高成業(yè)

(濰坊市中醫(yī)院 胃腸外科，山東 濰坊 261000)

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占急性闌尾炎發(fā)病的4%～10%[1]，多因急性闌尾炎延誤就診引起，純西醫(yī)抗生素治療復(fù)發(fā)率高，筆者經(jīng)過臨床探索發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療該病療效確切，現(xiàn)分享醫(yī)案如下。

1 驗案舉隅

(1)驗案一：夏某，男，26歲，2019年2月10日因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，呈間斷性、進行性加重，難以站立，來門診就診?？滔拢焊雇?，發(fā)熱，乏力，惡心，頭暈，小便色黃，大便干結(jié)，口干欲飲，寐欠安，舌紅，苔白膩，脈弦滑。查體：體溫：38.6 ℃，右下腹部初診有包塊，壓痛，反跳痛。查B超示：右下腹掃查見闌尾增粗，周圍炎性滲出，可探及一混合回聲團塊大小約：3.7 cm×2.4 cm，周圍可見網(wǎng)膜增厚，回聲增強；提示：闌尾炎并周圍膿腫。血常規(guī)：白細胞：18.72×109/L，中性粒細胞百分比：90.8%，CRP(C反應(yīng)蛋白)：62.5 mg/L。PCT(降鈣素原)：1.67 ng/mL，血沉：36 mm/h。中醫(yī)診斷：腸癰(腸熱瘀滯證)；西醫(yī)診斷：急性闌尾炎伴闌尾周圍膿腫[1]。治則：行氣活血，通腑泄熱。方藥：大黃12 g(后下)，牡丹皮15 g，芒硝6 g，桃仁12 g，冬瓜仁15 g，紅藤15 g，金銀花9 g，紫花地丁12 g，連翹12 g，延胡索15 g，乳香6 g，沒藥6 g，陳皮12 g，朱茯苓15 g，夜交藤30 g，甘草6 g。5劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服。清淡飲食，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)。配合中藥外敷(大黃、黃芩、黃柏、黃連各200 g，冰片5 g，芒硝200 g，研制成末，調(diào)成糊狀，按照腹部腫塊大小攤開置于紗布約0.5 cm，外敷于患處，加紗布固定，每日調(diào)換1次)。聯(lián)合頭孢克肟口服，2次/d，1次0.1 g。2019年2月16日復(fù)診：患者訴腹部脹痛較前緩解，刻下：小便調(diào)，大便略干，胃納可，夜寐尚可，舌紅，苔白膩，脈數(shù)。查體：體溫：36.9 ℃，右下腹部壓痛及反跳痛緩解。血常規(guī)：白細胞：13.72×109/L，中性粒細胞百分比：79.2%，CRP(C反應(yīng)蛋白)：40.5 mg/L。PCT(降鈣素原)：1.42 mg/mL，血沉：30 mm/h。前方減夜交藤，7劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服。避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)。配合中藥外敷(大黃、黃芩、黃柏、黃連各200 g，冰片5 g，芒硝200 g，研制成末，調(diào)成糊狀，按照腹部腫塊大小攤開置于紗布約0.5 cm，外敷于患處，加紗布固定，每日調(diào)換1次)?；颊唧w溫恢復(fù)正常，囑其停用頭孢克肟。2019年2月23日三診：患者訴腹部疼痛明顯緩解，熱退，大小便調(diào)，夜寐可，納欠佳，舌淡紅，苔薄膩，脈略滑。前方延胡索減為9 g，乳香沒藥各減為3 g，芒硝減為3 g，去朱茯苓，加麥芽15 g，神曲15 g。7劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服。避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣))配合中藥外敷。囑7日后復(fù)診血常規(guī)、血沉、CRP，降鈣素原、B超等。2019年3月3日四診，患者諸證好轉(zhuǎn)，一般情況可。查體：體溫：36.8 ℃，右下腹部輕度壓痛，無反跳痛；包塊明顯減小，查B超示：右下腹掃查見一混合回聲團塊大小約：1.0 cm×1.4 cm，周圍可見網(wǎng)膜增厚，回聲增強，較前片好轉(zhuǎn)；提示：闌尾周圍膿腫。血常規(guī)：白細胞：9.2×109/L，中性粒細胞百分比：71.7%，CRP(C反應(yīng)蛋白)：4.2 mg/L。PCT(降鈣素原)：0.04 ng/mL，血沉：22 mm/h。繼服前方7劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服，清淡飲食，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)，配合中藥外敷，不適隨診。

