羅 茜 馮正直

在一個(gè)特定群體中或整個(gè)社會(huì)中圍繞著一個(gè)主要話題、爭論或主旨所進(jìn)行的一切談話和寫作稱為會(huì)話[1]。學(xué)者們都在不同的時(shí)期，運(yùn)用不同的方法，從各個(gè)側(cè)面去探尋和描述語言的工作機(jī)制。

會(huì)話研究開創(chuàng)性的工作始于20世紀(jì)六七十年代的美國社會(huì)學(xué)家，如早期的會(huì)話研究者Sacks、Schegloff和Jefferson等，他們采用實(shí)證的方法，結(jié)合民族方法學(xué)的理論發(fā)現(xiàn)會(huì)話規(guī)律。20世紀(jì)70年代Byrne 和Long進(jìn)行了關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的開創(chuàng)性研究，他們基于2 500份醫(yī)療治療錄音，出版了DoctorsTalkingtoPatients一書，書中仔細(xì)地分析了醫(yī)療診治的各個(gè)階段，并對每個(gè)階段的醫(yī)生行為特征作了詳盡研究。隨著對診療質(zhì)量要求的不斷提高，醫(yī)患會(huì)話受到了越來越多的關(guān)注，由此對醫(yī)患會(huì)話的研究也大量展開。

1 醫(yī)患會(huì)話概述

作為機(jī)構(gòu)性話語的一個(gè)重要組成部分的醫(yī)患會(huì)話，被視為兩個(gè)最基本的治療要素之一，即通過會(huì)話不但能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患交流的有效進(jìn)行，而且能起到治療疾病的作用。具體地說，通過有效的會(huì)話能提高患者對診療的理解并產(chǎn)生正效應(yīng)，也能促進(jìn)患者更好地執(zhí)行診療方案，醫(yī)患會(huì)話的效果常常直接關(guān)系著患者的滿意度。

國外的醫(yī)患會(huì)話研究成果頗豐，研究者重點(diǎn)從社會(huì)學(xué)尤其是話語分析和語言學(xué)視角對醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行了描述性和實(shí)證性研究。我國的醫(yī)患會(huì)話研究則起步較晚，從CNKI檢索結(jié)果看，包括期刊文章，碩士、博士論文尚不足100篇，研究成果還不多，大多借鑒了國外的研究視角和方法，內(nèi)容主要涉及會(huì)話的語言技巧，醫(yī)患角色關(guān)系對醫(yī)患會(huì)話的影響，和醫(yī)患會(huì)話的語言特征等。社會(huì)學(xué)和語言學(xué)視角對會(huì)話的分析有很大的差異。社會(huì)學(xué)家研究如何進(jìn)行會(huì)話，認(rèn)為會(huì)話能透視社會(huì)生活，而語言學(xué)家則研究語言如何建構(gòu)以產(chǎn)生會(huì)話，認(rèn)為作為社會(huì)生活資源的會(huì)話可以幫助發(fā)現(xiàn)語言的本質(zhì)。

2 社會(huì)學(xué)視角的醫(yī)患會(huì)話研究

從社會(huì)學(xué)視角對醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行的研究占相當(dāng)大的比例。社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)患會(huì)話研究主要?dú)w納為過程研究和微觀研究。

2.1 過程研究

過程研究用定量分析對患者的行為進(jìn)行編碼和分類，進(jìn)而對醫(yī)患交際過程進(jìn)行社會(huì)心理分析，研究醫(yī)患言語行為對診療過程的影響，如有學(xué)者把醫(yī)患會(huì)話的過程分為八個(gè)階段，并對每個(gè)階段的醫(yī)患交流提出建議。隨后，他們建立了更詳盡的會(huì)話分析系統(tǒng)，包括39個(gè)范疇：社會(huì)情緒(15個(gè)范疇)和焦點(diǎn)式任務(wù)(24個(gè)范疇)。有學(xué)者提出了“12類人際互動(dòng)行為編碼”，使得研究者在不需要錄音機(jī)的情況下仍然可以對會(huì)話實(shí)時(shí)編碼。編碼系統(tǒng)經(jīng)歷了不斷的進(jìn)步和改進(jìn)，逐漸適運(yùn)用于二元會(huì)話和醫(yī)患會(huì)話中的具體內(nèi)容。分類和編碼的研究途徑，使得醫(yī)患會(huì)話研究更精準(zhǔn)和全面，但分類和編碼標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化還有待更多的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。規(guī)范的分類和編碼標(biāo)準(zhǔn)能增強(qiáng)研究的效度和信度，也能使醫(yī)患會(huì)話的研究向縱深發(fā)展。

