劉曉宇，孫貽安

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

《外科正宗》集明代以前外科成就之大成，為陳實功于萬歷年間編纂而成，是中醫(yī)外科發(fā)展至清代形成的三大學(xué)派之一的正宗派的代表作[1]，被稱為“列癥最詳，論治最精”之作，書中論述了一百余種外科疾病的病源、診斷及治療方法，其中對體表癰疽的相關(guān)論述尤為詳細(xì)。陳實功根據(jù)疾病的初、中、后三期和不同證候表現(xiàn)，結(jié)合其發(fā)生發(fā)展和邪正消長的趨勢，確立了“消、托、補”三法，認(rèn)為“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，提出“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛”“氣血根本無有不虧傷”，并強調(diào)“補怯扶羸、理勞續(xù)損”，遂推崇治療外科疾病宜用補益之法。此外，陳實功認(rèn)為癰疽雖為外科疾病，但“用藥即同內(nèi)傷”，可用藥物和飲食調(diào)治。書中所載方劑存在諸多規(guī)律，筆者采用數(shù)據(jù)挖掘的方法對《外科正宗》中所載治療癰疽潰后的方劑進行數(shù)據(jù)分析，以窺其處方用藥之妙。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

筆者以人民衛(wèi)生出版社2007年出版的《外科正宗》[2]作為主要挖掘?qū)ο?，對書中所載的方劑進行分析，其中43首方劑用于治療癰疽破潰期。

1.2 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理

對43首方劑中的藥物進行數(shù)據(jù)搜集并參照《中華人民共和國藥典》[3]統(tǒng)一藥物的名稱及性味歸經(jīng)，進行數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。對原始數(shù)據(jù)庫中因不同炮制方式或使用部位的不同而名稱各異的中藥進行名稱的統(tǒng)一，如當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身標(biāo)記為當(dāng)歸，桂心標(biāo)記為肉桂等；中藥藥性主要分為熱、溫、涼、寒、平五性，并將微溫、微寒、大熱等進一步區(qū)分的藥性歸于上述五性之中，如微溫歸于溫性，生姜為溫性藥等；中藥藥味分為酸、苦、甘、辛、咸五味，并將淡附于甘、澀附于酸，如山茱萸歸為酸味藥等；中藥歸經(jīng)分為肝、膽、心、小腸、脾、胃、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦十二類，如大棗歸脾、胃、心經(jīng)。中藥療效參照《中藥學(xué)》[4]各論篇章進行分類，如人參歸為補虛藥，茯苓歸為利水滲濕藥等。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與核對

對上述篩選出的43首方劑錄入Excel表格中，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由雙人錄入完成后，第三人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel建立癰疽潰后方劑數(shù)據(jù)庫，通過Hadoop平臺MapRuduce任務(wù)進行藥物使用頻次、頻率、分類、性味歸經(jīng)的統(tǒng)計及排序，并對兩味藥組合及三味藥組合進行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘。運用SPSS 22.0軟件對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，得出聚類結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用情況

43首方劑涉及藥物96味，共計487次，數(shù)據(jù)處理后得出藥物的使用頻次和頻率。藥物使用頻次在3次以上的有26味(高頻中藥)，總計使用391次，總計頻率為80.29%。其中，使用頻次居前三位的藥材為人參、甘草、白術(shù)，均>30次，三種藥物使用頻率總計超過20%(20.74%)，具體見表1。

表1 使用頻次>3次的藥物

2.2 高頻中藥分類

26味高頻中藥可分為補虛、溫里、理氣、解表、收澀、化痰止咳平喘、活血化瘀、利水滲濕、化濕、安神、清熱藥共11類，分析可發(fā)現(xiàn)補虛藥的使用頻次最高(10)，使用頻率超過1/3(38.46%)，其次為溫里藥(3)，具體見圖1。

圖1 使用頻次>3次的26味藥物分類

2.3 高頻中藥藥性

26味高頻中藥中無涼性藥，且超過一半(61.54%)的藥物為溫性藥(16)，其次為平性藥(5)、寒性藥(3)、熱性藥(2)，具體見圖2。

圖2 使用頻次>3次的26味藥物的藥性

2.4 高頻中藥藥味

26味高頻中藥中甘味藥最多(18)，其次為辛味(13)，26味藥中無咸味藥，具體見圖3。

圖3 使用頻次>3次的26味藥物的藥味

2.5 高頻中藥歸經(jīng)

