彭端龍 黃浩

摘要：多數(shù)子宮內(nèi)膜癌早期可有癥狀，根據(jù)發(fā)病的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征、輔助檢查及術(shù)中的相關(guān)手段進(jìn)行評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)并治療，預(yù)后良好。低?；颊邔?shí)施淋巴結(jié)的切除，對(duì)其預(yù)后可能無(wú)影響，還可能增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。而子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征為跳躍性轉(zhuǎn)移，術(shù)前診斷存在局限性，手術(shù)病理分期仍是評(píng)估其轉(zhuǎn)移狀態(tài)的最佳方法，并為其預(yù)后及輔助治療提供了一定的幫助。本文就子宮內(nèi)膜癌的診斷及淋巴結(jié)切除指征、手術(shù)、預(yù)后及保留生育功能的治療作一綜述。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌;全面分期手術(shù);淋巴結(jié)切除;淋巴轉(zhuǎn)移

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.017

文章編號(hào)：1006-1959（2020）01-0051-03

Research on Diagnosis and Treatment of Early Endometrial Cancer

PENG Duan-long1， 2，HUANG Hao1， 2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China;

2.Department of Gynecology，Nanhai People's Hospital，Southern Medical University，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China）

Abstract：Most endometrial cancers may have symptoms at an early stage. They are evaluated according to the risk factors， clinical symptoms， signs， auxiliary examinations and related methods during the operation. Early detection and treatment have a good prognosis. Resection of lymph nodes in low-risk patients may have no effect on their prognosis and may increase intraoperative and postoperative complications. Lymph node metastasis of endometrial cancer is characterized by skipping metastasis， and there are limitations in preoperative diagnosis. Surgical pathological staging is still the best method to evaluate the metastasis status， and it provides certain help for its prognosis and adjuvant treatment. This article reviews the diagnosis of endometrial cancer and indications for lymphadenectomy， surgery， prognosis， and fertility-preserving treatment.

Key words：Endometrial cancer;Comprehensive staging;Lymph node resection;Lymphatic metastasis

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer）是常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、異常陰道排液等，約73%的子宮內(nèi)膜癌患者在Ⅰ期即可確診，且術(shù)后5年總生存率為85%～91%[1]。因此，初期的預(yù)防、盡早的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)的治療對(duì)于子宮內(nèi)膜患者的預(yù)后非常重要。而早期內(nèi)膜癌的術(shù)前及術(shù)中診斷，高、低危因素的準(zhǔn)確識(shí)別、淋巴結(jié)切除的指征及其預(yù)后的意義尚存在爭(zhēng)議，本文現(xiàn)就其進(jìn)行綜述，以期為該病的診治提供一定的參考。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)? 子宮內(nèi)膜癌常發(fā)病于絕經(jīng)后，約90%的患者初期可有不規(guī)則陰道流血或排液等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)下腹痛及不適。查體：子宮輕度至中度增大，宮體稍軟，偶可見(jiàn)陰道的癌組織，子宮及附件區(qū)可伴有壓痛。而對(duì)于有不孕癥、月經(jīng)淋漓不盡、多囊卵巢綜合征、卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡細(xì)胞腫瘤、肥胖、糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期使用他莫昔芬，有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和林奇綜合癥家族史的患者更應(yīng)警惕。

1.2組織學(xué)診斷與細(xì)胞學(xué)篩查? 子宮內(nèi)膜活檢術(shù)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌病理狀態(tài)較為直接、易行且高效，但存在準(zhǔn)確性不高，較局限等缺點(diǎn);診斷性刮宮具備分段診刮的特點(diǎn)，在病理上診斷子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值可觀，但值得注意的是診刮為盲刮，對(duì)較小的、位于子宮角的病灶，仍可能漏診，且診刮無(wú)法判斷肌層浸潤(rùn)和分期，術(shù)后病理分期上升率達(dá)20%左右[2，3]。臨床對(duì)于疑似內(nèi)膜病變但病理診刮陰性的患者，需注意隨訪;宮內(nèi)毛刷、宮腔細(xì)胞吸引器、子宮沖洗等方法可作為細(xì)胞學(xué)篩查的重要手段，篩查的準(zhǔn)確率較客觀。