我國醫(yī)療糾紛不斷升級，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾一直處于亟待解決的階段，因此對于醫(yī)患會(huì)話的研究非常重視。但我國的醫(yī)患會(huì)話研究僅有少量涉及會(huì)話的具體過程和內(nèi)容。在過程研究上，候勝田等[1]把醫(yī)患溝通分為六個(gè)階段：預(yù)備、融入、互動(dòng)、教育、商定、維系，稱之為“6S延伸醫(yī)患溝通模式”。宴夢靈等[2]對醫(yī)生交互模式的細(xì)分維度進(jìn)行了探討，并驗(yàn)證了信息交互模式和情感交互模式與患者滿意度的關(guān)系，其新穎之處在于從心理學(xué)視角在醫(yī)患溝通中引入了情感因素。

我國從社會(huì)學(xué)視角的醫(yī)患會(huì)話研究總體上還比較寬泛，以定性研究為主。內(nèi)容集中在如何提高醫(yī)務(wù)工作者的語言技巧和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通技能。在實(shí)證研究方面，牛利[3]和周倩慧等[4]都提取了真實(shí)的語料進(jìn)行研究，前者運(yùn)用話語分析理論，建立小型醫(yī)患話語語料庫，對醫(yī)患門診會(huì)話的宏觀整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究；后者收集801份醫(yī)患糾紛案例，并結(jié)合訪談研究了醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)解決醫(yī)療糾紛的情況，建議法律賦予醫(yī)患糾紛調(diào)解委員會(huì)一定的調(diào)查和鑒定權(quán)。

2.2 微觀研究

微觀研究是就醫(yī)患會(huì)話中主體某一項(xiàng)特征如動(dòng)機(jī)、性格、焦慮度、直覺、滿意度、性別、文化等進(jìn)行實(shí)證研究，探究醫(yī)生和患者在交際過程中的交際細(xì)節(jié)，揭示醫(yī)患會(huì)話的特征，以及影響這些特征的潛在因素。國外的醫(yī)患會(huì)話微觀研究涉及話題廣泛，如Petrocchi[5]通過實(shí)證研究指出，醫(yī)生和患者的相互信任是良好醫(yī)患互動(dòng)的核心，直接影響醫(yī)患溝通中的相互行為；Dorothee等[6]通過視頻記錄醫(yī)生和癌癥患者的會(huì)話，研究醫(yī)患會(huì)話對癌癥患者精神狀態(tài)的影響，以及會(huì)話在確診癌癥中的作用。醫(yī)患會(huì)話過程也是患者文化背景和醫(yī)學(xué)交流的過程，因此文化因素對醫(yī)患會(huì)話產(chǎn)生的影響也備受關(guān)注。如Claramita[7]研究了在醫(yī)患交流中的文化敏感性，指出醫(yī)生和患者都是獨(dú)立的個(gè)體，醫(yī)患間存在文化的困境。

此外，國外對醫(yī)患會(huì)話跨文化差異的研究比較多，通常的觀點(diǎn)是文化和種族因素是良好醫(yī)患關(guān)系的障礙，相比同一文化的醫(yī)患交流，不同文化間的醫(yī)患交流情況復(fù)雜，常存在更多的誤解、抱怨和不滿，其產(chǎn)生的原因主要是醫(yī)患雙方種族背景的差異，影響了交流的方式、人格特質(zhì)、交流的目的和技巧，從而導(dǎo)致了接受醫(yī)療治療和衛(wèi)生結(jié)果的較大差距。針對文化或種族差異引起的溝通障礙，不少學(xué)者也提出了解決的方案，如Phillips等[8]提出用短信的方式提高不同種族的患者與醫(yī)生的交流。也有研究者認(rèn)為，種族對某些患者的影響是很小的，相反醫(yī)生的交流方式對診療的影響更大，如Adams等[9]認(rèn)為，醫(yī)生與患者的交流方式在針對非洲和拉丁美洲裔的患者治療憂郁癥中起到了更重要的作用。我國的學(xué)者幾乎沒有進(jìn)行醫(yī)患會(huì)話的跨文化研究，只是關(guān)注了同一文化下文化因素對醫(yī)患言語特征構(gòu)建的影響。

