羅明星，趙征宇，羅亞男

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

趙征宇老師是成都中醫(yī)藥大學副教授，從事針灸臨床多年，崇尚經典，學驗俱豐，臨證診治別具一格，其治病非常講究理、法、經、穴、術，特別是在特色針法方面造詣較深。趙老師除了使用四關調氣和血外，還擅長特有的調氣和血針灸配穴應用——新“四關”，現(xiàn)從傳統(tǒng)四關穴、新“四關”的功能、新舊同異、驗案等方面進行探討，報道如下。

1 傳統(tǒng)四關穴

《素問·調經論》言：“人之所有者，血與氣耳?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“用針之類，在于調氣?！薄端貑枴ぐ苏衩髡摗贰皆疲骸把獨庹撸酥?，不可不謹養(yǎng)?！贬樉闹委熂膊【褪峭ㄟ^調理氣血、陰陽而達到陰平陽秘，而提起氣血、調氣和血的針灸配穴，就不得不提及四關穴。四關最早見于竇漢卿《標幽賦》：“寒熱痹痛，開四關而已之?！泵鞔顥{在《醫(yī)學入門·雜病穴法》中注：“四關三部識其處，四關，合谷、太沖也?！薄夺樉拇蟪伞酚涊d：“四關四穴，即兩合谷兩太沖是也?！弊蕴岢鏊年P穴之名至今，四關穴跨越數(shù)個歷史時期，通過文獻查詢，四關穴在針灸臨床上的適應證很廣且療效好，因而為歷代針灸醫(yī)家及當今針灸醫(yī)家及學者們所推崇。四關穴是人體氣血運行的重要樞紐，也是針灸調治氣血的關鍵部位。臨床上常使用開四關治療多個系統(tǒng)疾病及疑難雜癥，如神經系統(tǒng)的頭痛、偏頭痛、面癱、痙攣、鞭索綜合征[1]、抑郁癥等；消化系統(tǒng)的呃逆、急性膽囊炎膽絞痛[2]等；婦科方面的痛經、月經不調、經行頭痛、更年期綜合征等；心血管系統(tǒng)的高血壓、中風后遺癥等；五官科疾病，如目赤痛、鼻淵、眉棱骨痛等；其他如慢性疲勞綜合征、頑固性蕁麻疹、小兒穢語綜合征[3]等。

2 新“四關”——秩邊穴配伍天宗穴

有學者[4]通過對古籍及現(xiàn)代文獻進行研究，發(fā)現(xiàn)目前大量的針灸治療內容，只是在各類病證下羅列多少不等的穴名，既沒有組成處方，也沒有解釋選穴和配伍的意義，因此缺少理論詮釋和歸納，使后學無所適從?！栋侔Y賦》言：“百癥俞穴，再三用心?！薄断胭x》云：“凡欲行針須審穴?！薄夺樉木x》言：“不知穴之配合，猶如巔馬亂跑，不但不能治病，且有使病機變生他種危險之狀態(tài)?！边@些都論述了臨證選穴及配伍對療效的重要性。

2.1 選穴依據(jù)

四關所指部位首見于《靈樞·九針十二原》：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關，四關主治五臟?！贝颂幩浴八年P”主要是指四肢肘膝關節(jié)以下的穴位，并沒有具體指何穴。明代張介賓注《靈樞》言：“四關者，即兩肘、兩膝，乃也。故凡井、榮、輸、經、合穴，皆手不過肘，足不過膝，而此十二原者，故可以治五臟疾也?！碧岢隽怂年P穴的位置在兩肘、兩膝及周身骨節(jié)之大關。清代張志聰《黃帝內經靈樞集注》有言：“四關者，兩肘、兩膝、兩腋、兩腘，皆機關之室，真氣之所過，血絡之所游行者也?！庇纱丝梢姡瑲v代醫(yī)家們對“四關”的認識比較一致，泛指人體四肢的各個大關節(jié)，如肩、肘、髖、膝等，尤其是指兩肘和兩膝。臨床跟診時趙老師經常告訴我們：關節(jié)都是能量蓄積的地方，內含著無窮的精氣，當人體生病時，機體陰陽不協(xié)調、臟腑功能不平衡，此時我們需要調動關節(jié)的精氣去補身體不足的地方，此之謂“不足者補之”。故按照上述文獻參考，臨床上趙老師選取秩邊穴配合天宗穴為新“四關”配穴，新的“四關”穴中秩邊穴在臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁開3寸，其傍髖關節(jié)；天宗穴位于肩胛岡與肩胛骨下角連線上1/3與下2/3交界處，其傍肩胛骨，二者皆“周身骨節(jié)之大關也”，故屬四關之范疇。

