張俊杰，田河水*，張俠杰，張俊杰，張宇飛

(1.鶴壁市中醫(yī)院 疼痛科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市淇縣泓陽中醫(yī)院疼痛科，河南 淇縣 456750；3.鶴壁市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鶴壁 458030)

肩周炎又稱五十肩，是發(fā)生于肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性炎癥，多見于50歲左右的中老年人，患者常因慢性炎癥病變致使肩關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連、僵硬，臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，甚至因治療不及時(shí)可發(fā)生肩關(guān)節(jié)肌肉廢用性萎縮，給患者日常生活及工作帶來極大影響[1]。西醫(yī)對(duì)于肩周炎的治療習(xí)慣采用封閉療法、藥物治療等手段，但起效緩慢，難以松解僵硬、黏連的肌肉，效果欠佳，且副作用較多[2]。小針刀技術(shù)是一門新型學(xué)科，是目前臨床治療頸椎病、肩周炎、腰肌勞損等疼痛科疾病的常用方案，國內(nèi)名醫(yī)田河水擅長將小針刀技術(shù)與中藥方劑相結(jié)合治療肩周炎、頸椎病、腰椎病等疼痛科疾病。田河水醫(yī)師對(duì)肩周炎病因、病機(jī)有獨(dú)到見解，認(rèn)為肩周炎的發(fā)病與外感風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)，患者一般由于水中作業(yè)、暴雨澆淋、睡臥當(dāng)風(fēng)，致使外邪侵入肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)、筋骨之間，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、筋骨氣血閉阻，引發(fā)此病。本研究通過對(duì)田河水醫(yī)師治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在為名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的薪火相傳盡綿薄之力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2017年3月-2018年3月我院接診的95例肩周炎患者，按擲幣法將其分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組47例，男23例、女24例，年齡51～63歲，平均(56.69±5.82)歲；病程5～16個(gè)月，平均(11.19±1.86)個(gè)月；職業(yè)：工人19例，農(nóng)民15例，教師13例。觀察組48例，男20例、女28例，年齡50～65歲，平均(57.04±5.56)歲；病程7～15個(gè)月，平均(10.96±2.03)個(gè)月；職業(yè)：工人17例，農(nóng)民14例，教師17例。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合痛痹辨證標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則痛減，得寒則疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)屈伸不利，舌苔薄白，脈弦緊。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為粘連僵硬期，年齡≥50歲；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)脫位、骨折等疾??；排除合并嚴(yán)重臟器功能不全者，凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤、結(jié)核者；對(duì)針刀治療、藥物治療存在禁忌者等。

1.4 方法

對(duì)照組患者接受田氏針刀治療：囑患者健側(cè)臥位，暴露患肩，標(biāo)記肱二頭肌短頭，肩胛下肌，肱二頭肌長頭肌腱，岡上肌、岡下肌、小圓肌，肩峰下滑囊及肱三頭肌長頭肌等肌肉附著點(diǎn)，將該肌肉附著點(diǎn)作為肩關(guān)節(jié)松解處，常規(guī)消毒、局麻，采用四號(hào)針刀與皮膚垂直角度緩慢進(jìn)入，直達(dá)肱骨小結(jié)節(jié)骨面，縱疏橫剝2～3次，待針刀下有松動(dòng)感后拔出針刀。術(shù)后用無菌紗布按壓進(jìn)針口，常規(guī)包扎，避免創(chuàng)口感染。每周治療1次，持續(xù)治療4周。

觀察組加用我院自擬烏頭通絡(luò)湯治療，組方：制川烏6 g、淫羊藿10 g、續(xù)斷10 g、黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、黨參12 g、丹參10 g、獨(dú)活10 g、羌活9 g、紅花10 g、甘草10 g，寒濕較著者制川烏改為生川烏；關(guān)節(jié)冰冷、遇冷加劇者加桂枝10 g、細(xì)辛3 g以溫經(jīng)散寒通脈止痛。上藥以水煎服，1劑/d，早晚分服，持續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

①采用Constant-Murlry評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度(15分)、日常生活功能(20分)、肩關(guān)節(jié)功能(40分)及肌力(25分)，總分100分，得分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。采用UCLA肩評(píng)分評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度及肩關(guān)節(jié)功能，分值范圍0～35分，得分越高提示疼痛越輕、功能越好；②治療前后檢測患者血清中腫瘤細(xì)胞因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、血漿P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、粒細(xì)胞-吞噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組Constant-Murlry評(píng)分、UCLA肩評(píng)分與對(duì)照組比較，均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分)

2.2 炎癥因子指標(biāo)

兩組患者治療前炎癥因子水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組TNF-α、IL-6指標(biāo)比對(duì)照組低，IL-10指標(biāo)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 SP、5-HT及GM-CSF水平

兩組患者治療前SP、5-HT及GM-CSF水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組SP、5-HT及GM-CSF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SP、5-HT及GM-CSF水平比較 分)

