姜淮蕪 陳 慧 韓愛(ài)華 劉海燕 陳欣華

2019年底，我國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎 (Coronavirus Disease 2019，COVID-19)感染病例。COVID-19具有傳播速度快、傳染性強(qiáng)，人群普遍易感等特點(diǎn)，極易造成暴發(fā)和流行。目前，醫(yī)學(xué)界尚未找到特異性預(yù)防治療方法,使其成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民生命安全的最大的傳染病之一。如何有效、盡早篩查出感染病例和疑似病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告，在COVID-19防控中顯得尤為重要?？刂埔伤坪痛_診患者進(jìn)入普通病房住院區(qū)域或流向社會(huì)[1]，是醫(yī)院傳染病防治的重點(diǎn)工作之一。因此，患者來(lái)院時(shí)的預(yù)檢分診就成為首要關(guān)口，肩負(fù)著有效篩查、合理分流、防范交叉感染的重要使命。本文擬結(jié)合COVID-19醫(yī)療救治實(shí)踐，從國(guó)內(nèi)外預(yù)檢分診的現(xiàn)狀，思考我國(guó)綜合醫(yī)院重大傳染病預(yù)檢分診體系存在的問(wèn)題及其解決思路。

1 國(guó)外預(yù)檢分診現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代預(yù)檢分診在美國(guó)提出，直到90年代，澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院建立了澳洲分診量表(Australasian triage scale，ATS)。該量表從患者可等待時(shí)間長(zhǎng)度以及安全2個(gè)維度思考，根據(jù)醫(yī)療干預(yù)的及時(shí)性，將患者分為立即、危急、緊急、亞緊急、不緊急5個(gè)級(jí)別，并且在干預(yù)時(shí)間上進(jìn)行了規(guī)定，分別是馬上復(fù)蘇、10 分鐘、30分鐘、1 小時(shí)及2 小時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。澳大利亞在國(guó)際上建立了首個(gè)現(xiàn)代預(yù)檢分診體系及標(biāo)準(zhǔn)，從1994年開(kāi)始一直沿用至今[2]。1995年加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)在ATS基礎(chǔ)上，納入患者主訴和癥狀，并且進(jìn)一步細(xì)化，形成了加拿大急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)(Canadian emergency department triage acuity scale，CTAS)[3]。該標(biāo)準(zhǔn)包含患者就診時(shí)的狀態(tài)評(píng)估：癥狀、體征、生理參數(shù)、高危病史以及即時(shí)檢測(cè)的相關(guān)指標(biāo)，通過(guò)上述指標(biāo)研判細(xì)分為5個(gè)級(jí)別，指引臨床救治。隨后，英國(guó)也制訂了曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)(Manchester triage system，MTS)[4]，將患者的主訴與癥狀等要素按照層次體現(xiàn)在圖表中，將疾病的危急程度劃分為5個(gè)級(jí)別，并且采用不同的顏色加以區(qū)分。目的是根據(jù)顏色區(qū)分就診優(yōu)先順序，指引限定時(shí)間內(nèi)實(shí)施救治。美國(guó)也制訂了急診危重指數(shù)(emergency severity index，ESI)指導(dǎo)預(yù)檢分診[3]。雖然西方發(fā)達(dá)國(guó)家建立了基于本國(guó)國(guó)情的急診預(yù)檢分診體系，但是面對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳染病預(yù)檢分診體系尚未涉及。

2 我國(guó)預(yù)檢分診體系的建立與存在的問(wèn)題

在我國(guó)香港、臺(tái)灣率先以英國(guó)MTS、加拿大CTAS為基礎(chǔ)研制了本地區(qū)的預(yù)檢分診體系。隨后北京協(xié)和醫(yī)院充分考慮我國(guó)實(shí)際情況，提出了適合我國(guó)國(guó)情的急診分診標(biāo)準(zhǔn)[4]。該標(biāo)準(zhǔn)以疾病的危急狀態(tài)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，劃分為危急、危重、緊急、不緊急以及非急診5個(gè)等級(jí)。其中心思想是充分評(píng)估患者的生命體征是否穩(wěn)定，是否有潛在的生命危險(xiǎn)狀態(tài)，然后據(jù)此進(jìn)行分診，指引臨床救治的急診預(yù)檢分診體系。南京明基醫(yī)院按照檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將急診就診患者劃分為4級(jí)[5]。初步觀察該檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，提高了分診精準(zhǔn)度，縮短了候診時(shí)間，提升了搶救成功率、治愈率，降低了死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，整體優(yōu)化了急救醫(yī)學(xué)水平及患者就醫(yī)滿(mǎn)意度。

