馬建朋

天津市南開(kāi)大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科 (天津 300222)

深齲是臨床上牙體病中常見(jiàn)的疾病，若任其發(fā)展將引起牙髓炎、根尖炎、根尖周膿腫、頜骨骨髓炎等病，以致牙齒脫落缺失[1]。臨床針對(duì)深齲的治療方法主要是去除齲壞牙體組織，終止齲病的發(fā)展，以保護(hù)牙髓，使脫鈣的牙體組織再礦化，隨后經(jīng)過(guò)充填恢復(fù)牙體形態(tài)，使牙齒恢復(fù)正常咀嚼功能。以往的深齲充填主要采用銀汞合金，但由于銀汞材料美觀性差、汞污染嚴(yán)重，目前已較少使用[2]。近年來(lái)，納米樹(shù)脂逐漸取代了銀汞合金，被廣泛應(yīng)用于深齲充填中。納米樹(shù)脂的出現(xiàn)解決了樹(shù)脂材料機(jī)械強(qiáng)度不高的問(wèn)題。但新材料的使用帶來(lái)了新的問(wèn)題，其充填治療的各個(gè)步驟均發(fā)生了變化。本研究就樹(shù)脂材料在深齲充填中的去腐備洞、窩洞消毒、墊底護(hù)髓、黏接、充填及拋光等內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 去腐備洞

在深齲去腐時(shí)，應(yīng)將牙髓的保護(hù)放在首位，需盡可能地將手術(shù)應(yīng)激減少至最低，且在使用高速手機(jī)去腐技術(shù)時(shí)應(yīng)遵循短時(shí)、輕壓、冷卻的原則；對(duì)于極近髓的軟化牙本質(zhì)，使用低速球鉆，避免牙髓暴露；若完全去除可能會(huì)導(dǎo)致牙髓暴露，則允許保留極少量，改用藥物控制。一項(xiàng)細(xì)菌學(xué)研究表明，在去除絕大部分齲壞組織后，剩余軟化牙本質(zhì)中所含細(xì)菌量甚微，在環(huán)境的變化、消毒藥物的應(yīng)用及牙髓防御反應(yīng)的作用下細(xì)菌會(huì)漸趨死亡，或失去活動(dòng)能力[3]。對(duì)于齲壞范圍不易確定的情況，推薦使用齲齒指示劑。1975年，F(xiàn)usayama提出牙本質(zhì)“二層齲”的理念，外層齲損牙本質(zhì)為細(xì)菌感染且嚴(yán)重脫礦；內(nèi)層齲雖脫礦但無(wú)感染，可再礦化，予以保留[4]。齲齒指示劑根據(jù)這一理念，對(duì)外層齲進(jìn)行染色，通過(guò)結(jié)合脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維和孔隙滲透作用，可直觀顯示需去除的齲損，最大限度地保留健康的牙體組織。樹(shù)脂充填的洞型預(yù)備較銀汞充填保守，無(wú)須制備倒凹、鳩尾等機(jī)械固位型，可保存更多的健康牙體組織，但必須去除腐質(zhì)、無(wú)機(jī)釉、薄壁弱尖。在完成窩洞制備后，需以紅標(biāo)金剛砂車(chē)對(duì)洞緣進(jìn)行拋光，這是因?yàn)榇蟮挠再|(zhì)顆粒在黏接劑的拉應(yīng)力作用下會(huì)脫離牙體，導(dǎo)致樹(shù)脂與牙體之間形成白線，影響美觀，同時(shí)也會(huì)增加微滲漏。在非頜面區(qū)域，需預(yù)備短斜面，使樹(shù)脂過(guò)渡自然，同時(shí)增加黏接面積。

2 窩洞消毒

窩洞消毒在洞型制備完成之后，墊底護(hù)髓之前，所有的窩洞都應(yīng)該消毒，即使已經(jīng)很接近牙髓。消毒劑常使用戊二醛和羥乙基甲基丙烯酸酯。戊二醛可作用于牙本質(zhì)小管中的液體蛋白，使之變性凝固，封閉牙本質(zhì)小管，阻止液體流動(dòng)，隔絕外界刺激。羥乙基甲基丙烯酸酯作為戊二醛的載體，可協(xié)助戊二醛進(jìn)入牙本質(zhì)小管進(jìn)而發(fā)揮作用；此外，因其具有顯著的親水性和可濕性，對(duì)膠原有較高的親和力，可有效濕潤(rùn)牙本質(zhì)基質(zhì)，使黏接劑中的功能單體更易擴(kuò)散和滲入牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)中[5]；同時(shí)，其還可與充填的黏接劑或復(fù)合樹(shù)脂共聚，緊密結(jié)合，提高充填料邊緣的封閉性能，進(jìn)而減少術(shù)后牙齒敏感癥狀的發(fā)生[6]。在操作時(shí)，1 min內(nèi)涂布2次消毒劑，吸除多余液體，不必清洗或吹干，隨后放置墊底材料。