1.3宮腔鏡? 宮腔鏡下活檢具有直觀、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，對(duì)部分早期隱匿性的癌變患者的價(jià)值較高，如行陰道B超內(nèi)膜厚度正常，或診斷性刮宮、活檢陰性有出血等癥狀的圍絕經(jīng)期患者均可考慮實(shí)施。有研究顯示[4]，術(shù)前宮腔鏡的使用與否可間接影響腹腔液細(xì)胞的播撒;而術(shù)中宮腔壓力控制小于10.7 kPa，可明顯降低宮腔癌細(xì)胞的擴(kuò)散率。陳嬌等[5]將84例高危型子宮內(nèi)膜癌患者分成診刮組與宮腔鏡活檢組，術(shù)后隨訪的5年總生存率及無(wú)進(jìn)展生存率均無(wú)明顯差異。盡管如此，尚無(wú)前瞻性研究表明腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性對(duì)患者預(yù)后有影響，診刮對(duì)已明確診斷或高度懷疑子宮內(nèi)膜癌的患者還需慎用[6，7]。

1.4影像學(xué)診斷? 經(jīng)陰道B超可通過(guò)組織聲抗不同形成的界面清晰顯示癌變子宮有無(wú)輪廓增大，宮腔內(nèi)膜厚度（絕經(jīng)后≥5 mm，絕經(jīng)前≥10 mm）、有無(wú)實(shí)質(zhì)不均回聲等情況，并能提示子宮肌層有無(wú)浸潤(rùn)或浸潤(rùn)深度等情況，但對(duì)于子宮內(nèi)膜癌中血流信號(hào)差的小病灶仍存在較多的漏診。有研究表明[8]，在判斷宮頸間質(zhì)受累或子宮肌層深度浸潤(rùn)時(shí)，增強(qiáng)MRI的敏感性、特異性均表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì);但對(duì)于子宮外病灶的檢出率相對(duì)較低，如其對(duì)大于1 cm的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性?xún)H為50%，極易漏診。另有研究顯示[6]，PET/CT對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)的整體特異性為94.7%，而敏感度僅為63.0%，對(duì)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不敏感，但對(duì)于不能耐受大手術(shù)的患者可作為不切除淋巴結(jié)的評(píng)判依據(jù)之一。

1.5 CA125、HE4? 目前CA125也是一個(gè)診斷及觀察子宮內(nèi)膜癌療效的臨床指標(biāo)。研究表明[9]，CA125雖對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者具有一定的篩查價(jià)值，但在早期患者中的總體陽(yáng)性率僅有14%～33%。此外，如合并其他的良惡性疾病，可能影響該指標(biāo)的判斷。人附睪分泌蛋白 E4（HE4）是一種新的腫瘤標(biāo)志物。研究顯示[10]，腫瘤直徑>2 cm和肌層浸潤(rùn)深度>50%與HE4水平升高密切相關(guān)，如以70 pmol/L為界時(shí)，靈敏度為59.4%，特異度為100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)100.0%，陰性預(yù)測(cè)值僅為71.5%。而聯(lián)合檢測(cè)CA125及HE4對(duì)發(fā)現(xiàn)早期病變、判斷腫瘤浸潤(rùn)深度等均有益。

1.6術(shù)中評(píng)估? 有研究顯示[11]，術(shù)中發(fā)生腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中直徑<2 mm的腫瘤患者可達(dá)37%，僅通過(guò)術(shù)中的觸視覺(jué)而去判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，漏診率高達(dá)36%。另有研究顯示[12]，術(shù)中冰凍切片與術(shù)后病理的對(duì)照發(fā)現(xiàn)早期患者的子宮肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)級(jí)別及術(shù)后病理的誤差率分別可達(dá)33%、42%及18%。因此，僅依靠術(shù)中冰凍結(jié)果而決定是否行手術(shù)分期至今仍存在爭(zhēng)議。