3 討論

肩周炎是疼痛科常見病，多見于中老年人群，好發(fā)于工人、農(nóng)民、教師等職業(yè)人群，隨著我國老齡化的加劇，該病發(fā)病率逐漸提升，危害日趨嚴(yán)重，給患者帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響工作及日常生活，并給患者家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肩周炎有一定自愈可能，但自愈時(shí)間很長，自愈后也極易復(fù)發(fā)，因此，積極探討治療該病的有效手段具有重要意義[4]。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊較松弛，其穩(wěn)定性主要依賴于關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱及韌帶，隨著年齡的增長，人體肩關(guān)節(jié)及其軟組織發(fā)生退行性病變，加之肩關(guān)節(jié)頻繁使用，損傷關(guān)節(jié)周圍軟組織，從而發(fā)生慢性勞損逐漸形成肩周炎[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎的發(fā)病多與年齡、風(fēng)寒濕、肩關(guān)節(jié)廢用、急慢性損傷等因素有關(guān)，關(guān)于該病的病理存在慢性炎癥、退變性、軟組織痙攣?zhàn)冃缘葘W(xué)說[6]。

小針刀是朱漢章教授在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，借鑒西醫(yī)外科手術(shù)原理發(fā)明的新型治療手段，與小針刀理論相關(guān)的還有閉合性手術(shù)理論、慢性軟組織損傷病因病理學(xué)理論、骨質(zhì)增生病因?qū)W理論等[7]。小針刀技術(shù)解決了骨科、疼痛科、兒科、婦科等各個(gè)科室的多種難題，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的對(duì)于疼痛性疾病最直接和有效的治療方案[8]。病理學(xué)研究表明，肩關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉粘連、攣縮是粘連僵硬期肩周炎的病理基礎(chǔ)，其中以肱二頭肌短頭附著點(diǎn)，肩胛下肌附著點(diǎn)，肱二頭肌長頭肌腱，岡上肌、岡下肌、小圓肌附著點(diǎn)，肩峰下滑囊及肱三頭肌長頭附著點(diǎn)粘連最為嚴(yán)重[9]。而田氏針刀松解術(shù)能針對(duì)以上肌肉附著點(diǎn)進(jìn)行松解，逐層剝離處于粘連狀態(tài)的肌肉，并解除肌肉粘連，疏通局部血管，減少局部炎癥因子的滲出，從而緩解局部炎癥癥狀，減少疼痛神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，緩解局部肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，利于肩關(guān)節(jié)血液循環(huán)，同時(shí)還能松解攣縮的肌肉，改善肌肉水腫，恢復(fù)肌肉營養(yǎng)、血液供應(yīng)，恢復(fù)肌肉力學(xué)平衡，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”等特點(diǎn)[10]。田河水醫(yī)師為預(yù)防肩周炎術(shù)后復(fù)發(fā)、增加術(shù)后轉(zhuǎn)歸，習(xí)慣于在術(shù)后開展中醫(yī)藥治療，以提高效果、減少復(fù)發(fā)。

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“露肩風(fēng)”等范疇，田河水醫(yī)師認(rèn)為本病病因無外乎內(nèi)因、外因兩方面，內(nèi)因以年老體虛、肝腎不足為主，肝藏血，在體合筋，腎主骨，主藏精生髓，肝腎不足，則氣血虧虛、精髓不足，無以濡養(yǎng)筋骨、血脈，而致肢體筋脈失養(yǎng)，證見關(guān)節(jié)功能廢用；加之體虛衛(wèi)外不固，腠理空虛，易致風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入[11]。正如《濟(jì)生方·痹》所言：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！蓖庖騽t以風(fēng)寒濕三邪為主，三邪侵入人體滯留于筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉之間，閉阻氣血，致使筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失于氣血濡養(yǎng)，證見肢體關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，故而治宜調(diào)補(bǔ)肝腎、扶正固本、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)，方用烏頭通絡(luò)湯。方中制川烏、淫羊藿、續(xù)斷為君藥，善祛風(fēng)除濕、散寒止痛，調(diào)補(bǔ)肝腎；黃芪、當(dāng)歸、黨參三者合為臣藥，用以益氣養(yǎng)血、利血痛痹、扶正固本；丹參、獨(dú)活、羌活、紅花四者合為佐藥，用以祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)；甘草為使，補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。縱觀全方用藥，既活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒而止痛，又補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血而扶正固本。

SP是廣泛分布于神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽，主要由中樞端末梢釋放，并參與痛覺傳遞，屬痛覺傳遞神經(jīng)肽[12]。5-HT廣泛存在于大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)，參與痛覺、睡眠、體溫等生理功能的調(diào)節(jié)，其水平及功能異?？赡芘c精神類疾病及疼痛類疾病有關(guān)[13]。GM-CSF屬炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示觀察組SP、5-HT及GM-CSF水平均低于對(duì)照組，觀察組TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組，IL-10高于對(duì)照組，可見烏頭通絡(luò)湯能顯著減少致痛遞質(zhì)產(chǎn)生，抑制痛覺傳遞，降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)程度，這可能與方中獨(dú)活、羌活等藥物的藥性有關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，獨(dú)活、羌活能夠延長小鼠熱板法造成的動(dòng)物疼痛反應(yīng)時(shí)間，抑制小鼠毛細(xì)血管通透性增加，減少小鼠炎性增生，從而達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[14-15]。觀察組Constant-Murlry評(píng)分、UCLA肩評(píng)分均高于對(duì)照組，可見田氏針刀松解術(shù)聯(lián)合烏頭通絡(luò)湯能顯著減輕肩周炎患者疼痛癥狀，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，田氏針刀松解術(shù)聯(lián)合烏頭通絡(luò)湯能顯著減輕肩周炎患者炎癥癥狀，緩解局部疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。