周文芳 夏 紅

1 南華大學(xué)，湖南省衡陽(yáng)市 421000； 2 湘潭市中心醫(yī)院

脊髓型頸椎病的根本原因是頸椎退變，其起因于脊髓的外部因素，涉及脊髓周圍的骨和軟組織。因此，它引起脊髓功能障礙，在脊髓型頸椎病的病理生理過(guò)程中起重要作用的因素主要分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)。最重要的靜態(tài)因素是椎管內(nèi)體積的大小，主要?jiǎng)討B(tài)因素是椎間盤的退變、創(chuàng)傷或炎癥。因而我們針對(duì)脊髓型頸椎病的病理生理學(xué)特點(diǎn)可以從解決靜態(tài)因素和解決動(dòng)態(tài)因素的兩個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行治療，脊髓型頸椎病的治療無(wú)非就是保守治療和手術(shù)治療。

1 保守治療

因脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)較其他頸椎病更為嚴(yán)重，故而國(guó)內(nèi)外的學(xué)者都建議，一旦確診，就應(yīng)早期手術(shù)，而對(duì)一些早期及中期的 CSM經(jīng)保守治療后癥狀緩解且避免了手術(shù)帶來(lái)的疼痛，具體保守治療分為發(fā)病急性期及慢性期治療，急性期主要是通過(guò)頸部制動(dòng)(即佩戴頸托)，脫水消腫、消炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，慢性期則通過(guò)藥物活血擴(kuò)管、頸椎牽引、推拿等物理治療，對(duì)于牽引治療，要根據(jù)患者不同體質(zhì)，病變程度，開始使用輕重量的垂直牽引，再逐漸過(guò)渡到常規(guī)的牽引方法。國(guó)外有研究提示保守治療對(duì) CSM是有積極意義的，指出節(jié)段性不穩(wěn)及椎管狹窄是預(yù)后的不利因素，但一般預(yù)后不好，如果出現(xiàn)頸椎病惡化或經(jīng)保守治療癥狀未見明顯改善者需及時(shí)行手術(shù)治療[1]。

2 手術(shù)治療

脊髓型頸椎病的外科治療的目的是減輕脊髓的壓迫并重建脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。原則上是哪個(gè)節(jié)段出現(xiàn)壓迫就解除哪個(gè)節(jié)段的致壓物，也就是頸椎前路和后路減壓都是有療效的，但是，具體的手術(shù)方法應(yīng)該基于患者的病理特征。

2.1 頸椎前路手術(shù) 暴露頸椎前路的方法首先由Chipauh在1895年法國(guó)出版的神經(jīng)外科教科書中提出。然后，在1985年，整形外科醫(yī)生史密斯和羅賓遜報(bào)告說(shuō)，自體“馬蹄”脛骨被植入前宮頸病變之間。由此，可打開狹窄的椎體空間和神經(jīng)根孔，恢復(fù)椎間孔高度，緩解神經(jīng)根受壓，從而促進(jìn)椎體融合。頸椎前路手術(shù)可以通過(guò)頸前入路消除脊髓前方的壓力誘發(fā)因素，緩解脊髓壓迫，改善脊柱功能，通過(guò)植骨融合重建頸椎穩(wěn)定性。然而，這種沒(méi)有內(nèi)固定的頸椎前路手術(shù)可能導(dǎo)致骨移植物脫落和塌陷，導(dǎo)致頸椎彎曲和畸形的反射;由于假關(guān)節(jié)的形成等并發(fā)癥，因此越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注骨移植段的融合率和頸椎的穩(wěn)定性，因此進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)。因此，在頸椎前路減壓和骨移植及鋼板固定的時(shí)代，骨移植融合對(duì)CSM非常有效，但對(duì)于上述兩段患者，僅通過(guò)植骨融合不能保證骨移植物的穩(wěn)定性和頸椎的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。遂博勒于1964年使用前頸椎板治療CSM。前板主要用于2～3椎間盤切除加1～2椎體次全切除術(shù)。前方開槽減壓植骨。多項(xiàng)研究證實(shí)，頸椎前路鋼板具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，可以直接緩解椎管前方的壓力，提供短期的頸椎穩(wěn)定性，還可以促進(jìn)骨移植的融合。對(duì)于多段CSM，所有參加研究的患者均獲得骨性愈合，并指出了鈦網(wǎng)鈦板置入的適應(yīng)證：多節(jié)段頸椎間盤疾病引起脊髓壓迫，頸椎多節(jié)段不穩(wěn)，如果伴有后縱韌帶肥大，鈣化或骨化必須切除后縱韌帶，更適合使用鈦網(wǎng)鈦板進(jìn)行治療[2]。雖然前路鋼板固定的作用已得到廣泛認(rèn)可，但也出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥，如螺釘?shù)乃蓜?dòng)、鋼板的斷裂、螺釘植入時(shí)對(duì)脊髓的損傷以及相鄰節(jié)段的椎間盤退變。頸椎前路鋼板固定植入將導(dǎo)致患者失血量顯著增加。隨后，BAK和CHTF出現(xiàn)在頸前路入路。鄭州王義生認(rèn)為，頸椎前路切除椎體間融合器結(jié)合前路鋼板內(nèi)固定術(shù)具有良好的術(shù)后恢復(fù)和頸椎穩(wěn)定性。而PEEK材料導(dǎo)致相鄰椎骨的退化較少[3]。盡管前板和椎體間融合器的作用已得到肯定，但術(shù)后相鄰節(jié)段的退化很常見。椎間盤置換術(shù)后的病人不僅能減壓穩(wěn)定，而且還能恢復(fù)病變節(jié)段的活動(dòng)度，因而越來(lái)越多的患者及醫(yī)生開始了頸椎間盤置換術(shù)的研究，張國(guó)強(qiáng)研究后得出通過(guò)頸椎間盤置換術(shù)后的患者有效地避免了鄰近節(jié)段過(guò)早退變，還有較穩(wěn)定的頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]。

