王建立

天津市靜海區(qū)醫(yī)院內(nèi)鏡室 (天津 301600)

科學技術(shù)的快速進步促進了現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展。當代醫(yī)學技術(shù)以微創(chuàng)醫(yī)學理念為主，而消化內(nèi)鏡是微創(chuàng)醫(yī)學技術(shù)的重要代表。目前，消化內(nèi)鏡技術(shù)已得到全面、成熟的發(fā)展，是診治消化系統(tǒng)疾病的主要方法。消化內(nèi)鏡的第一功能是診斷疾病，其已成為多種消化系統(tǒng)疾病診斷的金標準。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其逐漸從診斷領(lǐng)域拓寬到治療領(lǐng)域。目前，在消化系統(tǒng)疾病治療中，內(nèi)鏡技術(shù)的應用實現(xiàn)了微創(chuàng)性，可明顯減輕治療創(chuàng)傷。本研究主要闡述內(nèi)鏡技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病診治中的應用進展。

1 內(nèi)鏡技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應用進展

1.1 白光內(nèi)鏡

白光內(nèi)鏡檢查是在電子內(nèi)鏡下行白光檢查及活組織檢查的一種方法，是胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病早期診斷的主要手段。有研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡檢查下，部分早期消化道惡性腫瘤患者僅表現(xiàn)為黏膜色澤上的變化，部分病灶和正常黏膜色澤基本無區(qū)別，借助白光內(nèi)鏡區(qū)分的難度大，漏診風險高[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，選擇白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌或診斷高級別上皮內(nèi)瘤變，存在超過20%的漏診率[2]。因此，臨床認為應積極聯(lián)合應用其他內(nèi)鏡技術(shù)，以提高早期診斷準確率。

1.2 放大內(nèi)鏡

放大內(nèi)鏡是電子內(nèi)鏡的一種，具有較高的分辨力。其能夠?qū)つそM織放大到肉眼觀察的170倍，基本與解剖顯微鏡的觀察結(jié)果持平，借助其能夠觀察細微結(jié)構(gòu)的變化情況，幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，并有助于鑒別良性與惡性病變。利用放大內(nèi)鏡進行胃癌的早期診斷，相較于白光內(nèi)鏡的診斷準確率明顯升高[3]。

1.3 電子染色內(nèi)鏡

電子染色內(nèi)鏡技術(shù)包括高清智能、窄帶成像技術(shù)、智能電子分光比色技術(shù)等。利用電子染色內(nèi)鏡進行檢查可在不利用染色劑的情況下，將黏膜腺管形態(tài)變化情況顯示出來，可防止由于染色不均勻出現(xiàn)判斷失誤的情況。電子染色內(nèi)鏡能夠清晰觀察黏膜淺表的微血管形態(tài)，可在白光內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡之間隨意切換觀察，且操作簡單，不會出現(xiàn)染色劑相關(guān)不良情況。

1.4 染色內(nèi)鏡

染色內(nèi)鏡是通過于局部應用染色劑，使異常組織、正常組織表現(xiàn)出明顯的差異，醫(yī)師進一步依據(jù)顏色改變來判斷病變發(fā)生的部位、性質(zhì)等。臨床用于胃黏膜的染色劑包括冰醋酸、亞甲藍、靛胭脂等，在使用染色劑后，良性病變組織、惡性病變組織會表現(xiàn)出不同的顏色，以此進行診斷。在白光內(nèi)鏡外，聯(lián)合應用染色內(nèi)鏡有助于準確判斷癌變區(qū)域，提升胃癌活組織檢查的陽性率[4]。在消化系統(tǒng)疾病診斷中，應用染色內(nèi)鏡可清晰觀察病變的具體大小、排列特征、形狀等，同時可將黏膜表面細小凹凸變化顯示出來。

1.5 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡結(jié)合了傳統(tǒng)內(nèi)鏡、激光共聚焦顯微鏡的特點，能夠?qū)⒔M織放大1 000倍，可實時觀察消化道黏膜與黏膜下的細胞及亞細胞結(jié)構(gòu)，真正實現(xiàn)了虛擬活組織檢查或光學活組織檢查的效果。利用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡早期診斷消化道惡性腫瘤的準確率超過80%[5]。

1.6 膠囊內(nèi)鏡

1.6.1結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡

當前，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡已發(fā)展到第二代，含172°視角的單側(cè)攝像頭以及360°視角的雙側(cè)攝像頭，可保證整個結(jié)直腸黏膜都被覆蓋，全結(jié)腸檢查率超過90%。對于直徑超過6 mm的結(jié)腸息肉，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查的特異度達89%、靈敏度達84%[6]。由此可見，將結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡用于潰瘍性結(jié)腸炎的隨訪觀察或用于結(jié)腸癌的早期篩查具有良好的診斷價值。