3 墊底護(hù)髓

以往的銀汞充填墊底通常使用聚羧酸鋅水門(mén)汀，強(qiáng)調(diào)底平壁直，恢復(fù)充填洞型，隔絕冷熱刺激傳導(dǎo)；而樹(shù)脂充填墊底更重視封閉牙本質(zhì)小管，避免術(shù)后牙體敏感，預(yù)防繼發(fā)齲，與后續(xù)充填材料可獲得更好的兼容。墊底護(hù)髓應(yīng)在窩洞消毒之后，酸蝕黏接之前進(jìn)行，樹(shù)脂充填中常用的墊底護(hù)髓材料包含以下3種。(1)樹(shù)脂改良型玻璃離子：其是20世紀(jì)末出現(xiàn)的新型材料，因增加了樹(shù)脂的理化特性，黏接性能得到了顯著提升，同時(shí)還保留了原有的釋氟抗脫礦特性，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間(1～2年)均可釋放出氟離子，并使其維持在一定水平[7]；同時(shí)，其可輔助封閉牙本質(zhì)小管，減少微滲漏，與礦化的牙本質(zhì)黏接，并可釋放有益物質(zhì)氟預(yù)防繼發(fā)齲，使其成了良好的墊底材料[8]；此外，在操作時(shí)，其被放入窩洞，保證底平，如需光固化，在近髓位置使用氣槍輕吹，可避免產(chǎn)熱刺激牙髓。(2)硅酸鈣：在治療牙體、牙髓類疾病時(shí)，三氧化礦物凝聚體被認(rèn)為是根管填充[9]以及蓋髓操作中的一類材料[10]，在近年來(lái)的研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，三氧化礦物凝聚體不僅可減輕牙髓炎癥反應(yīng)及充血情況，還可對(duì)牙本質(zhì)橋的形成產(chǎn)生正面促進(jìn)作用[11]，但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，三氧化礦物凝聚體的價(jià)格昂貴，可操作性并不高，鈣-硅組分作為三氧化礦物凝聚體中的重要組成成分，同時(shí)被認(rèn)為是硅酸鈣的主要成分；硅酸鈣能夠在體內(nèi)外對(duì)類骨磷灰石的形成產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用，生物活性較好[12]，因其具有中等黏接力，可對(duì)牙髓的形成產(chǎn)生促進(jìn)作用，以更好地修復(fù)牙本質(zhì)，具有較強(qiáng)的可操作性，但由于此類材料費(fèi)用較高，使用時(shí)需結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況及病情選擇，避免浪費(fèi)。(3)氫氧化鈣：因其具有良好的生物學(xué)特征，可對(duì)牙本質(zhì)的形成產(chǎn)生較強(qiáng)的誘導(dǎo)及促進(jìn)修復(fù)的作用，有研究報(bào)道，氫氧化鈣對(duì)骨組織與牙髓組織可產(chǎn)生較強(qiáng)的作用，并呈現(xiàn)出較高的相似性，同時(shí)還能夠?qū)Τ晒羌?xì)胞鈣化酶活性產(chǎn)生促進(jìn)激活的作用，達(dá)到幫助改善局部礦物環(huán)境的作用[13]；另外，在淺層牙髓組織與氫氧化鈣接觸后，可出現(xiàn)無(wú)菌性壞死的情況，此時(shí)深部牙髓細(xì)胞能夠演變出牙本質(zhì)細(xì)胞，同時(shí)對(duì)牙本質(zhì)產(chǎn)生較強(qiáng)的修復(fù)作用，還可激活堿性磷酸酶[14]。

墊底材料會(huì)刺激牙髓再生牙本質(zhì)，輔助封閉牙本質(zhì)小管，與礦化的牙本質(zhì)黏接，且可釋放有益物質(zhì)氟和鈣，還可與其他修復(fù)材料兼容，在深齲的樹(shù)脂充填中具有重要的意義。在臨床使用時(shí)，其只能覆蓋牙本質(zhì)，不能達(dá)到釉質(zhì)邊緣，當(dāng)使用光固化材料時(shí)，在近髓位置要謹(jǐn)慎操作。