2.2 新“四關”配穴功能

2.2.1 疏通經氣 秩邊穴屬足太陽膀胱經經穴，居臟腑氣血輸注于背部背腧之最下端，此穴正當外邊最下邊之際，為膀胱經經筋結聚之處[5]，故名秩邊。內經言足太陽膀胱經是“主筋所生病”?！鹅`樞·經筋篇》論及：“足太陽之筋，起于足小指上……上夾脊上項……結于枕骨?！弊闾栃猩碇螅诚滦?，張志聰《黃帝內經靈樞集注》解釋“太陽與督脈之相通也”，督脈和膀胱經相互聯(lián)絡、別走，共同統(tǒng)率全身之陽氣，針刺秩邊穴，可激發(fā)膀胱經氣血，振奮一身陽氣，使氣血充盈，經脈得養(yǎng)。故臨床上可以治療多種原因所致的膀胱經局部或整體氣血阻滯、氣血不足的疾病[6]。天宗穴屬小腸經經穴，為小腸經脈氣所發(fā)，《靈樞·經脈》云：“小腸手太陽之脈，是主液所生病者……頸、頷、肩、臑、肘臂后外廉痛?！碑斖庑扒忠u機體時，太陽為人身之藩籬，首當其沖，此時針刺天宗可治小腸經筋病，可疏通太陽經經氣，祛風散寒，調和營衛(wèi)，宣通氣血[7]?！渡斫浲肌酚涊d：“手太陽小腸經與足太陽膀胱相通……是同經通氣之相感也?！睏罱橘e[7]提出：“兩太陽之脈相接于眼部睛明，其脈行于項膊，挾脊抵腰，故頭項痛，腰脊強?！惫蕛裳ㄏ嗯鋵崬橥浵嗯洌墒柰ㄉ舷绿柦洑?，振奮陽氣，治療頭、頸、肩、腰等左右經脈交叉走行部位的病變，以達祛風散寒、調和陰陽之效。

2.2.2 調和營衛(wèi) 《外科大成》言：“足太陽膀胱經主氣，行于背，乃諸陽之屬，六經之首，督脈經之所主，十二經之統(tǒng)脈?！盵9]《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“是故平旦陰盡，陽氣出于目……循項下足太陽?！毙l(wèi)氣晝行于陽，“循項下足太陽”，在人體循行上與足太陽經脈密切相關?！鹅`樞·營氣》曰：“循手少陰……合手太陽；上行乘腋……合足太陽?！睜I氣夜行于陰，合手、足太陽，與太陽也有聯(lián)系。從經脈的走向我們可以看出，太陽經的分布靠外、在表，其經氣也是分布在體表。故針刺新“四關”，可以調和營衛(wèi)、補陽宣通。

2.2.3 活血化瘀 《靈樞·衛(wèi)氣》載：“頭氣有街，胸氣有街，腹氣有街，脛氣有街……氣在胸者，止之于膺與背腧?！碧熳谘ㄎ挥趯赂C中，屬于胸中之氣街，臨床上天宗穴善治乳房疾病，如乳癖、乳癰等，說明天宗穴具有行氣活血化瘀之功。秩邊穴臨床上可用于治療原發(fā)性痛經、經前期出血，表明其也具有活血化瘀、行氣止痛之功[10]?！夺樉拇蟪伞吩疲骸叭酥畾庋郎煌ǎq水凝滯而不通也。水之不通，決之使流于湖海，氣血不通，針之使周于經脈?！庇纱丝梢娙梭w生理活動離不開氣血，而疾病的發(fā)生也不外乎氣血?！端貑枴ぱ獨庑沃尽酚醒裕骸胺仓尾”叵热テ溲?，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補不足?！惫逝R床上兩穴配伍可使活血化瘀之功倍增，此時可以針刺秩邊穴配合天宗穴刺絡拔罐或點刺出血，使治病事半功倍。

3 新舊四關穴之異同

3.1 新舊四關穴的相同點

針灸治病主要機制就是通過穴位、經脈調節(jié)人體氣血與陰陽?！鹅`樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調而止?！焙瞎取⑻珱_相配伍，一上一下、一氣一血、一陽一陰、一升一降，相互為用，協(xié)同作用，調和氣血，交通陰陽。趙征宇教授臨床上選取秩邊穴配合天宗穴，二者皆為太陽經，太陽為多血之經，又與同名經相配，一上一下、一宣一疏，二陽相合，相互為用，也具有疏通氣血、調和營衛(wèi)之效。

