夏 清

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

《說文解字》曰：“疫，民皆疾也?！敝嗅t(yī)對(duì)“疫病”的概念為：具有傳染性、流行性、明確的致病因素(戾氣、疫氣、癘氣、時(shí)氣等)以及病死率高四大特點(diǎn)，并在一定程度上受環(huán)境影響的一類疾病[1]。在中國(guó)歷史上，瘟疫數(shù)次爆發(fā)，各代醫(yī)家在防治中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成各類疫病著作。近些年來，SARS、新冠肺炎等傳染病的肆虐流行，中醫(yī)對(duì)此也進(jìn)行了積極干預(yù)，并在此次新冠肺炎的臨床治療中取得顯著療效。

1 先秦·兩漢

關(guān)于疫病的最早文字記載，可追溯到殷商時(shí)期的甲骨文?！渡袝酚涗浟藗魅静【褪且呒瞇2]?！吨芏Y》曰：“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬民之疾病，四時(shí)皆有癘疾?！盵3]先秦兩漢時(shí)期，對(duì)疫病影響力最大的著作當(dāng)屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載有病名“疫、癘”，如《素問》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“溫癘大行，遠(yuǎn)近咸若”“癘大至，民善暴死”等，強(qiáng)調(diào)疫病是一類癥狀相似、傳染性極強(qiáng)的疾病?！端貑枴愤€將疫病分為“木疫”“火疫”“水疫”“土疫”“金疫”，這是瘟疫最早的分類方法[4]?！秲?nèi)經(jīng)》中將具有強(qiáng)傳染性、高死亡率的疾病統(tǒng)稱為疫。針對(duì)疫病的產(chǎn)生，《內(nèi)經(jīng)》中提出了五運(yùn)六氣學(xué)說，認(rèn)為疫病的發(fā)生是由于這一特定時(shí)段的異常氣候正適合按五行分類的某種疫病邪氣的繁殖與傳播，并在兩遺篇中提出了氣候異常之后的2～3年易化木火土金水五疫的理論，這一理論在后世多次被印證[5]?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)疫病強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”，認(rèn)為人體正氣充盛則不易染病，并從情志、起居、飲食等方面描述了如何保養(yǎng)正氣，這些理念時(shí)至今日仍具有很好的指導(dǎo)作用?！秲?nèi)經(jīng)》還提出了“吐法”“浴法”，以及針刺臟腑經(jīng)絡(luò)等防疫措施。

東漢末年，歷史學(xué)家通過考證，認(rèn)為在極端天氣等諸多因素影響下，我國(guó)進(jìn)入歷史上第一個(gè)疫病高發(fā)時(shí)期[6]。張仲景在其書的序中言：“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)元以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”；《小品方》則記載：“云傷寒是雅士之辭，云天行瘟疫是田舍間號(hào)耳”[7]；《內(nèi)經(jīng)》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……人之傷于寒也，則為病熱”，這里的“傷寒”是中醫(yī)廣義之傷寒，為一切外感熱病的總稱[8]。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》思想，沿用此名，著《傷寒雜病論》，這是我國(guó)第一部系統(tǒng)論述外感病的專著。有學(xué)者認(rèn)為從書名也可以說明寒性疫病是當(dāng)時(shí)外邪中最具殺傷力的病邪[9]。仲景認(rèn)為“客氣邪風(fēng)，中人多死”，時(shí)令氣候的太過或不及導(dǎo)致了發(fā)病。其著作對(duì)病邪入里后化燥、化熱、化濕發(fā)黃、實(shí)化以及臨床誤治等復(fù)雜的病情變化應(yīng)當(dāng)如何辨證治療進(jìn)行了分述。其治法包括發(fā)汗解表、清熱保津、急下存陰、清熱祛濕、活血解毒等，并對(duì)癥給出白虎湯、竹葉石膏湯、承氣湯等經(jīng)典方劑，均在臨床治療傳染病方面具有很好的療效。

2 晉·唐·宋

從晉代開始，有關(guān)疫病的論著逐漸增多，醫(yī)家各抒胸臆，探討疫病可能的病因病機(jī)和不同的臨床防治方法。此時(shí)中醫(yī)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)在不斷進(jìn)步，但仍處于萌芽階段。

王叔和繼承了仲景學(xué)術(shù)思想，在《傷寒例》中說：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒…此非其時(shí)而有其氣”“以傷寒最為毒者”“其最成殺癘之氣也”[10]，以“時(shí)行之氣”論疫病成因，并將主要病邪歸于傷寒。