1.7前哨淋巴結(jié)? 近年來(lái)該技術(shù)發(fā)展迅速，特別是對(duì)于子宮內(nèi)膜癌早期患者，確定各個(gè)部位有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或進(jìn)行個(gè)體化的淋巴結(jié)切除都具有重要的意義。NCCN指南也推薦前哨淋巴結(jié)檢測(cè)技術(shù)可應(yīng)用于早期或不能耐受大面積淋巴結(jié)切除的患者，但是仍存在染料示蹤劑的選擇、用量、注射部位、腹主動(dòng)脈周?chē)吧诹馨徒Y(jié)采樣及病理超分期意義不明等問(wèn)題[13]。因此，前哨淋巴結(jié)檢測(cè)能否替代子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)仍需進(jìn)一步研究。

2淋巴結(jié)切除及預(yù)后

2.1切除指征? 早期子宮內(nèi)膜癌行淋巴結(jié)的切除及范圍的界定，對(duì)患者的合理化治療有重要意義。研究表明[11，14]，臨床分期Ⅰ期中術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可達(dá)9%～10%，而臨床Ⅱ期則可達(dá)35%。盡管如此，低危型患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極小，根據(jù)梅奧標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于滿(mǎn)足以下局限于子宮的低?；颊呖梢圆磺谐馨徒Y(jié)以減少手術(shù)的并發(fā)癥[15]：①?zèng)]有增大的淋巴結(jié);②腫瘤浸潤(rùn)肌層不超過(guò)1/2，宮頸（-）;③腫瘤直徑小于2 cm;④高、中分化。因此，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中患者的具體情況行選擇性、個(gè)性化的淋巴結(jié)切除似乎更加合理。Karalok等[16]研究表明，如有腫塊直徑≥2 cm，深肌層浸潤(rùn)，G3等高危因素同時(shí)存在時(shí)，其腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)率可高達(dá)30%，而對(duì)于特殊類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌（漿液性乳頭狀癌或透明細(xì)胞癌）即使沒(méi)有肌層浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也高達(dá)30%～50%。此時(shí)術(shù)前、術(shù)中仍無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別這些高危因素的方法，而完整的手術(shù)病理分期仍有必要[2]。

此外，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（+）、深肌層浸潤(rùn)及G3等因素存在相關(guān)性，滿(mǎn)足以上條件的淋巴轉(zhuǎn)移率會(huì)明顯升高[17]。因此，根據(jù)NCCN指南建議對(duì)于以上高?；颊咝懈怪鲃?dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)清掃至腎靜脈下緣，但如病灶>2 cm、淺肌層、G1～G2可考慮僅切除盆腔淋巴結(jié)。亦有學(xué)者認(rèn)為，若已發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不排除會(huì)有全身轉(zhuǎn)移的可能，手術(shù)治療仍屬于局部治療，此時(shí)后續(xù)的輔助治療至關(guān)重要。

2.2手術(shù)方式及預(yù)后? 早期子宮內(nèi)膜癌更趨向于行腹腔鏡手術(shù)治療[18]。楊紀(jì)實(shí)等[19]比較了不同方式內(nèi)膜癌的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少于開(kāi)腹手術(shù)組，患者的康復(fù)時(shí)間更短。說(shuō)明腹腔鏡具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但前提是術(shù)者需具備成熟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及無(wú)瘤原則的實(shí)施，才能使得全面分期術(shù)在早期子宮內(nèi)膜癌患者中的治療變得安全、可行。