對26味高頻中藥的歸經(jīng)進行統(tǒng)計，分析得出半數(shù)以上的藥物歸于“脾、肺、腎”經(jīng)中至少一條經(jīng)，且無歸小腸經(jīng)藥物，其中脾經(jīng)藥物最多(15)，肺經(jīng)(14)、腎經(jīng)(13)、心經(jīng)(11)藥物次之，且使用頻次均大于10次，具體見圖4。

圖4 使用頻次>3次的26味藥物的歸經(jīng)

2.6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

設(shè)置支持度≥0.3、置信度≥0.7，若組合中藥物的置信度不同，取較高者，如人參→生姜的置信度為0.552 6，而生姜→人參的置信度為0.954 5，則<人參，生姜>組合仍可被記錄，得出常用兩味藥組合、三味藥組合各20組，具體見表2。

表2 常用藥物組合

從表2中可看出，與甘草組合的藥物頗多，究其原因，一是甘草功效多，作用廣泛；二是取其國老之功，調(diào)和藥性之用。因此，為避免甘草的影響，對其作邏輯刪除處理[5]，得出常用兩味藥組合10組，常用三味藥組合8組，具體見表3、表4。

表3 去除甘草后的常用兩味藥組合

表4 去除甘草后的常用三味藥組合

2.7 高頻中藥聚類分析

為了防止中藥聚類分析的結(jié)果過于離散，對使用頻次<4次的中藥予以剔除，即僅對26味高頻中藥進行分析。根據(jù)聚類圖及臨床實際，形成4個藥物序列：第1類方由遠志、砂仁、半夏、木香、澤瀉、桔梗、五味子、麥門冬組成；第2類方由丹皮、山茱萸、煨姜、附子、山藥、肉桂組成；第3類方由白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪組成；第4類方由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、生姜、大棗組成。具體見圖5。

圖5 聚類分析樹狀圖

3 結(jié)果分析

3.1 藥物使用情況

高頻中藥共26味，是陳實功治療癰瘍潰后遣方用藥的主要部分。在43首方劑中，人參的使用頻次高達38次，是最常用的一味中藥。人參味甘、微苦，性微溫，有大補元氣、生津養(yǎng)血、補脾益肺之功，是《神農(nóng)本草經(jīng)》[6]中之上品，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參有增強免疫功能的作用[7]，人參皂苷能改善疲勞相關(guān)的生化指標(biāo)[8]。太子參、黨參具有類似人參的功效，均可補氣、健脾、生津，藥理學(xué)研究表明其亦有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗應(yīng)激等作用[9]，并因其價格相對低廉，性較平和，更常用于現(xiàn)代臨床。甘草使用率位居第二，具有補脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效，被譽為“國老”，甘草的活性成分具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的藥理作用，亦為古今醫(yī)家最常用的中藥之一[10]；甘草具有至甘純甘的特點，可通過藥物配伍產(chǎn)生合化反應(yīng)，是辛甘化陽、酸甘化陰的甘味藥物的代表藥物[11]。諸方中白術(shù)的使用也十分頻繁，其為補氣健脾第一要藥[12]，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用[13]。大棗味甘性溫，可調(diào)和營衛(wèi)、溫中健脾、緩和藥性，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“歲月常服，必獲大益”，大棗多糖可增強造血功能，有效提高機體免疫力[14]。茯苓味甘淡，性平，歸心脾腎經(jīng)，能利水滲濕、健脾寧心，可增強并調(diào)節(jié)免疫功能，并對多種實驗室模型動物都具有顯著的抗炎作用[15]。

3.2 高頻中藥分類

陳實功治療癰疽潰后重視溫補，于方中大量應(yīng)用補虛藥及溫里藥，以補虛扶弱、益火助陽。溫補之法加以辨證論治可挽沉疴、起痼疾、釜底抽薪[16]，而癰疽乃破漏之病，最能走泄真氣，遂推崇補益之法，并提出“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛”“氣血根本無有不虧傷”等理論，認(rèn)為癰瘍潰膿之后，膿液為氣血所化，潰后膿出必耗傷氣血，法當(dāng)純補，治宜溫補氣血。陳實功認(rèn)為寒涼之藥傷脾敗胃、凝滯氣血，易使瘡毒內(nèi)陷生變，遂提倡少用或不用苦寒之品，若一味專用寒涼克伐之劑，則有可能使脾胃受損，毒滯難化，瘡瘍遷延，或生變證。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，高頻藥物中無清熱解毒藥或清熱涼血藥，與書中相應(yīng)。