西晉名醫(yī)葛洪的《肘后備急方》是研究魏晉時(shí)代傳染病史的重要文獻(xiàn)。葛洪將傷寒、時(shí)行、溫疫“總名傷寒”，他認(rèn)為“雅言總名傷寒，世俗民號(hào)為時(shí)行”。書中言“其冬月傷于寒，或疾行力作，汗出得風(fēng)冷，至夏發(fā)，名為傷寒”“其冬月不甚寒，多暖氣，及西風(fēng)使人骨節(jié)緩墮受病，至春發(fā)，名為時(shí)行”“其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病”，可見這個(gè)分類中還涵蓋了非傳染性疾病[11-12]?！吨夂髠浼狈健分羞€列舉了數(shù)首“辟瘟疫”“辟天行疫癘”的方劑，如老君神明散，這是中國(guó)最早出現(xiàn)的預(yù)防和治療疫病專方。

《諸病源候論》中除了記載有瘧、痢、疸、霍亂、天花、麻疹等具體的傳染病外，還有時(shí)氣病、傷寒病、熱病、溫病、疫癘病等的專論。他指出，溫病是傳染性、流行性更強(qiáng)烈的疫?。骸按瞬〗砸驓q時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！边@些病都具有“一歲之中，病無長(zhǎng)少，率相似者”的特性。這些學(xué)說為后世醫(yī)家創(chuàng)立厲氣、溫病學(xué)說打下了基礎(chǔ)。且《諸病源候論》對(duì)傷寒致病作了進(jìn)一步劃分：“自觸冒寒毒之氣生病者，此則不染著他人”，即傷寒中既有感寒發(fā)病，不易傳染一類，也有感受乖戾之氣發(fā)病且多相染易的一類。這就為以后將疫病從傷寒中分出去奠定了理論基礎(chǔ)[13]。

至唐代，孫思邈的《備急千金要方》《千金翼方》及王燾的《外臺(tái)秘要》記載了多首防治疫病的方劑?！肚Ы鸱健分邢堑攸S湯是熱入血分的代表方劑，為后世治療溫病、疫病所常用；葳蕤湯經(jīng)過《通俗傷寒論》加減后可治療外感衛(wèi)營(yíng)同病；《外臺(tái)秘要》中的三黃石膏湯現(xiàn)在仍是清熱解毒的常用方劑。晉唐時(shí)期，藥物外用是預(yù)防瘟疫的重要途徑，如佩戴、燒熏、涂抹、粉身或洗浴等，劑型主要包括散劑、湯劑、丸劑等[14]。晉唐時(shí)期多使用的外用方劑如太乙流金散等，藥物多以辛香、味厚、具有發(fā)散性為主，其中部分被后世醫(yī)家增減延用。

到了宋代，人們已經(jīng)充分意識(shí)到防疫的重要性。在醫(yī)學(xué)方面采用了編撰方書、依方制藥、派醫(yī)診治、施散藥物、隔離病患、掩埋尸體、保護(hù)水源、改善城市衛(wèi)生等措施。宋代官修醫(yī)書《太平圣惠方》《慶歷善救方》《熙寧太醫(yī)局方》《太平惠民和劑局方》，以及醫(yī)學(xué)家所撰醫(yī)書如蘇軾《圣散子方》、朱肱《南陽活人書》、陳言《三因極一病證方論》、王貺《濟(jì)世全生指迷方》、許叔微《普濟(jì)本事方》、嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》、楊士瀛《仁齋直指方論》等均應(yīng)用于疫病救治中，按方書配藥，極大地促進(jìn)了成藥在疫病防治中的應(yīng)用[15]。其中紫雪丹、至寶丹等諸多名藥流傳至今。

當(dāng)時(shí)，醫(yī)家們認(rèn)為疫病多出于“疫癘之氣”，《三因極一病證方論》認(rèn)為疫病的發(fā)病特點(diǎn)為：“一方之內(nèi)，長(zhǎng)幼相類，癥狀相同。”其致病因素包括溝渠不泄、滀其穢惡；地多死氣，郁發(fā)而成；官吏妄抑、怨郁而成等。疫病因發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)不同而名稱極多，但陳無擇認(rèn)為“春必溫疫，夏必燥疫，秋必寒疫，冬必濕疫”[16]，可見疾病的流行主受四時(shí)影響。