1.6.2小腸膠囊內(nèi)鏡

在以往內(nèi)鏡技術(shù)不發(fā)達的時期，小腸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病是臨床診斷的難點。在小腸膠囊內(nèi)鏡出現(xiàn)后，小腸疾病的早期診斷率明顯提升，其具有耐受度高、可視性、無創(chuàng)傷、無放射影響等優(yōu)勢，被視為全消化道檢查的重要診斷方法。在腸道寄生蟲、遺傳性息肉綜合征、小腸腫瘤、消化道出血、克羅恩病等消化系統(tǒng)疾病中，應用小腸膠囊內(nèi)鏡檢查可獲得較高的診斷率[7]。但該內(nèi)鏡技術(shù)也存在不足，如視角偏小，無法進行連續(xù)性觀察，不能對腸腔進行完整觀察，可能導致漏診，需在日后繼續(xù)研究并進行技術(shù)改進，以提高小腸膠囊內(nèi)鏡的診斷水平。

2 內(nèi)鏡技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病治療中的應用進展

2.1 膽胰疾病

2.1.1超聲內(nèi)鏡

膽胰疾病的診斷、治療理念一直在發(fā)生變化，而超聲胃鏡下的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)為其診療理念提供了新的方向。在超聲內(nèi)鏡下，可開展胃腸吻合技術(shù)、感染性胰腺壞死引流清創(chuàng)術(shù)、膽胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)、膽囊引流取石術(shù)等治療。當前，針對胰腺假性囊腫，在超聲內(nèi)鏡下行胰腺假性囊腫引流術(shù)已成為一線治療方法，與外科引流術(shù)比較，患者的住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用明顯減少[8]。

2.1.2經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

目前，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)已被廣泛應用于膽道狹窄、膽總管結(jié)石、胰腺假性囊腫等疾病的治療中，且成功率較高[9]。針對慢性胰腺炎，臨床已將體外振波碎石聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影微創(chuàng)治療視為一線治療方法，部分外科手術(shù)治療方法已被其替代[10]。隨著技術(shù)的進步，Spy-Glass系統(tǒng)逐漸被應用于臨床，該系統(tǒng)可直接觀察病變，同時可直接開展介入治療，在Spy-Glass系統(tǒng)引導下實施經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+鈥激光碎石治療，對于難治性膽胰管結(jié)石的碎石成功率達100%，僅13.5%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，由此可見，該系統(tǒng)應用的有效性與安全性較高[11]。

2.2 消化道出血

在消化系統(tǒng)疾病中，消化道出血的發(fā)病率較高，腫瘤、潰瘍、靜脈曲張、炎癥、息肉等均可能引起消化道出血。在消化內(nèi)鏡技術(shù)逐漸進步后，在內(nèi)鏡下實施止血處理是可行的，且效果滿意，患者再出血率、急診手術(shù)率明顯降低，術(shù)中輸血量明顯減少，病死率明顯下降，患者的醫(yī)療負擔明顯減輕。

2.2.1不明原因的消化道出血

若臨床接受多次腸鏡檢查或胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)出血病變，則應懷疑患者為小腸出血。在不明原因的消化道出血中，小腸出血的發(fā)病率超過70%[12]。隨著小腸鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，加之膠囊內(nèi)鏡在臨床上的應用，不明原因的消化道出血的檢出率有了大幅度提升。有研究證實，將小腸內(nèi)鏡下止血用于小腸良性疾病導致的出血治療中的效果良好[13]。

2.2.2食管胃底靜脈曲張出血

此類出血是肝硬化或門靜脈高壓的主要并發(fā)癥。當前，臨床主要選擇內(nèi)鏡技術(shù)進行治療，如內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)、組織膠注射術(shù)、硬化劑注射術(shù)或?qū)嵤┞?lián)合序貫治療[14]。部分患者在接受藥物治療、硬化劑治療或急診內(nèi)鏡套扎治療后會有活動性出血、反復出血等表現(xiàn)，在此種情況下如果無法實施外科手術(shù)治療、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療或無合適時機進行治療，則選擇內(nèi)鏡下自膨式覆膜食管金屬支架治療，或氬離子凝固術(shù)治療，可獲得良好的效果[15]。

2.2.3非靜脈曲張性消化道出血

在消化道出血疾病中，非靜脈曲張性出血所占比例超過80%，是消化道出血的主要類型，多急性出現(xiàn)；如果內(nèi)鏡下止血處理可迅速止血，療效穩(wěn)定，安全性好，在必要時可重復進行。具體的內(nèi)鏡止血操作方法有：(1)機械法，包括皮圈套扎術(shù)、金屬夾兩種，機械止血方法可使85%的出血患者得以有效止血[16]；(2)熱凝固，該方法主要是通過對出血部位進行壓迫，或壓迫出血血管，以達到止血的目的，對毛細血管擴張出血或小動脈暴露性出血均有較高的適用性，但不適用于中等動脈出血或大動脈出血，甚至會損傷組織，在臨床應用時應注意做好遲發(fā)性穿孔的預防工作；(3)注射法，可用于注射的藥物常見的有組織膠、硬化劑、無水乙醇、0.9%氯化鈉注射液、1∶10 000腎上腺素[17]。

3 小結(jié)

當前，臨床出現(xiàn)了許多針對消化內(nèi)鏡的新理念、新技術(shù)及新器械，且有針對每類器械的研究，但研究時間均較短，且缺乏對內(nèi)鏡技術(shù)長期療效、應用安全性的研究。在消化內(nèi)鏡的不斷進展中，其適應證與禁忌證也需不斷調(diào)整，且需在日后研究中提高重視。