郭其花 張會君

死亡是無法規(guī)避的自然定律。面對死亡，人具有與動物相似的求生機制和求生欲望。不同的是人屬于高級動物，知曉生命的有限性和必死性，因此人在面對死亡時，更易產(chǎn)生焦慮情緒。死亡凸顯(mortality salience)指可以激發(fā)死亡意識的動作，如死亡視頻、死亡相關問題及死亡焦慮量表等。護生作為未來臨床一線工作者，特殊的工作性質(zhì)決定了其死亡凸顯狀態(tài)的常態(tài)性，因此研究死亡凸顯狀態(tài)下的護生臨終關懷態(tài)度及死亡焦慮水平的變化更具有實際意義。臨終關懷(hospice care)是為處于生命終末期的患者及家屬提供姑息性、支持性的全面照顧(包括生理、心理、社會關系等)，其目的不是治愈，而是通過緩和性手段提高其生活質(zhì)量。護士的臨終關懷教育及臨終關懷態(tài)度直接影響其工作質(zhì)量[1]。護生是成為護士的必經(jīng)之路，護生的臨終關懷態(tài)度及臨終關懷教育更是尤為重要。根據(jù)恐懼管理理論(terror management theory，TMT)，本研究設立3個試驗假設：假設(1)死亡凸顯可以改變護生的臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮水平；假設(2)喪失親密關系可以產(chǎn)生類死亡凸顯反應，也會改變護生的臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮水平；假設(3)死亡凸顯、喪失親密關系可以激發(fā)護生的臨終關懷態(tài)度，使護生的態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，同時可以降低護生的死亡焦慮。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為遼寧省某醫(yī)科大學護理學專業(yè)學生，在試驗實施前均已取得研究對象的同意。研究對象按整群隨機分成3組，死亡凸顯組117人，喪失親密關系組108人，對照組123人，所有護生在此之前均未接受過類似的試驗研究。

1.2 試驗方法

1.2.1 試驗資料

(1)死亡凸顯材料。本研究的死亡凸顯材料為TMT中誘發(fā)死亡凸顯的經(jīng)典方法(視頻+問題)。一段關于死亡的視頻+2個關于死亡的問題。

(2)喪失親密關系材料。有研究證明死亡并非引發(fā)死亡凸顯效應的唯一因素，喪失親密關系、自尊受到威脅和遭受排斥等均可能引起類死亡凸顯效應[2]，因此本研究將用喪失親密關系與死亡凸顯組做對比。試驗材料是：先讓護生談論自己的喪親經(jīng)歷并表達內(nèi)心情感，試圖激發(fā)護生的死亡意識，然后讓護生回答2個關于死亡的問題。

1.2.2 試驗流程

在試驗開始前先對死亡凸顯組、喪失親密關系組、對照組的護生的臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮進行比較。本研究采用3種處理方式：死亡凸顯、喪失親密關系、對照。具體試驗流程見圖1。

圖1 試驗操作流程

1.2.3 研究工具

(1)自制一般資料問卷。包括性別、年齡、生源地、是否是獨生子女、宗教信仰等。

(2)中文版FATCOD-B量表(Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B,FATCOD-B)。FATCOD-B量表最早由Frommelt于1989年研發(fā)，分A表(用于護士)和B表(醫(yī)務工作者和醫(yī)學生)[3]。本研究采用由王麗萍[4]漢化的中文版FATCOD-B量表，該量表共6個維度，29個條目，量表結構效度較好，總量表的Cronbach's α系數(shù)是0.796，重測信度是0.959，內(nèi)容效度是0.920。量表按Likert 5分法計分，總分為：29分～145分，得分越高，態(tài)度越積極。

(3)中文版死亡焦慮量表(Templer's Death Anxiety Scale,T-DAS)。T-DAS量表由美國的Templer[5]于1967年研制，是目前測評死亡焦慮程度最常用的量表之一。中文版T-DAS量表由楊紅[6]漢化，該量表共4個維度，15個條目，量表結構效度較好，總量表的Cronbach's α系數(shù)是0.71，重測信度是0.83。量表采用Likert 5分法計分，是按T-DAS后行版本[7]標準轉(zhuǎn)化的，總分0分～75分，得分越高，提示死亡焦慮程度越高，得分大于等于35分評定為高死亡焦慮[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同處理方式護生的基線數(shù)據(jù)分析

3組處理方式研究對象基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，性別、年齡、生源地、是否為獨生子女、宗教信仰、臨終關懷態(tài)度得分和死亡焦慮得分的P值分別為：0.646、0.373、0.465、0.331、0.969、0.765和0.131。