李璆、張致遠(yuǎn)所編寫的《嶺南衛(wèi)生方》收錄了多篇有關(guān)瘴病論治的文章?！稄V韻》中稱“瘴”為“熱病”；《嶺外代答》曰：“南人凡病，皆謂之瘴”；《嶺南衛(wèi)生方》中記錄有當(dāng)時(shí)疾病流行狀況：“瘴疾大作，不論老少，或因饑餓過傷，或因榮衛(wèi)虛弱……但呼吸斯氣，皆成瘴疾”，書中認(rèn)為瘴病是在局部地域、風(fēng)濕氣候影響下，陰陽二氣相搏而成病，且多因食結(jié)、氣痞、痰瘀發(fā)作。書中根據(jù)病情輕重將瘴病分為冷瘴、熱瘴及痖瘴，對(duì)病證的描述多似瘧疾、發(fā)熱感染類重癥患者，在治療用藥中也考慮到了當(dāng)?shù)貧夂?、地域因素、脾胃多傷于濕冷等原因，多選陳皮半夏散、嘉禾散、和解散等祛濕之類藥物，并提出用不換金正氣散、養(yǎng)正丹等預(yù)防。有學(xué)者認(rèn)為此書對(duì)明代吳又可的《溫疫論》及清代溫?zé)釋W(xué)說均有影響[17]。

3 金·元

金元時(shí)期，中國(guó)進(jìn)入疫病高發(fā)期。《內(nèi)外傷辨惑論》中記載了一次烈性傳染病流行：“向者壬辰改元……都人之不受病者萬無一二，既病而死者，接踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者兩千，少者不下一千，似此者三月，此百萬人豈俱感風(fēng)寒”[18]，有歷史學(xué)家考證，認(rèn)為這次疫病是鼠疫[19]。而中醫(yī)對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)也取得了較大發(fā)展，其中以金元四大家為代表的學(xué)術(shù)思想最具特色。

此時(shí)醫(yī)家們?cè)谶x方用藥上開始突破“法不離傷寒，方必遵仲景”的條框。劉完素明確提出熱病初起不可峻用辛溫大熱之藥，主張采用辛涼之法表里雙解、養(yǎng)陰退熱，制定了雙解散等方劑，突破了以往對(duì)外感熱病初起時(shí)一概用辛溫解表和先表后里的習(xí)慣治法，使疫病治療學(xué)得到較大發(fā)展。攻邪派代表人物張從正強(qiáng)調(diào)治療外感熱病要結(jié)合社會(huì)、氣候、地理、體質(zhì)、脈象等諸多因素，綜合分析后再?zèng)Q定使用辛涼之劑還是辛溫之劑，充分體現(xiàn)了循證以變通的治療思想。補(bǔ)土派代表人物李東垣認(rèn)為不少疫病是以脾胃受損為前提，他以調(diào)理脾胃為重，自創(chuàng)益氣升陽法，為后世扶正以祛邪樹立了典范。此外，李東垣還記載了一次以大頭瘟毒為主的流行?。骸皶r(shí)四月，民多疫癘，初覺憎寒體重，次傳頭面腫甚，目不能開，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗稱大頭天行。親戚不相訪問，如染之，多不效。”治以普濟(jì)消毒飲，療效顯著：“全活甚眾”；養(yǎng)陰派代表人物朱丹溪治療疫病則提出了“宜補(bǔ)、宜降、宜散”三法[20]。

金元時(shí)期醫(yī)家在對(duì)抗急性傳染病中，就如何維護(hù)提升人體正氣、如何在疾病發(fā)展極快的病勢(shì)下控制病情，給我們留下了寶貴的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

4 明·清

明清時(shí)期是疫病學(xué)形成和發(fā)展的階段。明末吳又可著我國(guó)第一部疫病學(xué)專著《溫疫論》，正式開創(chuàng)了中醫(yī)傳染病學(xué)說。其后，清代的戴天章、劉奎等人也對(duì)疫病著書，這些著作都對(duì)疫病學(xué)理論進(jìn)行了不斷豐富與完善，形成了溫疫學(xué)派。