除香港、臺(tái)灣、北京、南京開(kāi)展了預(yù)檢分診的探索外，我國(guó)尚未建立標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一的國(guó)家體系。鑒于此，原國(guó)家衛(wèi)生部組織專(zhuān)家編寫(xiě)了我國(guó)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)[6]。將患者分為瀕危、危重、急癥、非急癥4個(gè)級(jí)別，其目的是指引臨床立即進(jìn)行搶救、盡快安排相應(yīng)處置、積極處置和非急診處置。2011年國(guó)內(nèi)132 家三甲醫(yī)院急診預(yù)檢分診開(kāi)展情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用4 級(jí)分診模式最多，其次是5 級(jí)分診[7]。這些探索均是基于急診患者建立的預(yù)檢分診體系，而對(duì)于重大傳染病應(yīng)急預(yù)檢分診體系鮮有涉及。

我國(guó)雖經(jīng)歷了2003年SARS、2009年H1N1等新發(fā)傳染病流行發(fā)生，除2005年2月28日原衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》外，并沒(méi)有建立類(lèi)似上述急診救治相關(guān)的重大傳染病流行的預(yù)檢分診體系。從本次COVID-19的預(yù)檢分診實(shí)踐看，部分危重患者沒(méi)有及時(shí)分檢到重癥救治單元實(shí)施干預(yù)，高危感染患者沒(méi)有及時(shí)識(shí)別而分流到普通病房救治，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染甚至付出了生命代價(jià)。如此嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)促使筆者思考建立重大傳染病流行背景下的預(yù)檢分診體系的必要性、緊迫性。

3 COVID-19預(yù)檢分診實(shí)踐存在的問(wèn)題

3.1 缺乏可操作性的標(biāo)準(zhǔn)

從目前情況看，大多數(shù)醫(yī)院預(yù)檢分診人員還是依靠自己的臨床經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展預(yù)檢分診工作，將患者以武漢或周邊旅居史的流行病學(xué)為基礎(chǔ)，分為發(fā)熱患者及普通患者。流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、癥狀體征指標(biāo)選擇不盡一致。正是由于缺乏一套完善的分診標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)用的分診工具，操作性不強(qiáng)。所以對(duì)表現(xiàn)不典型的COVID-19患者分診評(píng)估工作影響很大，存在分診不準(zhǔn)確或者過(guò)度分診現(xiàn)象，從而隱藏著較為嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。如流行病學(xué)表述中，去過(guò)武漢、在武漢生活、與武漢人員密切接觸具有不同的含義，既與接觸頻次有關(guān)，又與接觸深度以及時(shí)間長(zhǎng)度相關(guān)。

3.2 缺乏分診人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為分診工作技術(shù)含量不高，安排低年資護(hù)士或者新入職護(hù)士從事預(yù)檢分診工作[4]。從這些人員構(gòu)成分析，第一缺少臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)掌握與實(shí)踐技能均不能勝任重大傳染病緊急狀態(tài)下的精準(zhǔn)、快速預(yù)檢分診工作；第二臨時(shí)抽調(diào)或配置不足，沒(méi)有起到真正意義上的預(yù)檢和科學(xué)合理的分診。有研究表明，急診分診中不同工作年限對(duì)預(yù)檢分診的效果有顯著差別，高年資護(hù)士分診準(zhǔn)確率為96.23%，而低年資護(hù)士的分診準(zhǔn)確率僅為81.5%[8]。加之國(guó)家結(jié)合COVID-19實(shí)際，不斷修訂指南，前后已經(jīng)發(fā)布七版。在分診人員的數(shù)量與質(zhì)量無(wú)法完全滿(mǎn)足分診需要情況下，導(dǎo)致的直接后果就是患者就診等候時(shí)間長(zhǎng)，就醫(yī)體驗(yàn)及感受不好，分診有效性及準(zhǔn)確性不高，造成院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.3 培訓(xùn)機(jī)制不健全