2.2 頸椎后路手術(shù) 后路手術(shù)是在直視下打開椎管和部分神經(jīng)根管，探索和闡明脊髓和神經(jīng)根的真實(shí)狀態(tài)。并緩解壓力，使脊髓和神經(jīng)根有一定的緩沖空間，從而達(dá)到減壓的目的。70年代后、日本有大量脊柱外科專家就設(shè)計(jì)了后路椎管擴(kuò)大術(shù)式其中包括了：廣泛的頸椎椎體切除術(shù)，單門型椎管擴(kuò)大，雙門型椎管擴(kuò)大。(1)廣泛頸椎弓切除術(shù)后將出現(xiàn)硬膜外瘢痕對(duì)脊髓造成壓迫，同時(shí)還會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，因而現(xiàn)在少有醫(yī)生會(huì)選擇此類手術(shù)。(2)單門式椎管擴(kuò)大，具體操作如下：在薄層的一側(cè)進(jìn)行全層V形切除，并且僅從外側(cè)移除外側(cè)以形成活頁(yè)形狀。將椎葉打開10mm寬，并將線懸掛并固定。由于操作簡(jiǎn)單，術(shù)后療效確定，可用于臨床。由于是通過(guò)絲線懸吊軟組織而達(dá)到開門的效果，因而不可避免地會(huì)出現(xiàn)絲線斷裂，最終出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象，因此，2009年，張惠城采用錨固改良單門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病。治療了78例患者，其中無(wú)1例患者出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象[5]。一些學(xué)者對(duì)薄片的開口角度進(jìn)行了對(duì)比研究，最后發(fā)現(xiàn)門的開啟角度控制在15°～30°之間。軸性癥狀和C5神經(jīng)根的患者癱瘓發(fā)生率較低，但應(yīng)防止閉合[6]。為了防止再次閉合的發(fā)生，一些專家還用微型鋼板代替了絲線，可以有效減少軸性癥狀的發(fā)生和頸椎曲度的喪失[7]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的快速發(fā)展和骨性椎管術(shù)后重建的儀器，專家們?cè)噲D將椎板與開口側(cè)的側(cè)塊之間的板連接起來(lái)。為了獲得相對(duì)于錨定方法的凸起椎板的短期穩(wěn)定性，單門椎板成形術(shù)，該方法完全保護(hù)椎管內(nèi)完整的骨性椎管結(jié)構(gòu)，防止瘢痕增生再次壓迫脊髓[8]。有學(xué)者報(bào)道，微孔板手術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率明顯低于錨定，長(zhǎng)期療效優(yōu)于錨定法[9]。但由于微型鋼板價(jià)格昂貴，手術(shù)方法較傳統(tǒng)單開門手術(shù)操作復(fù)雜，因此在基層醫(yī)院難以廣泛開展。(3)雙門式椎管擴(kuò)大，具體操作如下：從中間切割棘突，并且椎板的內(nèi)層可以保持在兩側(cè)以形成雙頁(yè)窗口形狀，其在椎板和棘突之間的骨移植物的兩側(cè)都太高。此術(shù)式操作復(fù)雜，應(yīng)而只有少數(shù)醫(yī)生選擇。國(guó)外有研究顯示，納米羥基磷灰石具有生物活性材料相態(tài)穩(wěn)定、無(wú)毒，及對(duì)間質(zhì)細(xì)胞有趨化、促分化和固定作用[10]。因而有大量臨床研究證實(shí)了納米人工骨在雙開門術(shù)式中應(yīng)用，并有效地?cái)U(kuò)大了椎管容積的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，植骨融合，并發(fā)癥少[11]?？偠灾?，雙開門術(shù)式在臨床上運(yùn)用的比較少。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，一些學(xué)者認(rèn)為通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查進(jìn)行微創(chuàng)脊柱成形術(shù)，經(jīng)證實(shí)，采用新型微鈦板治療內(nèi)鏡下頸椎后韌帶復(fù)合體“固定然后向后移動(dòng)”是安全有效的。它具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，但該方法的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。需熟練的內(nèi)窺鏡技術(shù)才能完成，故基層醫(yī)院難以推廣[12]。