3.3 高頻中藥藥性

補虛溫里之品多屬溫性，溫?zé)崴幘哂袦乩锷⒑?、溫?jīng)通絡(luò)等作用，佐以少量寒性藥可防止方劑溫燥太過，如內(nèi)補黃芪湯中大量使用黃芪、人參、熟地、肉桂等溫性藥物溫陽補虛，佐以麥門冬既可益胃生津又能養(yǎng)陰清熱。平藥的藥性平和、作用和緩，若受病日久、元氣衰弱，緩則治其本，溫補之中附平緩以培養(yǎng)脾胃，但其性平力不平，如茯苓性平味甘，其健脾之功宏峻，可用于治療脾胃虛弱。

3.4 高頻中藥藥味

高頻藥物中甘味藥的使用最多，辛味藥次之。甘味藥入脾經(jīng)，能補能和能緩能滲能利，多用于調(diào)和藥性、利水滲濕等。脾胃喜燥惡濕，大量甘味藥的使用迎合了脾胃的生理特性，使脾胃健運而氣血生化有源。辛甘化陽，味辛之藥，或性熱燥烈，或性溫涼發(fā)散，與甘味之藥相伍，則味厚而善溫補陽氣；且二者性質(zhì)皆屬陽，兩味合用，同氣相求，相輔相成，使溫陽之效倍增[17]。

3.5 高頻中藥歸經(jīng)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺脾腎與體表疾病密切相關(guān)[18]。陳實功認(rèn)為周身氣血、遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑皆借脾胃以生養(yǎng)，脾胃旺則氣血壯，因此于遣方用藥之中滲透著顧護脾胃的思想，多應(yīng)用歸脾經(jīng)之品。肺主皮毛，肺護顧皮毛且能為之抵抗外邪侵襲，肺氣不足以充養(yǎng)易使表虛而外邪乘入。肺脾生理相關(guān)，肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相連，合為肌腠，以護人體[19]。肺脾共司腠理開闔，控水濕代謝，使肌膚得以濡養(yǎng)，皮毛不為邪，亦不使邪從內(nèi)而生。癰瘍潰破后長期失治、誤治，正氣漸削，終損腎精。腎主水藏精，腎陽不足，瘡面分泌物稀少，難愈性慢性皮膚潰瘍當(dāng)責(zé)之于腎[20]。因此，陳實功多運用脾、肺、腎經(jīng)藥物滋補氣血津液，助瘡面愈合。

3.6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

分析數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可知，陳實功所用方劑多為人參、茯苓、白術(shù)、甘草、大棗、生姜六味藥的相互組合。人參甘溫益氣、健補脾胃，合以茯苓補利兼優(yōu)，佐以白術(shù)健運脾氣，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，諸藥若配以甘草則補中益氣之力更甚。大棗、生姜同為藥食兩用的藥物，常以藥對的形式出現(xiàn)，可健運脾胃、調(diào)和營衛(wèi)、益氣通陽，單伍生姜可溫陽散寒、化飲降逆、和胃止嘔，單伍大棗可補氣健脾養(yǎng)胃、和中緩急、緩和藥性[21]。黃芪入肺脾經(jīng)，可補中氣、固表氣，滋氣血生化之源。陳皮辛行溫通，可理氣和胃，又能使諸藥補而不滯。當(dāng)歸入血分，既能補血，又能行血。

3.7 聚類分析

第1類方由遠志、砂仁、半夏、木香、澤瀉、桔梗、五味子、麥門冬組成，藥物歸胃經(jīng)者居多，多有化濕理氣之效，取其養(yǎng)護脾胃之功。第2類方由丹皮、山茱萸、煨姜、附子、山藥、肉桂組成，藥性多辛溫，效偏溫陽，治療癰疽惡瘡，大毒已出，潰而不斂，兼有陽虛之證，是《腦疽主治方》所載大保安湯的主要底方之一。第3類方由白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪組成，即四物湯加黃芪，四物湯能補血調(diào)血，黃芪補氣養(yǎng)血，使正氣旺盛，可用于治療癰瘍潰后氣血不足而致潰后瘡不能斂，或全身癥狀辨證為氣血虧虛者，“潰瘍方”中所載十全大補湯、內(nèi)補黃芪湯即為此類方。第4類方由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、生姜、大棗組成，即六君子湯去半夏，七味藥皆為甘溫和緩之品，重在健補脾胃之氣，可作為癰瘍潰破后脾胃虛弱或飲食傷胃之證的基礎(chǔ)方。不難看出，聚類分析得出的4類方或是古方的變方，或是陳實功用藥經(jīng)驗的重組方，均遵循了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，又有各自的特點，且遵循了陳實功自身的用藥特色。對以上進行簡單總結(jié)，見表5。

表5 聚類結(jié)果歸納總結(jié)