國外在醫(yī)患溝通交流技能上的研究也不少，但研究的角度比國內(nèi)要細(xì)致，多從微觀研究的途徑，從一個(gè)角度研究如何提升醫(yī)患會(huì)話中的溝通技能，如Kee[10]通過患者的抱怨，從言語、非言語、信息量和態(tài)度(尊重和同理心)的角度，研究醫(yī)患溝通中的交際失誤，從而為良好醫(yī)患溝通提出指導(dǎo)意義；Ortiz等[11]提出通過輔助醫(yī)療如針灸、冥想、觸摸治療、正念等促進(jìn)醫(yī)患溝通。

國內(nèi)的醫(yī)患會(huì)話微觀研究多從會(huì)話分析的角度，結(jié)合語言學(xué)和心理學(xué)等學(xué)科知識，研究醫(yī)生的多樣角色，考察醫(yī)生給出治療建議的方式、患者的回應(yīng)方式以及此階段醫(yī)患互動(dòng)的特征等重要問題；對會(huì)話模式的研究，如楊子等[12]研究醫(yī)患會(huì)話相鄰話輪后提出并列、并行、分裂、擴(kuò)展、合作等八種類型，而非相鄰話輪是隱身、代言、競搶三種類型；揭示醫(yī)患雙方在任務(wù)和計(jì)劃不同，體現(xiàn)權(quán)勢和專業(yè)知識的不對等，特別是有互動(dòng)窘境的醫(yī)患會(huì)話中，如何形成社會(huì)結(jié)構(gòu)。

國內(nèi)外在醫(yī)患會(huì)話微觀研究上存在較大差異，主要體現(xiàn)在研究的廣度上。國外微觀研究選取的視角廣泛，從文化、心理、社會(huì)關(guān)系等多方面進(jìn)行研究，而且在每個(gè)研究方向上集中一個(gè)點(diǎn)展開，這是我國學(xué)者需要學(xué)習(xí)和借鑒之處。尤其我國不但要做國內(nèi)國外文化差異對比的研究，還應(yīng)該展開國內(nèi)少數(shù)民族差異的對比研究。

2.3 “患者為中心”的醫(yī)患會(huì)話研究

國外的學(xué)者展開了大量關(guān)于“患者中心”的醫(yī)患關(guān)系研究。例如，McMullen等[13]提出要建立新的系統(tǒng)，使用新的工具幫助以患者為中心的醫(yī)療管理，同時(shí)要提高患者醫(yī)療管理的相關(guān)知識。Tsimtsiou等[14]研究認(rèn)為，患者的態(tài)度是患者為中心的醫(yī)患交流的關(guān)鍵。Eijk等[15]建議在對待帕金森氏疾病的患者，要從以醫(yī)生為中心的醫(yī)患關(guān)系，轉(zhuǎn)為以患者為中心。在“患者中心”各領(lǐng)域的研究中，對患者滿意度的研究，是國外學(xué)者研究的一個(gè)重要角度。Boquiren等[16]對患者滿意度的研究后發(fā)現(xiàn)，評估的目的決定了測量患者滿意度的方法，因此他們建議用多種測量方法根據(jù)不同的目的對患者滿意度進(jìn)行測量。我國學(xué)者也有以患者為中心進(jìn)行研究的，如Wu等[17]發(fā)現(xiàn)患者的病癥嚴(yán)重程度會(huì)對良好的醫(yī)患交流和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響，患者的病癥越嚴(yán)重，與醫(yī)生的交流就越困難，與醫(yī)生的關(guān)系親密度就越低?；颊呤轻t(yī)患會(huì)話的主體，也是影響醫(yī)患溝通質(zhì)量的關(guān)鍵因素。醫(yī)患的糾紛和矛盾往往是患者沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或患者在就診中滿意度低導(dǎo)致的，因此“以患者為中心”的診療模式是良好醫(yī)患溝通的迫切需要，對此的研究也應(yīng)該是學(xué)者們要多加關(guān)注的領(lǐng)域。

