吳浩甜 高曉珂 高 晴 侯坭鑫 崔 靜

兒科是醫(yī)療糾紛的高風(fēng)險科室，在兒童的醫(yī)療診治過程中，醫(yī)務(wù)人員不但要具備專業(yè)的理論基礎(chǔ)知識、過硬的操作技術(shù)，還應(yīng)具備與患兒及患兒家屬建立和諧醫(yī)患關(guān)系的溝通技巧和能力。兒科臨床的特點是患兒發(fā)病急、病情變化快，家長對診療技術(shù)要求起點高。而孩子又是每個家庭的核心，絕大多數(shù)家庭只有1個孩子，一旦患病，全家緊張。特別是當(dāng)患兒病情變化時，父母沒有足夠的思想準(zhǔn)備，很難理智控制自己的情緒，甚至遷怒于醫(yī)護人員。在患兒就診過程中，孩子的病情變化、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和服務(wù)[1-2]、就診安排、醫(yī)院的硬件設(shè)施和環(huán)境，以及家庭的經(jīng)濟狀況等均影響著家屬的就醫(yī)心態(tài)，進而影響與醫(yī)護人員的溝通。因此，深入了解患兒家屬在診療過程中的心態(tài)變化，有助于醫(yī)護人員與其恰當(dāng)?shù)臏贤ń涣?。本研究采用現(xiàn)象學(xué)分析的方法，探究患兒家屬的就醫(yī)心態(tài)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法，于2019年7月～8月選取上海市某三級甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒家屬為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兒科住院患者的家屬；(2)精神、意識正常，具有正常的溝通交流和理解能力；(3)患者住院時間超過2天；(4)知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語言溝通障礙；(2)有尚未解決的醫(yī)療糾紛者。以資料達到飽和為止，最終訪談患兒家屬10名，年齡33歲～65歲，平均(44.00±1.50)歲。研究對象一般資料，見表1。

表1 訪談對象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究通過質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方式收集資料。在文獻回顧基礎(chǔ)上，課題組根據(jù)研究目的設(shè)計訪談提綱，并通過課題組小組會議修訂，擬定的訪談問題如下：(1)您的孩子因為什么原因就診？(2)針對孩子的病情，就診前您是否自己做過處理？做了哪些處理？(3)您為孩子選擇醫(yī)院(醫(yī)生)時主要考慮的因素有哪些？(4)您這次的候診時間大概為多久？您的理想候診時間是多久？(5)您的孩子在醫(yī)院就診時您對醫(yī)生或護士的要求及感受是怎樣的？(6)您的孩子在就診過程中，您的情緒有什么變化？(7)您對目前的兒科診療有什么看法？有什么意見和建議？訪談前，解釋研究信息和實施過程，告知受訪者的權(quán)利，簽署書面的訪談和錄音同意書。訪談在安靜、無他人打擾的環(huán)境中進行，訪談?wù)吣涿瑑H以代碼代替。訪談過程中鼓勵訪談對象充分表達自己的想法，含糊不清的內(nèi)容及時追問。對于訪談過程中出現(xiàn)停頓現(xiàn)象及不善于言談的受訪者，通過啟發(fā)受訪者講述其看法，研究者在訪談中保持語言的中立，不對受訪者的表述內(nèi)容及觀念作任何評判，仔細觀察受訪者的情緒和行為并做好記錄[3]。對訪談內(nèi)容進行錄音，每次訪談結(jié)束后立即將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字信息，并進行分析，確定無新信息出現(xiàn)時，終止訪談。每次訪談時間在30分鐘～45分鐘。

1.2.2 資料分析

訪談結(jié)束后，研究者在24小時內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成書面文字。轉(zhuǎn)錄時逐字逐句，并將訪談中的停頓、受訪者語音語氣的變化、情緒的波動或肢體語言等一并記錄，確保訪談資料的完整性[4]。資料分析采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi 7步分析法[5]：(1)仔細、反復(fù)、深入地閱讀所有數(shù)據(jù)；(2)盡可能多地發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)所包含的信息并從中析取有重要意義的內(nèi)容；(3)將有意義的數(shù)據(jù)進行編碼；(4)將編碼按照一定的邏輯結(jié)構(gòu)進行歸類；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)分析提煉主題；(7)對不清晰部分盡可能返回參與者處求證。