據(jù)《明史》記載，永樂六年至崇禎十六年間發(fā)生的大溫疫達(dá)19次，流行范圍極廣。恰逢此時(shí)，吳又可見不少醫(yī)生臨床失治誤治，患者死傷慘烈，自感“守古法不合今病，以今病簡(jiǎn)古書”的弊端，遂成書，創(chuàng)立“戾氣”學(xué)說。此書是中醫(yī)中論述傳染病最全面的一書，書中認(rèn)為疫病由“戾氣”引起，“乃天地間別有一種異氣所感”，這種戾氣可以用藥物制服，通過口鼻傳播；是否發(fā)病則取決于戾氣的量、毒性和人體抵抗力；戾氣致病具有潛伏期，戾氣的種類不同，致病部位和所引起的疾病也不同等。這是中醫(yī)歷史上首次將外感病的病因從條件致病提升到了病原致病的認(rèn)知水平上。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤對(duì)此評(píng)論：“吳氏雜氣之說已摸到‘細(xì)菌’的邊緣了，可惜當(dāng)時(shí)我國(guó)沒有光學(xué)的發(fā)明，而失之交臂！但吳又可創(chuàng)立的‘達(dá)原散’‘三消飲’等方為制止疫癘之流行起到卓越的作用?！盵21]達(dá)原飲適用于疫邪初起，邪入膜原，邪正相爭(zhēng)之時(shí)。此時(shí)邪不在表，忌用發(fā)汗；熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。用此方可以開達(dá)膜原，辟穢化濁，治療以濕濁、穢濁為主的瘟疫邪氣[22]，故在后世常用于辨證為濕熱穢濁、郁伏膜原引發(fā)的各類發(fā)熱上。在治療上，吳又可提出“客邪貴乎早逐”“急癥急攻”“勿拘結(jié)糞”等治則，臨床上擅用大黃攻下驅(qū)邪，在祛邪的同時(shí)注重扶正，對(duì)陰液已傷、正氣已虛的患者強(qiáng)調(diào)勿犯“虛虛之戒”。他在書中記載了各類養(yǎng)榮湯方，體現(xiàn)了其扶正與驅(qū)邪并重的思想。對(duì)于邪客半表半里者，他認(rèn)為可用人參扶正，驅(qū)邪外出，并認(rèn)為人參還具有“鼓舞胃氣宿食始動(dòng)”的功效，可治素體氣虛又感邪氣、兼飲食停滯不下者。同時(shí)吳氏也認(rèn)為養(yǎng)陰雖為常法，但仍需臨床辨證使用，養(yǎng)陰而不留余邪[23]。吳又可的《溫疫論》促進(jìn)了清代溫病學(xué)說的形成和發(fā)展。

清代，戴天章極推崇《溫疫論》，著《廣瘟疫論》，指出治療瘟疫當(dāng)先辨證寒溫，并創(chuàng)立了五辨診斷，認(rèn)為辨證要領(lǐng)在于氣、色、舌、神、脈象。戴氏還提出辨五兼、十夾之證，即兼寒、兼熱、兼暑、兼瘧及兼??；夾痰、夾水、夾食、夾郁、夾瘀血、夾脾虛、夾腎虛、夾亡血、夾宿疾等，幾乎囊括所有臨床情況。治法上戴氏提出治疫五法：汗、下、清、和、補(bǔ)，其由證立法，理法方藥一一對(duì)應(yīng)，為后世醫(yī)家在瘟疫臨床辨證用藥方面提供了重要指導(dǎo)[24]。

楊栗山承襲了吳又可的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為溫病、瘟疫并無區(qū)別，并以自己的臨床經(jīng)驗(yàn)著《傷寒瘟疫條辨》一書。全書辨析了傷寒和溫病不同的病因病機(jī)和證候方藥，強(qiáng)調(diào)傷寒與溫病的治法在病變的初期就有很大區(qū)別。他認(rèn)為傷寒急當(dāng)發(fā)表，溫病急當(dāng)逐穢，若溫病用藥發(fā)表，則如“抱薪救火”。楊氏認(rèn)為溫病的根源在于感染了“雜氣”，治療上重在逐穢、解毒，同時(shí)應(yīng)當(dāng)區(qū)分部位，治法多以宣通氣機(jī)、清下郁熱為主。楊氏治療溫毒內(nèi)蘊(yùn)的主方為升降散，升降散原方為《萬病回春》中所載，后經(jīng)楊栗山調(diào)整劑量，認(rèn)為該方“取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣流毒頓消矣”，并在此方基礎(chǔ)上加減，列出治療疫病的15首方藥[25-26]。楊氏用藥靈活且貼合臨床，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