2.3 頸椎前后聯(lián)合入路 對(duì)于嚴(yán)重的CSM治療，傳統(tǒng)上使用術(shù)前和術(shù)后減壓手術(shù)，由于治療周期短，成本高和疼痛，患者難以接受。隨著減壓，骨移植和固定技術(shù)和材料的發(fā)展，第一階段前后聯(lián)合手術(shù)已成為可能。國(guó)內(nèi)天津市第三中心醫(yī)院通過(guò)先行后路手術(shù)，再做頸前路手術(shù)，結(jié)果提示減壓效果比單純前路和后路都好，并保持頸椎的穩(wěn)定性和頸椎的活動(dòng)性[13]。

對(duì)于脊髓型頸椎病的治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，第一階段頸前路和后路手術(shù)可有效降低壓力，降低分期風(fēng)險(xiǎn)。它縮短了患者的住院時(shí)間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)防止相鄰節(jié)段甚至整個(gè)頸椎進(jìn)一步退變具有積極作用[14]。賀西京教授指出，頸椎與前路聯(lián)合手術(shù)保留了前路和后路的優(yōu)點(diǎn)?？梢宰龅?60°環(huán)狀徹底減壓，提高了減壓效果，神經(jīng)癥狀改善明顯[15]。雖然第一階段前后聯(lián)合手術(shù)具有完全減壓，縮短治療周期和減少醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，此類手術(shù)對(duì)患者的打擊大(尤其高齡患者)、易發(fā)生全身系統(tǒng)的并發(fā)癥。因此，這個(gè)程序的選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎，我們必須積極采取圍手術(shù)期治療計(jì)劃，以有效避免并發(fā)癥。最近，據(jù)報(bào)道在手術(shù)前給予高壓氧治療。能有效改善術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。

3 康復(fù)治療

康復(fù)治療在骨科治療原則中康復(fù)是整個(gè)治療過(guò)程中很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于脊髓型頸椎病的患者而言，康復(fù)治療也是極為重要的一部分治療，張百祥就脊髓型頸椎病康復(fù)治療提出了自己的觀點(diǎn)：告知并指導(dǎo)患者在手術(shù)后翻身，訓(xùn)練氣管和食道。還有很多學(xué)者認(rèn)為：需要整合康復(fù)和手術(shù)治療，并且在整個(gè)疾病的治療過(guò)程中需要一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，如整形外科，康復(fù)醫(yī)師，治療師和護(hù)士[17]。隨著對(duì)康復(fù)治療的重視，也就有越來(lái)越多的康復(fù)器械被發(fā)明，在這康復(fù)器械的研發(fā)上國(guó)內(nèi)與國(guó)外還是有很大的差距，Gray W就設(shè)計(jì)發(fā)明了一套游泳訓(xùn)練的裝置，這套裝置很難滿足嚴(yán)重頸椎病患者的需要[18]，隨后新西蘭菲特洛克公司發(fā)明的針對(duì)頸椎病患者康復(fù)治療而使用的爬行裝置。也有部分學(xué)者將我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的愈癱膠囊和康復(fù)治療結(jié)合起來(lái)治療頸椎病，并取得良好療效[19]。

總而言之，脊髓型頸椎病的治療方法很多。然而，我們應(yīng)該根據(jù)各種因素選擇最合適的手術(shù)方法，例如脊髓壓迫的來(lái)源、椎體的節(jié)段數(shù)、頸椎的順序以及患者的原始疾病。同時(shí)還要掌握嫻熟的手術(shù)技巧、選擇適宜的手術(shù)時(shí)間，加之現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及康復(fù)治療的療效的肯定，合理的康復(fù)治療也是脊髓型頸椎病治療中不可或缺的一部分。通過(guò)這種方式，可以實(shí)現(xiàn)良好的近期和長(zhǎng)期脊髓型頸椎病治療，可以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的最佳恢復(fù)和并發(fā)癥的減少。