2 結(jié)果

通過編碼和提煉主題，患兒家屬的就診心態(tài)和體驗表現(xiàn)為：確診前家屬情緒緊張、焦慮、害怕，確診后情緒趨于穩(wěn)定；而患兒病情變化時，家屬情緒波動大，影響醫(yī)患溝通；就診急切，診療需求高，就醫(yī)時會綜合考慮候診時間和醫(yī)療水平；就診過程中希望醫(yī)生認真對待自己的認識和判斷；而其就醫(yī)經(jīng)歷影響家屬的心態(tài)和對患兒病情的處理。結(jié)果見表2。

表2 住院患兒家屬就醫(yī)心態(tài)和體驗

2.1 確診前、后家屬情緒變化大

2.1.1 確診前家屬情緒緊張、焦慮，確診后趨于穩(wěn)定

患兒在就醫(yī)過程中的不同階段，家屬的情緒隨孩子所接受的檢查手段和治療方案的變化而變化[6]。8名受訪者均描述了自己就診過程中的情緒變化，并提到了診療進展對其影響，而在診療過程中，在確診前受訪者往往表現(xiàn)出著急、焦慮、害怕等情緒，而在就診后或確診后受訪者的情緒趨于穩(wěn)定，變得更加理性。

受訪者6說：“孩子確診之前我很著急，不知道應(yīng)該怎么辦，確診后感覺心里一塊石頭落地了，沒有那么心急了，心里有底了?！?/p>

受訪者9說：“孩子在家咳嗽得厲害，我們感覺不對勁，就帶孩子來醫(yī)院，抽血拍胸片后，醫(yī)生診斷是肺炎?，F(xiàn)在已經(jīng)住了幾天院了，癥狀正在緩解，恢復(fù)得也挺好，就放心多了。”

患兒檢查確診后，受訪者情緒平復(fù)，對治療護理相關(guān)信息、知識、技能等需求更突出。

受訪者7說：“住院的時候擔(dān)心小孩的病情，病情穩(wěn)定了又開始擔(dān)心小孩出院了以后自己怎么進行小孩的照護工作等。”

受訪者8說：“(我們知道)這不是一個很大的手術(shù)，但我還是會感覺很緊張，希望全麻手術(shù)對孩子的影響少一點，可以恢復(fù)好一些?！?/p>

2.1.2 病情變化時，家屬情緒波動大，影響醫(yī)患溝通

患兒病情是家屬關(guān)注的焦點，當(dāng)患兒病情不明或較重時，家屬往往情緒波動較大，配合度較差[7]。6名患兒家屬受訪中談到患兒病情不明或嚴(yán)重時，同時表現(xiàn)出語氣激動，表情和肢體動作的變化。

受訪者5說：“孩子咳嗽和喘得厲害，我當(dāng)時感覺特別的著急，因為不知道她是什么原因感冒的，我就很慌張，不知道該怎么辦好?！?/p>

受訪者4說：“孩子剛開始有癥狀的時候，(我們)肯定著急，怕感冒引起肺炎。他在家里咳嗽得厲害，感覺不對勁，就來(醫(yī)院)抽血化驗，拍了胸片顯示是肺炎，當(dāng)時心里有點難受，覺得孩子又要遭罪了?！?/p>

受訪者3說：“一開始只是發(fā)燒,但是連續(xù)高燒四十多度好幾天心里也挺急的，也很害怕?！?/p>

受訪者1對于患兒病情，與醫(yī)護人員溝通不良，存有一定抱怨：“早發(fā)現(xiàn)不會發(fā)展到那么嚴(yán)重，那樣孩子少吃多少苦啊？孩子咳嗽時胸很痛，疼起來很厲害。醫(yī)護人員應(yīng)該更了解家屬的心態(tài)，換位思考一下?！?/p>