2.2 不同處理方法護生臨終關懷態(tài)度比較

3組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗結果：死亡凸顯組和對照組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P值分別為0.200和0.200)，喪失親密關系組數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布(P=0.000)，因此3組數(shù)據(jù)間的比較采用秩和檢驗。結果顯示：3組不同處理方式護生間的臨終關懷態(tài)度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。進一步分析不同處理方式對護生的臨終關懷態(tài)度的影響，采用非參數(shù)檢驗進行兩兩比較，見表2。死亡凸顯組、喪失親密關系與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.001和0.011)，死亡凸顯組與喪失親密關系組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.224)。

表1不同處理方法護生臨終關懷態(tài)度差異性比較

分組臨終關懷態(tài)度得分(x±s)卡方值P值死亡凸顯組(n=117)97.97±7.78喪失親密關系組(n=108)97.39±6.9916.2080.000對照組(n=123)94.35±5.65

表2不同處理方法護生臨終關懷態(tài)度兩兩比較

分組其他組Z值P值死亡凸顯組喪失親密關系組1.0250.224對照組1.8980.001喪失親密關系組對照組1.6170.011

2.3 不同處理方法護生的死亡焦慮比較

3組數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗結果：死亡凸顯組、喪失親密關系組和對照組數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布(P分別為0.000、0.002和0.000)，因此3組數(shù)據(jù)間的比較采用秩和檢驗。結果顯示：3組不同處理方式護生間的死亡焦慮水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。進一步分析不同處理方式對護生死亡焦慮影響，采用非參數(shù)檢驗進行兩兩比較，見表4。死亡凸顯組、喪失親密關系與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.000、0.007)，死亡凸顯組與喪失親密關系組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.101)。

表3不同處理方法護生死亡焦慮差異性比較

分組死亡焦慮得分(x ±s)卡方P值死亡凸顯組(n=117)38.74±5.01喪失親密關系組(n=108)40.01±6.3833.4910.000對照組(n=123)42.88±4.61

表4不同處理方法護生死亡焦慮兩兩比較

分組其他組Z值P值死亡凸顯組喪失親密關系組1.2220.101對照組2.5760.000喪失親密關系組對照組1.6800.007

3 討論

3.1 不同處理方式護生的基線數(shù)據(jù)分析

3組處理方式研究對象的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明3組研究對象基線資料一致，研究對象的一般資料對研究結果沒有影響，可能是由整群抽樣法導致的。本研究納入的護生：屬于同一年齡段，年齡主要集中在21歲～23歲；同一時代背景影響，社會價值觀相似；均為同一護理院校護理學專業(yè)學生，接受相同的醫(yī)學知識教育。

3.2 死亡凸顯效應對護生臨終關懷態(tài)度的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：死亡凸顯組和對照組護生的臨終關懷態(tài)度有差別，且前者得分大于后者得分，說明護生的臨終關懷態(tài)度在特殊情景下可以被強化，死亡凸顯可以促使護生的臨終關懷態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，驗證了假設(1)和假設(3)。死亡凸顯操縱后：護生的臨終關懷態(tài)度更積極，服務意識更強，助人精神更飽滿；護生的世界觀、親社會行為被強化；這與Hirschberger等[9]、Zaleskiewicz等[10]、劉翀等[11]、段錦云等[12]研究結果一致。這可能與死亡操作后，護生的死亡意識被激活，為了消除潛在的死亡焦慮，啟動心理防御機制有關。有研究表明一定條件下，人經(jīng)過死亡的提醒，就會尋求廣義社會歸屬[13]與更大的民族主義團體達成共識[14]。臨終關懷是價值觀、倫理道德等的集中體現(xiàn)，是社會文明的標志，是社會發(fā)展的產(chǎn)物，是一項符合人類利益的偉大事業(yè)。護生的臨終關懷態(tài)度行為是實現(xiàn)自我價值的有效途徑，可以超越身體和死亡，實現(xiàn)某種意義上的恒久，進而消除死亡焦慮。所以護生在死亡操作后，臨終關懷態(tài)度更加積極。這與厄內(nèi)斯特·貝克爾的“直面恐懼，向死而生”觀點一致。