4 樹(shù)脂黏接劑

當(dāng)代的酸蝕黏接系統(tǒng)既包括全酸蝕系統(tǒng)，也包括自酸蝕系統(tǒng)。全酸蝕黏接系統(tǒng)黏接強(qiáng)度高，適用于死髓牙或齲損表淺的前牙修復(fù)。對(duì)于深齲的黏接建議選用自酸蝕黏接劑，以防止術(shù)后敏感刺激。第七代一步法自酸蝕黏接劑在使用時(shí)可直接涂于牙本質(zhì)表面，免去沖洗的步驟，其核心是采用較弱的、可聚合的酸性單體溶解牙本質(zhì)玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)，以使牙本質(zhì)表層及下層牙本質(zhì)部分脫礦，在酸蝕的同時(shí)功能性單體充分滲入，并在原位聚合[15]。由于牙齒表面脫礦與偶聯(lián)作用同時(shí)發(fā)生，自酸蝕黏接系統(tǒng)進(jìn)行脫礦的同時(shí)樹(shù)脂單體便滲入牙本質(zhì)膠原網(wǎng)中，與底涂劑成分共同形成更高質(zhì)量的混合層[16]。在理論上，酸蝕深度與黏接性單體的滲入深度一致，故可避免滲入不全而導(dǎo)致的微滲漏[17]。涂布時(shí)間應(yīng)不短于20 s，以使黏接劑與牙本質(zhì)充分反應(yīng)。牙本質(zhì)與牙釉質(zhì)的組成及結(jié)構(gòu)明顯不同，決定了必須使用不同的酸蝕方式。對(duì)于窩洞洞緣牙釉質(zhì)的酸蝕采用37%磷酸酸蝕劑，酸蝕時(shí)間30 s，沖洗時(shí)間應(yīng)大于酸蝕時(shí)間。

5 樹(shù)脂充填

復(fù)合樹(shù)脂具有與牙齒接近的熱膨脹系數(shù)，拋光性能好、易打理，與唾液成分互不相溶，色澤類似于牙齒本色[18]。其在口腔治療中的使用時(shí)間較長(zhǎng)，但由于機(jī)械強(qiáng)度不足，以往只用于前牙缺損的修復(fù)充填中。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)納米技術(shù)的研究與應(yīng)用的不斷深入，納米復(fù)合樹(shù)脂逐漸被應(yīng)用于臨床。在口腔材料學(xué)中，納米填料的粒度為5～100 nm。納米復(fù)合樹(shù)脂具備優(yōu)越于普通樹(shù)脂的特殊理化性質(zhì)以及全新功能，使復(fù)合樹(shù)脂聚合體收縮率降低，可顯著改善材料的尺寸穩(wěn)定性和邊緣適應(yīng)性，減少了微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生，適用于任何牙位的深齲充填中[19]。銀汞合金有凝固后膨脹的特性，使用傳統(tǒng)汞合金成型片可得到較好的鄰接關(guān)系。而樹(shù)脂的聚合收縮特性使其在鄰面成型方面需使用豆瓣成型片，放置豆瓣成型片使之與牙齒鄰面密合，充填后采用回彈力彌補(bǔ)樹(shù)脂聚合收縮間隙，進(jìn)而形成良好的鄰接關(guān)系。在充填時(shí)，應(yīng)采用分層充填，每層樹(shù)脂的厚度不宜超過(guò)2 mm，在每層的充填中，需用充填器仔細(xì)將樹(shù)脂壓至點(diǎn)角、線角、倒凹區(qū)。咬合面可采用分牙尖堆塑的方式，以形成良好的頜面形態(tài)。

6 充填后拋光

對(duì)樹(shù)脂修復(fù)體進(jìn)行高精度的拋光，可對(duì)其著色和菌斑堆積產(chǎn)生預(yù)防作用，以幫助牙體牙周組織長(zhǎng)時(shí)間的維持健康[20]。另外，只有當(dāng)拋光器械的研磨顆粒的硬度高于樹(shù)脂填料時(shí)，才能夠形成有效的拋光。在選擇樹(shù)脂拋光系統(tǒng)時(shí)，需首選氧化鋁，原因是相較于二氧化硅，其硬度較高，以此保證在拋光時(shí)獲得較好的拋光表面，遵循粒度由粗到細(xì)的原則，以達(dá)到拋光的目的[21]。

綜上所述，納米復(fù)合樹(shù)脂材料具備更好的理化性能和美學(xué)特性，但在使用過(guò)程中并不是對(duì)原有材料的簡(jiǎn)單替換，而是在去除腐質(zhì)、預(yù)備洞型、窩洞消毒、墊底護(hù)髓、黏接、充填及拋光等方面均存在不同的處理，具有更高的技術(shù)敏感性。本研究綜述新材料的使用方法，從點(diǎn)連成線，從線鋪成面，可使廣大醫(yī)療同仁更全面規(guī)范地掌握這一治療方法。