2.2 就醫(yī)時會綜合考量候診時間和醫(yī)療水平

在患兒家屬選擇就醫(yī)機構(gòu)時，候診時間和醫(yī)療水平是最主要的考慮因素，8名患兒家屬提到會從多個途徑了解信息，進行綜合分析選擇候診時間相對合適、醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機構(gòu)。受訪者的候診時間從20分鐘～4個小時，3名受訪者表示候診時間在1小時以內(nèi)是比較理想的情況。

受訪者4說：“因為人比較多，(這次)等了大概四個小時，而且候診室那么多生病的孩子，病毒細菌會相互傳播，也很危險的。一個小時之內(nèi)是最好的?！?/p>

受訪者9表示：“候診時間1個小時左右能接受，超過兩個小時就覺得有點長了。小孩子會鬧，而且時間越久越擔(dān)心?！?/p>

除了候診時間，患兒家屬選擇就診機構(gòu)時關(guān)注醫(yī)療水平、距離、醫(yī)院管理等方面，且會受到周邊人就診經(jīng)驗的影響。

受訪者10說：“在選擇醫(yī)院的時候，我首先希望醫(yī)術(shù)比較精湛的醫(yī)生為我的孩子治療，如果離家更近一點就更好了，能節(jié)省時間?！?/p>

受訪者6表示：“我們一直在這家醫(yī)院看病，技術(shù)跟管理都不錯。其他的(兒科)三甲醫(yī)院人太多了，這里人少一些更方便?！?/p>

受訪者4說：“某某醫(yī)院是部隊醫(yī)院，管理和醫(yī)療都比較好，朋友的孩子也在這里就診?！?/p>

2.3 希望醫(yī)生認真對待診療中自己的認識和判斷

患兒家屬受過一定的教育，具有較好的健康素養(yǎng)[8]，7名受訪者希望與醫(yī)生溝通患兒的病情，其中3名家屬提到了對孩子生病的認識，以及自己對診療過程的判斷。

受訪者1是一位退休醫(yī)生，提到在就診過程中：“因為我對孩子生病這一方面比較懂，所以孩子輸了三天青霉素等藥物還是沒有好轉(zhuǎn)，我就懷疑有其他的原因，讓醫(yī)生給拍(X線)片，看看到底怎么回事。有些時候我們左右不了醫(yī)生判斷，而且感覺門診對于孩子病情處理方面還是比較教條的，需要進一步改進?！?/p>

患兒就診時，家屬通過多種途徑形成自己的認識和判斷。

受訪者4說：“他(孩子)6、7個月時發(fā)幼兒急疹，但都是正常的，小孩子必然要經(jīng)過的一個階段，(以前)有了解到這方面的常識?！?/p>

2.4 就醫(yī)經(jīng)歷影響家屬的心態(tài)和對患兒病情的處理

從訪談中發(fā)現(xiàn)，在孩子疾病初發(fā)階段，家屬會根據(jù)自己的經(jīng)驗或者查詢相關(guān)資料對孩子做出一定處理[9]，尤其是應(yīng)對一些常見的發(fā)熱、咳嗽等癥狀。

受訪者4說：“我給孩子進行了降溫處理，主要是吃布洛芬和物理降溫。因為之前出現(xiàn)過感冒的癥狀，也算有點經(jīng)驗?！?/p>

受訪者6表示：“來醫(yī)院之前(給孩子)吃了退燒藥，都是間隔6小時再給他吃藥的，還有(給他)物理降溫?！?/p>

受訪者10：“孩子住院之前我在手機上搜了一些關(guān)于小孩咳嗽的相關(guān)知識，也給他吃了一些止咳潤肺的食物。但他一直咳嗽，沒有好轉(zhuǎn)，我就送他來醫(yī)院了?！?/p>

3 討論

患兒家屬和醫(yī)護人員作為孩子病情的直接溝通交流者，當(dāng)患兒家屬的就醫(yī)心態(tài)和情緒不良時，在醫(yī)患溝通時容易發(fā)生矛盾和沖突[10]。該研究積極探索患兒家屬的就醫(yī)心態(tài)及其影響因素，以針對性提高患者及家屬的就醫(yī)體驗，促進醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系[11]。