針對(duì)突如其來(lái)的COVID-19這一重大傳染病，很多醫(yī)院臨時(shí)抽調(diào)人員參與預(yù)檢分診。既要重視疾病的輕重緩急進(jìn)行分檢，又要重視傳染病特點(diǎn)實(shí)行分流，還要根據(jù)就醫(yī)患者文化程度、依從性等實(shí)際情況，注重交流方式與溝通技巧。要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，就要求必須健全培訓(xùn)機(jī)制，實(shí)施基礎(chǔ)培訓(xùn)、應(yīng)急培訓(xùn)、專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)的有機(jī)結(jié)合，才能保障分診人員的質(zhì)量，滿(mǎn)足需要。

3.4 預(yù)檢分診質(zhì)量控制與考核機(jī)制不健全

按照各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)下發(fā)的文件要求，多數(shù)醫(yī)院僅僅滿(mǎn)足有或無(wú)預(yù)檢分診機(jī)制，而沒(méi)有對(duì)實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量、實(shí)施結(jié)果進(jìn)行控制的機(jī)制。導(dǎo)致一些大型醫(yī)院在普通病區(qū)收治了COVID-19患者，造成了更多人群感染，引發(fā)次生災(zāi)害。

4 對(duì)策與思考

隨著社會(huì)的發(fā)展，歐洲的鼠疫、我國(guó)的傷寒嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康，于是有了不斷完善的現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的傳染病得到了有效的遏制。但是，限于自然條件的改變與人類(lèi)的認(rèn)知，新發(fā)傳染病時(shí)有發(fā)生，對(duì)其發(fā)生發(fā)展規(guī)律認(rèn)識(shí)還不夠。在這種情況下，建立針對(duì)重大傳染病流行時(shí)預(yù)檢分診體系與醫(yī)療救治體系就顯得尤為重要。開(kāi)展COVID-19重大傳染病流行時(shí)的預(yù)檢分診，其目的首先是分檢可疑患者到發(fā)熱或高危發(fā)熱門(mén)診進(jìn)一步檢測(cè)與篩查，避免與普通患者以及醫(yī)務(wù)人員交叉感染，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。其次是根據(jù)傳染病患者病情的輕重緩急，合理實(shí)施分級(jí)救治，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》第一條規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢、分診工作，有效控制傳染病疫情，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)交叉感染，保障人民群眾身體健康和生命安全，以及第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳染病預(yù)檢分診工作進(jìn)行組織管理要求，建立重大傳染病預(yù)檢分診體系是綜合性醫(yī)院管理的必然要求，結(jié)合國(guó)內(nèi)外預(yù)檢分診研究現(xiàn)狀[3-6,9]以及我國(guó)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)體系[9]，重大傳染病預(yù)檢分診體系應(yīng)當(dāng)包括：敏感的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的預(yù)檢分診流程、高素質(zhì)的預(yù)檢分診隊(duì)伍、科學(xué)的質(zhì)量控制指標(biāo)以及全過(guò)程的監(jiān)督考核機(jī)制。

4.1 建立標(biāo)準(zhǔn)與流程

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院分診標(biāo)準(zhǔn)普遍缺乏量化的客觀指標(biāo)，可操作性不強(qiáng)，針對(duì)重大傳染病的預(yù)檢分診體系與標(biāo)準(zhǔn)尚沒(méi)有建立。因此，要在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》原則以及全國(guó)《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》[9]基礎(chǔ)上，結(jié)合COVID-19等重大傳染病流行特點(diǎn)，進(jìn)一步細(xì)化分級(jí)救治指標(biāo)，編制我國(guó)可依據(jù)的分級(jí)、分區(qū)救治評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和完備的分診工具。實(shí)現(xiàn)在國(guó)家傳染病救治相關(guān)法規(guī)基礎(chǔ)上，既要考慮傳染病分診特點(diǎn)，又要結(jié)合急診分級(jí)的基本標(biāo)準(zhǔn)，做到科學(xué)性和可操作性強(qiáng)；既要有效識(shí)別潛在傳染病患者及危重癥患者，又不過(guò)度分診，高效、快捷。在實(shí)施的過(guò)程中結(jié)合重大傳染病特點(diǎn)，不斷改進(jìn)和完善分診標(biāo)準(zhǔn)與流程。

