臨床上有著相對(duì)廣泛的應(yīng)用。

高齡患者由于年齡偏大，往往合并有較多的基礎(chǔ)疾病，心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備能力偏低，并且腎臟功能衰退明顯，不具備正常的藥物代謝能力，因此在藥物選擇方面，要綜合考慮老年患者的需求和生理特點(diǎn)，以確保用藥的合理性、安全性和科學(xué)性。丙泊酚是一種廣泛應(yīng)用于無(wú)痛消化道內(nèi)鏡檢查的藥物，具有無(wú)蓄積、起效快、維持時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但是丙泊酚藥物單獨(dú)使用的鎮(zhèn)痛效果并不理想，聯(lián)合使用右美托咪定和丙泊酚兩種藥物，就可以較好地滿足無(wú)痛消化道內(nèi)鏡檢查的要求。兩種藥物聯(lián)合使用，可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)蘇醒時(shí)間短，有助于患者定向力的恢復(fù)，并且整個(gè)操作過程中患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定，有利于不良反應(yīng)發(fā)生率的控制。

2.5 困難氣道中的應(yīng)用 如患者術(shù)前評(píng)估為困難氣道，或存在消化道梗阻，或存在術(shù)前飽胃狀態(tài)，在患者清醒狀態(tài)下實(shí)施氣管插管，具有最高的安全性，臨床上可視喉鏡輔助氣管插管、纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒插管都是較為常見的插管方式。考慮到高齡患者生理狀態(tài)的特殊性，存在困難氣道的高齡患者在氣管插管過程中，更容易出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化問題，此時(shí)對(duì)患者使用右美托咪定，可在患者清醒氣管插管過程中起到良好的鎮(zhèn)靜效果，并且不良反應(yīng)較少。相關(guān)研究表明，右美托咪定靜脈注射劑量達(dá)到0.5μg/kg標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就可以對(duì)氣管插管導(dǎo)致的血漿兒茶酚胺水平升高反應(yīng)產(chǎn)生抑制，減少各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率，也為右美托咪定的臨床應(yīng)用提供了科學(xué)的參考。

2.6 不同麻醉方式輔助用藥的應(yīng)用 目前，右美托咪定已經(jīng)在臨床上有著相對(duì)廣泛的應(yīng)用，是重要的局部麻醉輔助用藥。在臂叢阻滯環(huán)節(jié)，選擇適量的右美托咪定加入局部麻醉藥，不僅可以進(jìn)一步減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間，并且可以實(shí)現(xiàn)阻滯持續(xù)時(shí)間的有效延長(zhǎng)，對(duì)于高齡患者還具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及改善術(shù)后睡眠質(zhì)量的作用?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究表明，右美托咪定的使用劑量在0.5～0.7μg/kg區(qū)間，是藥物安全有效的負(fù)荷劑量。

另一方面，用藥途徑差異也會(huì)對(duì)最終的麻醉效果產(chǎn)生明顯的影響，部分研究指出，選擇靜脈泵注方式，可實(shí)現(xiàn)布比卡因硬膜外阻滯持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，但對(duì)于起效時(shí)間并沒有明顯的影響。對(duì)于行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的高齡患者，給予右美托咪定聯(lián)合布比卡因可大幅度減少運(yùn)動(dòng)、感覺組織的起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間。對(duì)于高齡危重患者，考慮到患者合并的基礎(chǔ)疾病種類、數(shù)量較多，在麻醉方面要優(yōu)先選擇生理影響較小的藥物和對(duì)應(yīng)的麻醉方法。以行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年危重患者為例，采用超聲引導(dǎo)下行腰叢和坐骨神經(jīng)組織復(fù)合右美托咪定泵注方法，可較好地維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率，擁有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

2.7 對(duì)高齡患者認(rèn)知功能障礙的作用影響 高齡患者術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以精神錯(cuò)亂、人格改變、記憶受損、焦慮等為主要的癥狀表現(xiàn)，這種癥狀被稱為“術(shù)后認(rèn)知功能障礙”。國(guó)外學(xué)者在老鼠模型實(shí)驗(yàn)中首次提出右美托咪定對(duì)腦部具有保護(hù)作用。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究指出，對(duì)高齡患者使用右美托咪定，可有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

綜上所述，目前右美托咪定在臨床上有著相對(duì)廣泛的應(yīng)用，可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)于患者心、腎、肺、腦等有著一定的保護(hù)作用，對(duì)于高齡患者較為適用，但為了進(jìn)一步確保用藥的安全性和有效性，還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)右美托咪定的研究，以帶給患者更理想的治療效果。