3.1 家屬就醫(yī)心態(tài)和體驗變化強烈，影響醫(yī)患溝通

目前，我國社會大部分家庭主要是獨生子女家庭，而患兒住院對患兒父母及其他家屬是一種強烈負性生活事件，引起強烈的情緒和心理反應(yīng)[12]。與成人相比，兒科患者在疾病種類、病理反應(yīng)以及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律等方面的差異性更為明顯，家屬對患兒身體狀況不了解，對診療過程和醫(yī)學(xué)知識的缺乏會加重對患兒的擔(dān)心、緊張、焦慮；同時家屬需要對患兒照護，不能兼顧工作，承受一定的經(jīng)濟負擔(dān)，會進一步增加患兒家屬的心理壓力，產(chǎn)生不良情緒，還可能進一步加深醫(yī)患矛盾[13]。對于兒科這樣高風(fēng)險的科室，如何處理和解決醫(yī)患之間的矛盾，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，使他們能夠相互理解，相互信任，營造一個和諧的就醫(yī)環(huán)境，達到醫(yī)、護、患和諧相處的目的，是整個醫(yī)療界值得關(guān)注和探討的問題。

本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)住院患兒家屬在診療過程和病情變化過程中呈現(xiàn)出不同的情緒反應(yīng)和心理狀態(tài)?；純撼蹙驮\時，由于孩子病情相對較嚴(yán)重，需要做較多的檢查，有的甚至病情仍未得到明確診斷。基于對孩子的關(guān)心和對病情發(fā)展的未知，在這個時期，家長會出現(xiàn)較多的負性情緒，患兒家屬和醫(yī)護人員也比較容易發(fā)生沖突。在確診前，家屬更多是想知道患兒疾病的輕重緩急，是否會危及生命和留下后遺癥，對所患疾病是未知的，此階段常表現(xiàn)為緊張和焦慮。此時的溝通和心理疏導(dǎo)十分重要，要理解患兒及其家屬，做到同理，建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。而患兒家屬的不同情緒反應(yīng)也會受到其健康素養(yǎng)的影響，有些患兒家屬健康素養(yǎng)相對較好，他們對于疾病的認知更廣[14]，在針對性處理中比較有經(jīng)驗，能夠更好地控制自己的情緒波動，能比較理性地看待孩子生病，在孩子治療期間參與度和配合度較高?；純号阍\家屬多，對于診療護理效果期望值較高，期望醫(yī)生盡快診斷、藥到病除，最大限度地避免患兒痛苦，甚至忽略醫(yī)學(xué)本身的不確定性及高風(fēng)險性等特點。在醫(yī)生診斷有偏差或者治療效果并不理想時，他們會產(chǎn)生比較強烈的情緒反應(yīng)。研究顯示，患兒家屬的焦慮和抑郁情緒若不能及時被緩解，不僅影響家庭和睦，給自身帶來精神和身體方面的痛苦，而且容易造成醫(yī)患關(guān)系敏感和溝通障礙，不利于患兒的有效治療[15]。因此，住院患兒家屬的情緒和心理反應(yīng)應(yīng)該受到臨床醫(yī)護人員的關(guān)注，在恰當(dāng)時機及時有效地溝通，并提供疾病診療相關(guān)信息，減少其不良情緒，使其積極配合患兒的治療與護理，減少醫(yī)患矛盾或沖突的發(fā)生。

3.2 優(yōu)化就醫(yī)體系，完善反饋系統(tǒng)