筆者在本次COVID-19流行的醫(yī)療救治中，按照上述原則建立了重大傳染病預(yù)檢分診體系，即“啞鈴型”預(yù)檢分診模式。在實(shí)踐中體會(huì)到該體系具有一嚴(yán)、二實(shí)、三細(xì)的特點(diǎn)。既能滿(mǎn)足“急危重癥”患者及時(shí)救治，又能快速準(zhǔn)確分揀重大傳染病，有效控制疫情，避免交叉感染。

4.2 崗位準(zhǔn)入

從現(xiàn)有的研究看，從事5年以上護(hù)理工作的感染科或急診科專(zhuān)科護(hù)士，以及傳染科醫(yī)生可能具備相應(yīng)的知識(shí)與技能[3,6,8]。但是從崗位需求看，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能、語(yǔ)言表達(dá)與溝通能力、心理疏導(dǎo)與協(xié)調(diào)能力以及組織與動(dòng)員能力。這些素質(zhì)的要求是否意味著介于醫(yī)師與護(hù)士之間的預(yù)檢分診師崗位需要設(shè)立，值得進(jìn)一步思考。

4.3 培訓(xùn)機(jī)制

培訓(xùn)機(jī)制應(yīng)當(dāng)包括預(yù)檢分診人員的基礎(chǔ)培訓(xùn)，急診急救分診能力訓(xùn)練，傳染病分診理論與技能培訓(xùn)。把《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》及全國(guó)《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》等重點(diǎn)內(nèi)容納入。編制標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一教材，把分診原則、流程、目標(biāo)、技巧等分診理論作為必須掌握的內(nèi)容，實(shí)施培訓(xùn)和考核。確保分診人員的基礎(chǔ)素質(zhì)，分診能力滿(mǎn)足崗位需求。遇到類(lèi)似COVID-19重大傳染病流行時(shí)，有針對(duì)性地補(bǔ)充專(zhuān)病培訓(xùn)。這種機(jī)制的建立，是為了有效應(yīng)對(duì)發(fā)生重大傳染病時(shí)傳染源的控制以及保障醫(yī)療救治的質(zhì)量和安全。

4.4 建立質(zhì)量指標(biāo)與質(zhì)量控制考核機(jī)制

建立分診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)評(píng)價(jià)分診效果與指標(biāo)制定的合理性，持續(xù)改進(jìn)和不斷完善，提高預(yù)檢分診的水平，才是建立重大傳染病預(yù)檢分診體系的最終目標(biāo)。指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)該包括每一級(jí)患者的平均候診時(shí)間、重大傳染病的流行病學(xué)史及其接觸強(qiáng)度、癥狀和體征的把握，以及患者級(jí)別和分診人員記錄的一致性、分診準(zhǔn)確性、患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)。質(zhì)量考核的實(shí)施，有助于激勵(lì)分診人員努力學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)技能，提高分診準(zhǔn)確性，確保重大傳染病發(fā)生時(shí)就診流程通暢，有效控制傳染源，避免交叉感染。

5 結(jié)語(yǔ)

構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)的重大傳染病流行時(shí)的預(yù)檢分診體系，不僅有助于豐富學(xué)科建設(shè)內(nèi)涵、提高管理水平，而且有助于應(yīng)對(duì)各種重大公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治工作。最終目的是為了最大限度保障人民群眾生命安全和身體健康，最高效做好COVID-19等重大傳染病的控制與救治工作，合理地分配和使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升醫(yī)院綜合救治能力，助力及早打贏疫情防控攻堅(jiān)戰(zhàn)。