患者一直服用中藥調(diào)理，未復(fù)發(fā)。查各項指標正常，彩超示包塊明顯縮小。

(二)驗案二：李某，男，48歲，2019年6月3日因轉(zhuǎn)移性右下腹痛5天就診，就診時以右下腹脹痛為主，難以站立?？滔拢喊l(fā)熱，納呆，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫：38.4 ℃，右下腹部觸診有包塊，壓痛，反跳痛。查B超示：右下腹掃查增粗闌尾，周圍見一混合回聲團塊大小約：2.6 cm×1.7 cm，提示：闌尾炎伴闌尾周圍膿腫。血常規(guī)：白細胞：16.8×109/L，中性粒細胞百分比：89.7%，CRP(C反應(yīng)蛋白)：68.5 mg/L。PCT(降鈣素原)：1.25 ng/mL，血沉：32 mm/h。中醫(yī)診斷：腸癰(濕熱瘀滯證)；西醫(yī)診斷：急性闌尾炎伴闌尾周圍膿腫。治則：通腑瀉熱，利濕解毒。方藥：柴胡15 g，黃芩12 g，川棟子12 g，延胡索12 g，白芍15 g，生大黃6 g(后下)，枳殼12 g，木香9 g，蒲公英15 g，生甘草9 g。5劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服。清淡飲食，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)。配合中藥外敷(大黃、黃芩、黃柏、黃連各200 g，冰片5 g，芒硝200 g，研制成末，調(diào)成糊狀，按照腹部腫塊大小攤開置于紗布約0.5 cm，外敷于患處，加紗布固定，每日調(diào)換1次)。囑患者口服頭孢克肟，2次/d，一次0.1 g，1周后停用。2019年6月8日復(fù)診，患者訴右下腹脹痛較前緩解?？滔拢夯颊呗园l(fā)熱，納欠佳，已無惡心嘔吐，大便略秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：體溫：37.1 ℃，右下腹部觸診有包塊，壓痛及反跳痛較前緩解。查血常規(guī)：白細胞：13.6×109/L，中性粒細胞百分比：80.7%，CRP(C反應(yīng)蛋白)：56.5 mg/L。PCT(降鈣素原)：1.6 ng/mL，血沉：31 mm/h?；颊甙Y狀緩解，前方減蒲公英12 g，加神曲15 g。7劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服。清淡飲食，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)，配合中藥外敷。2019年6月15日三診，患者訴右下腹脹痛明顯緩解?？滔拢夯颊邿嵬?，納可，已無惡心嘔吐，大便略秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑。查體：體溫：36.9 ℃，右下腹部觸診包塊減小，壓痛及反跳痛減輕?；颊咧T證緩解，繼用前方，7劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服。避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)，配合中藥外敷。囑7日后復(fù)診血常規(guī)、血沉、CRP，降鈣素原、B超等。2019年6月22日四診：患者諸證緩解，一般情況可。查體：體溫：36.8 ℃，右下腹部輕度壓痛，已無反跳痛；包塊明顯減小，查B超示：右下腹掃查闌尾略增粗，探見一混合回聲團塊大小約：0.6 cm×0.5 cm。血常規(guī)：白細胞：8.3×109/L，中性粒細胞百分比：70.5%，CRP(C反應(yīng)蛋白)：4.0 mg/l。PCT(降鈣素原)：0.042 ng/mL，血沉：20 mm/h。停外敷藥，繼服前方7劑(醫(yī)囑：1劑/d，水煎300 mL，分早晚兩次溫服，清淡飲食，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣)，不適隨診。