通過對“以患者為中心”的就醫(yī)心態(tài)和體驗的研究，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的感受，管理機構(gòu)應(yīng)制定合理、高效的診療服務(wù)方案，滿足患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣化的需求，使其獲得良好的就醫(yī)體驗。本研究顯示患兒家屬在選擇就醫(yī)機構(gòu)時，候診時間和醫(yī)療水平是最主要的考慮因素。候診時間和醫(yī)療水平影響患兒家屬的就醫(yī)心態(tài)和體驗。大部分家屬在考慮醫(yī)療水平基礎(chǔ)上選擇候診時間相對合適的醫(yī)療機構(gòu)就診。醫(yī)護人員高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)和水平，是改善醫(yī)患關(guān)系,進行有效醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)?；純阂坏┥?，家屬會表現(xiàn)出急切就醫(yī)及尋求最優(yōu)醫(yī)療資源的傾向，往往導(dǎo)致候診時間過長、疾病未得到預(yù)期診治時的不良心態(tài)，進而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和沖突的發(fā)生。在目前醫(yī)療環(huán)境下，作為提供醫(yī)療服務(wù)主體的醫(yī)院，應(yīng)付出更多努力，堅持“以患者為中心”的原則，主動尋求改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和人們健康素養(yǎng)的提升，患兒及家屬對醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)出多元化需求，如有的要求病房舒適溫馨方便，有的要求門診掛號選擇專家教授，有的要求治療藥物實惠有效。醫(yī)院及管理者應(yīng)重視患兒及家屬的主觀體驗和多元化需求，進一步優(yōu)化患兒及家屬就醫(yī)體系，提高服務(wù)質(zhì)量。對于不滿病房環(huán)境和硬件設(shè)施的家屬，可以增設(shè)單人間或者VIP病房，并加強硬件設(shè)施的完善。隨著當(dāng)前信息技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)上預(yù)約掛號、電子收費等新技術(shù)可以在大部分醫(yī)院運用并普及，以減少不必要的等待時間，使就診費用更為清晰[16]。同時，強化分診等級制度，盡量避免對患兒病情的耽誤，讓急診急癥患兒能盡快得到診療。醫(yī)院也可推出公眾微信號，方便患兒家屬了解醫(yī)院的最新動態(tài)，便于其選擇合適的醫(yī)院，這也在一定程度上減輕了高等級醫(yī)院的就診壓力[17]。堅持和完善患者的反饋系統(tǒng)，可通過患者信箱、公眾號后臺留言和電子郵件等方式接受患兒家屬的意見和建議，并及時做出相應(yīng)的改進。

3.3 有效干預(yù)就醫(yī)心態(tài)和體驗利于改善醫(yī)患關(guān)系

患者就醫(yī)心態(tài)復(fù)雜，對診療有很高的期望，這在一定程度上會影響醫(yī)患關(guān)系。良好的就醫(yī)心態(tài)和體驗可以很好地緩解醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生[18]。因此，醫(yī)護人員要及時了解患兒家屬就醫(yī)心態(tài)及其影響因素，并針對患兒家屬出現(xiàn)的不同的就醫(yī)心態(tài)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，同時要了解家屬情感和情緒變化，設(shè)身處地地體驗患兒家屬的處境，對患兒家屬進行必要的干預(yù)，緩解其不良情緒[19]。對于病情緊急的患者，醫(yī)護人員更需具備緊急處置能力，并且保持冷靜、自制，忙而不亂[20]；簡短有力地溝通以爭取患兒家屬的配合，爭分奪秒搶救患兒。診療時可采取醫(yī)療小組分管制度，形成一個患兒一個小組負責(zé)的方式，形成醫(yī)生小組信息共享，以減少誤診及漏診的幾率。在與患兒家屬溝通時注意溝通技巧，醫(yī)護人員要盡量使用對方易于接受的語言，深入淺出，通俗易懂，同時讓患兒家屬理解疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜演變過程，理解診療的風(fēng)險。當(dāng)家屬情緒反應(yīng)強烈，存在言語沖突，一時解釋不清時，醫(yī)護人員更需控制自身情緒，調(diào)整自身心態(tài)，避免爭執(zhí)，給雙方反思和心態(tài)調(diào)整的機會，以免矛盾升級[21]。此外，為患兒家屬提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，及時有效地提供心理護理，疏導(dǎo)患兒及家屬的不良情緒，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。另一方面，醫(yī)院及管理者需要重視兒科醫(yī)護人員的身心健康。兒科醫(yī)護人員工作量大，職業(yè)風(fēng)險大，獎金待遇低，加之醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)護人員如果不能很好調(diào)整心態(tài)，帶著情緒上崗，遇到某些患兒家屬的過分要求，可能引發(fā)矛盾。醫(yī)療機構(gòu)要合理降低兒科醫(yī)護人員的工作強度，改善兒科的工作環(huán)境，建立合理的激勵機制，通過定期開展心理咨詢與講座、心理健康知識培訓(xùn)等，增強兒科醫(yī)護人員的自我調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對技巧，促進其身心健康。