3 語言學(xué)視角的醫(yī)患會(huì)話研究

3.1 系統(tǒng)功能學(xué)視角

醫(yī)患會(huì)話特殊的語言特征引起了不少語言學(xué)家的興趣。從語言學(xué)途徑研究的醫(yī)患會(huì)話重點(diǎn)是，分析會(huì)話交流策略和影響會(huì)話發(fā)展的變量(性別、年齡、社會(huì)地位等)。語言學(xué)途徑的醫(yī)患會(huì)話分析主要從系統(tǒng)功能語言學(xué)和語用學(xué)的角度研究。系統(tǒng)功能語言學(xué)是“適用語言學(xué)”，基本觀點(diǎn)包括“元功能”的思想。“元功能”指語言的概念功能、人際功能和語篇功能，他們分別通過概念意義、人際意義和語篇意義表達(dá)。從系統(tǒng)功能語法的視角，有學(xué)者從概念意義、人際意義和語篇意義分析詞匯語法和語義范式，揭示醫(yī)患會(huì)話的語言特征。

人際意義是研究醫(yī)患會(huì)話的重要途徑，研究的重點(diǎn)是醫(yī)患會(huì)話中意義的交換。從人際功能的語氣、語言功能、評價(jià)等方面分析醫(yī)患雙方充當(dāng)?shù)牟煌巧托畔⒔粨Q功能的特征。一些學(xué)者重點(diǎn)研究了醫(yī)患會(huì)話中的醫(yī)生提問，他們指出，醫(yī)患會(huì)話是通過醫(yī)生的提問來完成系列的信息交換，包括假設(shè)性提問、直接或中立提問、自由選擇提問、命令式提問和選擇性提問。醫(yī)生根據(jù)不同程度的信息需求，和對患者回答情況的推斷以及患者回答能力的評估，選擇不同的提問方式。我國對醫(yī)患會(huì)話中醫(yī)生提問的研究很少，羅茜[18]通過對200例真實(shí)醫(yī)患會(huì)話語料的分析，研究了醫(yī)生對一般疑問句、特殊疑問句、選擇疑問句的選擇情況，提出了一般疑問句是我國醫(yī)生最常使用的提問形式，同時(shí)也研究了中醫(yī)科醫(yī)生提問的特征。對醫(yī)患會(huì)話的語言特征進(jìn)行分析的還包括譚曉風(fēng)[19]，他對門診醫(yī)患會(huì)話的語言特征做了分析，驗(yàn)證了功能語言學(xué)研究醫(yī)患會(huì)話的可行性；武宜金等[20]從人際功能的視角以4小時(shí)的醫(yī)患門診會(huì)話錄音為語料，圍繞小句言語功能、語氣系統(tǒng)和情態(tài)系統(tǒng)三個(gè)方面對門診醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行語篇分析，指出醫(yī)生的言語多以獲取信息功能的問句和提供診斷信息的陳述句為主；鄒云敏等[21]針對醫(yī)患問診言語打斷的實(shí)例進(jìn)行分析，指出言語打斷對人際功能的影響可以二分為“合作性”與“干擾性”。此外，還有學(xué)者對醫(yī)生在會(huì)話中的權(quán)勢地位進(jìn)行研究，如李寧[22]通過對《豪斯醫(yī)生》中醫(yī)生和患者會(huì)話的分析，來揭示醫(yī)患會(huì)話中責(zé)任情態(tài)所表達(dá)的人際意義，指出說話者由于社會(huì)地位、身份和具體語境等因素的不同，通過使用不同量值的責(zé)任型情態(tài)和不同的語調(diào)來表達(dá)命令、強(qiáng)烈要求、建議、減輕責(zé)任、權(quán)威性和確定性等人際意義。陳海慶等[23]對醫(yī)生和患者會(huì)話中的言語行為進(jìn)行分類比較與分析，進(jìn)而揭示醫(yī)院門診醫(yī)患會(huì)話中的權(quán)勢關(guān)系；高文艷[24]比較寬泛地談?wù)摿酸t(yī)患會(huì)話中的權(quán)勢關(guān)系。Halliday的語言是根植于社會(huì)意義的觀點(diǎn)，使對社會(huì)中交流的語言的研究更有理論基礎(chǔ)和意義。