患者一直服用中藥調(diào)理至今，未復(fù)發(fā)。查彩超示包塊明顯縮小，各項指標正常。

2 討論

闌尾周圍膿腫是一種常見的闌尾炎并發(fā)癥，其病理表現(xiàn)主要為闌尾周圍組織黏連，甚至引起嚴重水腫，由于組織黏連，手術(shù)切除闌尾較為困難，且術(shù)后易引發(fā)感染，引起周邊組織出血，因此臨床上對于闌尾膿腫病人多采取保守治療[2]。本病的臨床表現(xiàn)主要為：患者轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，成持續(xù)性，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，血常規(guī)提示血象增高，彩超或CT顯示闌尾周圍可見包裹，形成膿腫[3]。

目前闌尾周圍膿腫的西醫(yī)治療首選抗生素治療[4]，但抗生素治療治標不治本，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，近幾年中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，辨證施治，取得了較好的治療效果。筆者在治療過程中根據(jù)患者病情采取中西醫(yī)結(jié)合治療，療效確切。

急性闌尾炎伴闌尾周圍膿腫可歸屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，該病可發(fā)生于任何年齡，以青壯年為主，男性多于女性，占外科住院率的10%～15%，發(fā)病率居普外科較前位次，腸癰病名最早見于《素問·厥論》：“少陽厥逆……發(fā)腸癰而不可治，驚者死?！薄督饏T要略》總結(jié)了腸癰的發(fā)病規(guī)律，并推出了一直沿用至今的經(jīng)方——大黃牡丹湯，療效確切[5]。

筆者臨床門診多應(yīng)用經(jīng)方配合少量抗生素治療闌尾膿腫，療效確切，“醫(yī)案一”筆者結(jié)合患者四診，診斷為腸癰腸熱瘀滯證，方用大黃牡丹湯合紅藤煎加減，方中大黃瀉火逐瘀，通便解毒；丹皮清熱涼血，活血散瘀，二者合用，共泄腸腑濕熱瘀結(jié)；芒硝軟堅散結(jié)，協(xié)大黃蕩滌實熱，促其速下；桃仁性善破血，助君藥以通淤滯，俱為臣藥。冬瓜仁清理利濕，導(dǎo)腸腑垢濁，排膿消癰，是為佐藥。加紅藤煎劑清熱解毒，活血化瘀。患者夜寐差，故加朱茯神、夜交藤安神助眠，配合自制外敷藥(大黃、黃芩、黃柏、黃連、冰片、芒硝)協(xié)助內(nèi)服藥以活血逐瘀，清熱通腑。諸藥合用，共奏行氣活血、通腑泄熱之效。復(fù)診及再診根據(jù)患者具體癥狀及中醫(yī)四診情況調(diào)藥?！搬t(yī)案二”筆者結(jié)合患者四診診斷為：腸癰濕熱瘀滯證，方以大柴胡湯加減，柴胡和解少陽為君藥；黃芩清熱利濕為臣藥；大黃、枳殼通腑導(dǎo)滯，芍藥和里，木香、川棟子、元胡為行氣活血止痛藥，蒲公英清熱解毒共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。配合外敷藥治療，諸藥合用，共奏通腑瀉熱、利濕解毒之功。運用中藥治療后患者癥狀明顯緩解，且未復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

筆者在診治闌尾膿腫患者的過程中發(fā)現(xiàn)，本病多因氣機不暢，氣滯血瘀，瘀久化熱，積熱腐肉而成，多因飲食不節(jié)，情志等因素發(fā)病，治療上應(yīng)從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證施治，且配合中醫(yī)適宜技術(shù)(中藥外敷、中藥灌腸等)，治療效果更佳；其次應(yīng)囑患者注意飲食起居及情志調(diào)暢，清淡飲食，避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，才能達到更好的治療效果。