4 討論

4.1 潰后氣血大損，治當(dāng)溫補而少寒涼

朱丹溪云：“凡瘡既破，臟腑已虧，一毫涼藥亦不可用。”陳實功認(rèn)同此法并進一步提出：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實不足，法當(dāng)純補?！闭J(rèn)為癰疽一旦破潰形成潰瘍，即已大傷臟腑氣血，應(yīng)采用溫補之品，切忌寒涼，否則真氣益虛、邪氣益實而使瘡毒內(nèi)陷。趙亞南[22]對治療糖尿病潰瘍的內(nèi)服中藥進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出，補虛藥的應(yīng)用不容忽視，且以補氣藥、補血藥為主。唐漢鈞等[23-24]認(rèn)為虛是慢性潰瘍的病機之一，應(yīng)遵循補法，運用黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)等益氣補虛之品調(diào)攝五臟氣血功能。侯玉芬[25]將瘡面腐肉盡、肉芽色暗淡不鮮、膿水清稀、新肌難生或不生的下肢潰瘍病后期(修復(fù)愈合期)辨證為氣血虧虛證，予以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等藥物益氣養(yǎng)血，促進創(chuàng)面愈合。然而臨床上，許多醫(yī)學(xué)家受西醫(yī)外科感染學(xué)說的影響，常將西醫(yī)的抗感染治療與中醫(yī)清熱解毒、清熱瀉火等治法混為一談，認(rèn)為外科疾病的治療均當(dāng)以清熱解毒為大法，不仔細(xì)辨證，妄投以寒涼攻伐之劑，損傷正氣而助邪氣，致使瘡毒內(nèi)陷。李鵬等[26]曾成功治療1例應(yīng)用大量抗生素而創(chuàng)面未有明顯好轉(zhuǎn)的糖尿病足患者，予以內(nèi)補黃芪湯加減以雙補氣血、平調(diào)陰陽，而非采用苦寒之品清熱而致陽氣中傷、氣血冰凝，驗證了陳實功所言。

4.2 瘡賴脾土，治當(dāng)養(yǎng)護脾胃

陳實功行醫(yī)時尤其重視對脾胃的養(yǎng)護。陳實功認(rèn)為癰疽病有三因——外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因，并在不內(nèi)外因中提出脾胃受損是形成疾病的重要病機，若不注意養(yǎng)護脾胃，則精神氣血虧，臟腑脈絡(luò)損，肌肉形體削，而生百病。陳實功提出，組方用藥不論病勢病期，均應(yīng)慎用損傷元氣與脾胃的藥物，并在日常生活中，應(yīng)禁食生冷硬物以防傷脾損胃，否則膿必難成，致瘡軟陷，又難收斂。因此，秉承著“托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自盡，瘡口自斂”的原則，需重視養(yǎng)護脾胃在癰瘍病治療中的關(guān)鍵作用，使“命賴以活，病賴以安”。此外，歐陽博文等[27]從“瘡全賴脾土”理論探討克羅恩病的中醫(yī)治療，認(rèn)為該思想在促進黏膜愈合方面為治療克羅恩病提供思路，將其按腸癰論治，總結(jié)出健脾驅(qū)邪、補脾生肌等五類治法，在治療過程中要抓住脾虛這一核心病機，再根據(jù)臨床證型的不同進行調(diào)治。李斌[28]認(rèn)為補脾、健脾、運脾、斡旋三焦樞紐為治療慢性潰瘍的根基，治以太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草等，令后天生化有源。呂培文[29]在治療慢性難愈性潰瘍過程中，強調(diào)調(diào)和氣血、顧護脾胃，臨床多用茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥等藥物。馬文英[30]治療慢性皮膚潰瘍，結(jié)果提示健脾化瘀湯的臨床療效明顯優(yōu)于抗生素。

5 結(jié)語

瘡賴脾土的思想對癰疽的辨證論治指導(dǎo)意義重大，且陳實功認(rèn)為外科治病最忌損脾傷胃，遂將健補脾胃之義貫穿于組方用藥之中，并提出癰疽潰后治宜溫補而非一味寒涼，應(yīng)重用人參等溫補之品。對書中所載治療癰瘍潰后的方劑進行數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果與陳實功所提出的潰后病因病機及治則治法基本相符。我輩中醫(yī)人應(yīng)加深對經(jīng)典古籍的研究，取其精華，勤求古訓(xùn)，博采眾長，在醫(yī)療實踐中，不斷深入發(fā)掘，提出新理論，發(fā)展新方法，總結(jié)新經(jīng)驗，不以西醫(yī)理論限制辨證思維，以臨床療效為本，推進現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展。