清·劉奎著《松峰說疫》，對(duì)瘟疫的發(fā)病、傳變、病癥、治療方法、宜忌和善后以及避瘟除疫方藥等進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。劉氏創(chuàng)立了三疫說，闡明疫病包括瘟疫、寒疫、雜疫：“寒疫與太陽傷寒傷風(fēng)相似，但系天作之孽，眾人所病皆同，且間有冬月發(fā)疹。雜疫，其癥千奇百怪，眾人所患皆同，是有癘氣以行乎其間所致”；瘟疫則是感受溫?zé)嵝皻舛l(fā)的外感發(fā)熱類疫病，他指出治瘟疫有一定之法，而治雜疫卻無一定之方。劉氏創(chuàng)立了瘟疫六經(jīng)治法，認(rèn)為瘟疫具有表里分傳的傳變規(guī)律，但不同于傷寒的六經(jīng)傳：“瘟疫雖與傷寒不同，但邪在膜原，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，半表半里，其熱淫之氣，浮越于某經(jīng)即顯某經(jīng)之癥”，其治方多由《傷寒論》中方劑化裁而來。劉氏在用藥上指出應(yīng)慎用黃連、黃柏、龍膽草、苦參等大苦大寒之藥，但強(qiáng)調(diào)可用三承氣湯、白虎湯等，因?yàn)槭嗌迫シ闻c三焦之火[27]。劉奎治療瘟疫重視五運(yùn)六氣，并進(jìn)一步發(fā)展了仲景學(xué)說，他提出了疫病的宜忌及善后，這是臨床上容易被人忽略的。

清代中葉，葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，形成了溫病學(xué)的理論體系，又經(jīng)過吳鞠通、王孟英等人不斷地補(bǔ)充完善，形成了溫病學(xué)派。溫病學(xué)的研究對(duì)象包括具有強(qiáng)烈傳染性的溫病，故溫病學(xué)家在治療疫病上也頗有建樹。

喻嘉言的《疫疹一得》從濕溫論疫，言“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘”“皆從濕土郁蒸而發(fā)”“人觸之者皆從口鼻流入募原而至陽明之經(jīng)”。該書對(duì)疫病發(fā)斑疹進(jìn)行闡述，從斑疹的色、形來判斷預(yù)后，是臨床的新突破。喻氏之疫從三焦辨證立論，佐以解毒，代表方劑清瘟敗毒飲，直至現(xiàn)代仍為臨床常用。葉天士治疫首次提出辛開苦降，芳香辟穢治療之法，其從邪居少陽而論，認(rèn)為用藥應(yīng)忌發(fā)散消導(dǎo)，以免過分傷陰。王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》中論“疫”邪分清濁：“六氣皆可生疫。暑燥為天氣，系清邪。風(fēng)寒濕為地氣，系濁邪”。在治法上指出：“燥熱疫邪，肺胃先受”，擬方白虎湯、甘露消毒丹等治療濕溫疫癘[28]。王氏還著有《隨息居重訂霍亂論》，為論治霍亂專著，書中治法多簡(jiǎn)便而實(shí)用。

清代中期以后，疫病學(xué)專著相繼問世，由于疫病多為突然爆發(fā)，死傷慘重且病種均有其各自特性，故疫病論著多從單一病種立論。除上述所論，還有郭右陶的《痧脹玉衡》、陳耕道的《疫痧草》、余伯陶的《鼠疫抉微》等可供臨床醫(yī)家參考。

5 當(dāng)今

中醫(yī)的辨證論治在當(dāng)今治療流行病方面仍然具有極大優(yōu)勢(shì)。近些年，隨著SARS、登革熱、埃博拉等疫病流行，中醫(yī)在急性病種的預(yù)防和治療作用日益突顯。2003年SARS爆發(fā)期間，中藥香熏、藥囊佩戴預(yù)防措施均有一定效果[29]。西醫(yī)針對(duì)疾病更講求明辨致病病菌，尋找敏感性用藥方案及疫苗，然疫苗的研發(fā)和對(duì)癥西藥的研制都耗時(shí)數(shù)月乃至數(shù)年。而不管致病菌為何，中醫(yī)都能立即對(duì)其進(jìn)行辨證論治，給出對(duì)癥方藥，達(dá)到治愈或者緩解病情的目的，這種優(yōu)勢(shì)在此次新冠肺炎防治中體現(xiàn)得淋漓盡致。由于病患眾多，武漢方艙醫(yī)院如古時(shí)防疫，熬制大鍋中藥湯藥以治療新冠肺炎輕癥患者。王玉光等[30]通過對(duì)臨床病例進(jìn)行分析，認(rèn)為新冠肺炎屬于中醫(yī)的“濕毒疫”，臨床應(yīng)用達(dá)原飲、宣白承氣湯、蘇合香丸等藥，在武漢方艙醫(yī)院取得了極好的療效。

6 結(jié)語

中醫(yī)與傳染病的抗?fàn)幰呀?jīng)歷了兩千余年，中醫(yī)學(xué)家們積累了豐富的疫病辨證經(jīng)驗(yàn)，為治療疫病留下了大量可供參考的著作和方藥，這都是中醫(yī)的瑰寶。借問瘟君欲何往，紙船明燭照天燒，相信在中醫(yī)科學(xué)的支持下，人類必將戰(zhàn)勝各種疫病。