就早期患者而言，手術(shù)對(duì)其預(yù)后的影響可以從是否需行淋巴結(jié)的切除、切除的個(gè)數(shù)及術(shù)式的選擇等方面進(jìn)行探討。研究表明[20]，早期患者行淋巴結(jié)切除對(duì)其預(yù)后的影響價(jià)值較小，但在高?；颊咧行g(shù)后病理淋巴結(jié)的陽(yáng)性轉(zhuǎn)移率高，此時(shí)術(shù)前分期指導(dǎo)術(shù)后的補(bǔ)充治療仍值得重視。此外，關(guān)于淋巴結(jié)切除的數(shù)量的明確規(guī)范尚罕見(jiàn)。有研究顯示[21]，全面分期術(shù)中盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除數(shù)應(yīng)分別多于15、10個(gè)，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除數(shù)少于10個(gè)可能會(huì)成倍增加淋巴結(jié)在高危型子宮內(nèi)膜癌患者中的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率等風(fēng)險(xiǎn)。但淋巴結(jié)數(shù)量可作為衡量淋巴切除術(shù)是否充分的一種方法，但并不代表淋巴清掃術(shù)能夠?qū)⑺邢嚓P(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)均切除，且腹膜后淋巴結(jié)到底切除多少更有利于患者的預(yù)后，仍需進(jìn)一步研究。

3保留生育治療

部分病灶僅局限于子宮內(nèi)膜，并未侵及肌層、低分化且有生育要求的內(nèi)膜腺癌患者不能接受在該階段行手術(shù)分期治療[22]。針對(duì)此類(lèi)患者現(xiàn)有的保守治療方法有激素治療、光動(dòng)力治療及宮腔鏡聯(lián)合激素治療等。

激素治療的基礎(chǔ)源于雌、孕激素受體（ER/PR）的陽(yáng)性表達(dá)率，而相關(guān)研究表明早期患者ER、PE兩者陽(yáng)性者約41%～80%[6]。孕激素對(duì)ER有降調(diào)作用，并增加PR亞基mRNA在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)水平，通過(guò)受體水平及細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)等拮抗雌激素作用，依靠結(jié)合蛋白及生長(zhǎng)因子等抑制癌細(xì)胞的代謝。高效孕激素可作為早期患者的治療方案之一，包括醋酸甲地孕160～320 mg/d、醋酸甲羥孕酮200 mg/d或局部使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器等治療 [23]。

光動(dòng)力學(xué)治療（PDT）是一種新型的治療方法，其原理在于通過(guò)一種無(wú)毒的光敏劑于特定的光線下產(chǎn)生具有一定的殺滅癌細(xì)胞作用的活性氧。宗麗菊等[24]研究發(fā)現(xiàn)，PDT可能通過(guò)下調(diào)Bcl-2、NF-k的活性引起Ishikawa細(xì)胞S期阻滯和細(xì)胞凋亡，可作為一種保守的方法應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜腺癌的治療中，具有一定的成功妊娠率、低復(fù)發(fā)率，不足之處在于部分患者可表現(xiàn)出面部血管性水腫等過(guò)敏反應(yīng)。

宮腔鏡下電切術(shù)可提供良好的手術(shù)視覺(jué)效果，有助于對(duì)病灶大小及范圍的準(zhǔn)確識(shí)別，切除病灶并根據(jù)病理結(jié)果制定治療的方案。此外，宮腔內(nèi)操作創(chuàng)傷較小，術(shù)后配合孕激素治療，其不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較低，妊娠率較高，存在一定優(yōu)勢(shì)。Ohyagi-Hara C等[25]研究表明，部分早期患者可獲益于該種方法，少數(shù)患者也可因此而完全緩解。

4總結(jié)

對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌，需要注重早期高危發(fā)病者的預(yù)防，可根據(jù)相關(guān)癥狀、術(shù)前及術(shù)中的診斷結(jié)果進(jìn)行綜合性的評(píng)估、腹腔鏡下手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，高危者可配合輔助治療來(lái)改善預(yù)后。部分年輕與生育要求的早期患者也可考慮保守治療。但目前如何合理評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)仍離不開(kāi)手術(shù)的病理分期，切除淋巴結(jié)的分期和指導(dǎo)輔助治療的意義大于其治療的價(jià)值，相關(guān)結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2019-10-21;修回日期：2019-11-05

編輯/肖婷婷