3.2 語用學(xué)視角

語用學(xué)是研究符號或語言詞句與其使用之間的關(guān)系的學(xué)科，它研究在特定情景中的特定話語，研究如何通過語境來理解和使用語言。因?yàn)檎Z用的研究方法和范疇很適合研究會(huì)話，因此國內(nèi)的不少學(xué)者從語用學(xué)的視角研究醫(yī)患會(huì)話。從合作和禮貌原則展開研究的，劉琦等[25]提出了基于語用視角下的醫(yī)患會(huì)話原則：量準(zhǔn)則、質(zhì)準(zhǔn)則、相關(guān)方式準(zhǔn)則和態(tài)度準(zhǔn)則；李靜[26]的語言規(guī)范三原則；劉興兵[27]運(yùn)用禮貌原則格萊斯合作原則，構(gòu)建了醫(yī)患會(huì)話的合作原則，提出了醫(yī)患關(guān)系改善的建設(shè)性意見；陳德喜等[28]的醫(yī)患會(huì)話的合作原則,以及恰當(dāng)把握敏感話題和對話輪及打斷現(xiàn)象的分析等。

從模糊語和委婉語理論展開研究的，如孫飛鳳等[29]研究了醫(yī)患模糊限制語的特點(diǎn)和使用理據(jù)，認(rèn)為模糊限制語是雙刃劍，既會(huì)維護(hù)面子，實(shí)施禮貌策略，也會(huì)成為實(shí)施不禮貌的工具；夏玉瓊、趙茜和劉麗華從模糊語、禮貌用語和沖突話語角度進(jìn)行的醫(yī)患會(huì)話語用研究；梁雪清研究了在會(huì)話中如何有效地使用委婉語。從話輪的打斷、修正和回述等理論研究的，如于國棟等[30]運(yùn)用回述理論，揭示其在產(chǎn)前檢查會(huì)話中的作用；馬文等[31]研究了漢語醫(yī)患會(huì)話中話輪自我修正，提出醫(yī)患雙方通過使用不同的修正策略，來表達(dá)自己的認(rèn)知立場；張帥[32]對醫(yī)患門診會(huì)話中回聲問的語用修辭功能、序列結(jié)構(gòu)和語言特征進(jìn)行了分析，從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，國內(nèi)從語用學(xué)視角展開的醫(yī)患會(huì)話研究要遠(yuǎn)多于從系統(tǒng)功能語法視角的研究，尤其缺乏大量的實(shí)證研究。我國的醫(yī)患會(huì)話研究有著鮮明的特點(diǎn)，這一研究領(lǐng)域?qū)μ岣哚t(yī)生的醫(yī)患溝通能力，改善醫(yī)患關(guān)系有著非常重要的意義，因此以漢語為語料的我國醫(yī)患會(huì)話的言語特征研究亟待豐富和深入。

4 討論

從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，國外的學(xué)者從社會(huì)學(xué)和語言學(xué)的角度對醫(yī)患會(huì)話展開了較深入的研究，既有定性研究又有定量研究，尤其是對定量研究作了大量的工作，數(shù)據(jù)翔實(shí)、調(diào)查全面，分析結(jié)果具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。在理論研究方面，主要從話語分析的角度和系統(tǒng)功能語言學(xué)的角度研究成果頗豐，既有宏觀研究又有微觀研究。

我國的醫(yī)患會(huì)話研究起步較晚，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外，從20世紀(jì)90年代后半期才開始有論文和專著發(fā)表。研究的領(lǐng)域雖然也涉及了社會(huì)學(xué)、語言學(xué)，但研究的深度和廣度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，更多的只是對語言技能提高的寬泛而表淺的宏觀研究。也有運(yùn)用國外語言學(xué)理論如語用學(xué)、話語分析和功能語言學(xué)對醫(yī)患會(huì)話進(jìn)行探討的，但數(shù)量很有限，而且研究的深度也需要提高。尤其在實(shí)證研究方面，已有的實(shí)證研究收集的語料很不充分，缺乏對實(shí)踐的指導(dǎo)意義。只有更好地開展了對漢語醫(yī)患會(huì)話的研究才能指導(dǎo)醫(yī)生的溝通能力，改善醫(yī)患關(guān)系。中醫(yī)科醫(yī)生的言語特征研究也是一個(gè)很有價(jià)值的領(lǐng)域，對推動(dòng)中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展有著非常積極的意義。雖然會(huì)話研究的對象是言語是語言，但研究不能僅停留在語言本身，還應(yīng)該研究使用言語的人和環(huán)境，因此醫(yī)患會(huì)話研究應(yīng)該拓展到更多的領(lǐng)域，如認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)等，醫(yī)患會(huì)話的研究極具理論價(jià)值和實(shí)踐價(jià)值，亟待更多學(xué)科的合作拓展其廣度和深度，以此促進(jìn)醫(yī)患間良好的溝通和提高診療的效果。