3.3 死亡凸顯效應對護生死亡焦慮水平的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：死亡凸顯組和對照組護生的死亡焦慮水平有差別，且前者得分小于后者得分，說明護生的死亡焦慮水平在特殊情景下可以被弱化，死亡凸顯可以降低護生的死亡焦慮水平，驗證了假設(1)和假設(3)。這可能與死亡凸顯狀態(tài)下的護生更加關注的是如何強化自我世界觀、實現(xiàn)某種意義上的恒久，而非死亡焦慮本身有關。20世紀80年代，TMT被提出，認為當人面對死亡問題時，會感同身受，死亡焦慮最先在意識層面形成，之后進入無意識層面。為應對死亡焦慮，建立世界觀、自尊、親密關系三種防御機制，且這三種防御機制已被大量的實驗證實[15]。世界觀是個體對世界總體及自身的基本看法與基本觀點，個體借助世界觀授予生命及生活的意義。當個體的心理防御如自我價值、世界觀等可以消除死亡焦慮時，那么一旦個體的死亡意識被激活，個體就會更加堅定自身的世界觀，以此消除死亡焦慮[16]。死亡凸顯可以激發(fā)護生對死亡的重新認識、對死亡本質(zhì)和生命意義的思考，護生的世界觀得到進一步優(yōu)化，強化對生老病死是自然界客觀規(guī)律的認識，人類在規(guī)律下生存，必須適應規(guī)律，正確、樂觀、積極地應對規(guī)律，良好的心態(tài)可以提高生命質(zhì)量。相對而言，死亡本身并不可怕，可怕的是我們?nèi)绾卧谟邢薜纳L度里拓展生命的寬度，發(fā)揮生命的最大價值。

3.4 喪失親密關系對護生臨終關懷態(tài)度、死亡焦慮的影響

本研究發(fā)現(xiàn)：喪失親密關系對護生臨終關懷態(tài)度及死亡焦慮水平的影響與死亡凸顯相似，且死亡凸顯組、喪失親密關系組護生的臨終關懷態(tài)度、死亡焦慮水平相比差異均不顯著；說明：第一，喪失親密關系可以產(chǎn)生類死亡凸顯效應，驗證了假設(2)。這可能與死亡凸顯、喪失親密關系的不確定感有關。Dechesne等[17]認為，死亡凸顯對人的影響可以概括為兩個方面：首先，幫助人形成生命有限性的意識；其次，幫助人形成死亡不確定性的意識。喪失親密關系同樣可以帶來不確定感；每個人都希望和家人相伴永遠，“子欲養(yǎng)而親不待”是每個人都無法逾越的痛，當護生回憶自己的喪親經(jīng)歷，會誘發(fā)對親人陪伴的不確定性，擔心親人在某一時刻離開自己。

第二，喪失親密關系可以促使護生的臨終關懷態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，同時降低護生的死亡焦慮水平，驗證了假設(3)。這可能與親密關系防御機制有關。最新研究觀點打破了傳統(tǒng)觀點上的世界觀、親密關系、自尊三種防御機制地位平等和“流動補償機制”，認為三種機制有優(yōu)先級別，即當死亡意識被激活，而防御機制又相互沖突時，親密關系優(yōu)先，世界觀次之，自尊最后[15]。親密關系是生物進化的產(chǎn)物[18]，是相互間彼此影響，相互依戀選擇的產(chǎn)物，親密關系可以為人類提供生存價值。有研究發(fā)現(xiàn)利用對父母愛的想象可以降低死亡意識激活后產(chǎn)生的焦慮恐懼水平[19]。受中國傳統(tǒng)思想“孝道”的影響，喪失親密關系的護生，為彌補對已故親人未盡的愛與照護，轉(zhuǎn)移自己的“孝”，更加照護臨終患者及其家屬，滿足他們的需求，幫助他們實現(xiàn)未完成的愿望，讓“孝”與良好的價值觀傳承，實現(xiàn)永恒。喪失親密關系的護生，經(jīng)歷近距離地接觸死亡，從而認識死亡，更加堅定生命的意義，“有的人雖死猶生，有的人雖生猶死”，肉體的死亡是必然的，但我們的精神、價值觀等可以恒久存在。

3.5 研究展望

受傳統(tǒng)思想的影響，死亡一直以來都被劃為禁忌的話題，人們談“死”色變，死是諱的象征。一方面，本研究內(nèi)容比較敏感，被試者可能會產(chǎn)生一定的心理防御，這會對研究結果產(chǎn)生一定的干擾。另一方面，本研究主要探索死亡凸顯對護生臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮的影響的短時效應，那么隨著時間的推移，死亡凸顯的作用力是減弱、維持，還是強化，這也是我們接下來要探索的問題。在接下來的研究中，我們會進一步完善試驗方案，減少或消除被測試者心理防御對調(diào)查結果的干擾。

4 結語

本研究采用3種不同試驗方式驗證其對護生臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮的影響。結果證實：(1)不同試驗方式護生的臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮水平之間差異顯著。(2)喪失親密關系可以產(chǎn)生類死亡凸顯反應，也會改變護生的臨終關懷態(tài)度和死亡焦慮水平。(3)死亡凸顯和喪失親密關系可以激發(fā)護生的臨終關懷態(tài)度，使護生的態(tài)度向更加積極的方向發(fā)展，同時可以降低護生的死亡焦慮。