3.2 新舊四關穴的不同點與特色

3.2.1 腧穴定位、功效之異 傳統(tǒng)的開四合谷穴和太沖穴均位于肘膝關節(jié)以下，而新“四關”取穴打破傳統(tǒng)四關的定位取穴，選取了位于軀干的兩個腧穴，秩邊穴位于人體軀干與下肢交接處，天宗穴位于人體軀干與上肢交接處，一上一下，不僅可以調整軀干機能，還相互溝通聯(lián)系了軀干與四肢的功能，可調節(jié)周身之經氣。傳統(tǒng)四關穴主要功能在于調和陰陽、氣血。新“四關”配穴不僅可以調和陰陽、氣血，還可以疏通經氣，活血化瘀。臨床上常用于治療頸椎病、落枕、腰痛、月經不調、痛經、不孕不育等。

3.2.2 針刺調節(jié)功能之異 傳統(tǒng)四關穴兩穴區(qū)內有豐富的神經末梢，該部位在大腦皮層的投射區(qū)域比其他部位廣泛，所以針刺“開四關”能夠調整大腦皮質機能從而達到治愈疾病的目的[10]。根據(jù)神經節(jié)段理論，發(fā)現(xiàn)針刺天宗穴可以調整紊亂的下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌功能，從而抑制增生細胞DNA的復制[11]。針刺秩邊穴可有效興奮深部盆叢神經，通過外周刺激反射調節(jié)中樞，重建大腦皮層神經中樞與內環(huán)境的協(xié)調性。另外發(fā)現(xiàn)針刺秩邊穴也可以調控下丘腦-垂體-卵巢軸功能[11]。故在調節(jié)機體生殖軸的功能上選取新“四關”效果更好，刺激新“四關”可以給機體一個反饋，從而調節(jié)生殖功能。

3.2.3 針感、得氣、療效之異 傳統(tǒng)四關穴產生的針感不在贅述。新“四關”穴天宗穴下淺層有第4胸神經后支的皮支，深層布有肩胛上神經的分支，針刺天宗穴可直刺入肩胛骨岡下窩的骨面處，使針感向肩背部擴散；也可以向腋窩方向斜刺至一定深度，從而刺激腋神經，使上肢肌肉伸縮舒張，促進血液循環(huán)[13]；也可以行蒼龜探穴手法以推動經氣運行、疏通經絡、擴大針感，總之針刺天宗穴可產生較大的刺激量。秩邊穴下淺層布有臀中皮神經和臀下皮神經，深層有臀上、下神經。向不同方向針刺秩邊穴，會激發(fā)不同的針感，如直刺秩邊穴可使針感向下肢放射并可到達足跟部，治療下肢和腰骶部痿證、痹證；針刺秩邊針感傳向會陰部，可治療泌尿生殖系統(tǒng)病證；針刺斜向內使針感傳至肛門，可治療肛周、結腸疾患；針感傳至少腹可治療婦科疾患等。臨床上趙征宇老師常用深刺秩邊穴治療急性腰扭傷、落枕、岔氣等?？梢娦隆八年P”臨床應用產生的針感更加強烈。

腧穴配伍的目的是發(fā)揮協(xié)同作用，新“四關”的配穴應用可以最大程度發(fā)揮其單穴應用產生的效應，又可以配合起來用于更多的疾病治療?！墩f文解字》有言：“關，以門橫持門戶也”，具有關卡、要塞的意思，兩天宗穴、兩秩邊穴位于人體軀干與四肢的交界處，也是人體生命的關口、樞紐或重要的轉折點。

4 驗案舉隅

患者郭某，男，65歲，就診日期：2019年10月30日，主訴：右側腰部疼痛3天。自述3天前因受涼后出現(xiàn)右側腰部脹痛，伴左大腿外側麻木感，自行叩擊后可緩解，患者系老年舞蹈隊一員，因跳舞時下蹲、起身有困難，故就診于我院針灸科門診?？滔拢河覀妊棵浲?，左大腿外側皮膚麻木，下蹲受限，下蹲時左膝關節(jié)有彈響聲，起身困難。查體見右側腰部肌緊張，兩側肌張力不對稱，右側腰3、4壓痛(+)，左側大腿肌肉較右側對比肌肉略萎縮，雙下肢肌力、肌張力未見明顯減弱。腰椎X光線片提示：腰椎退行性改變。中醫(yī)診斷：腰痛(氣血痹阻)；西醫(yī)診斷：腰椎退行性病變。予以針灸治療，取穴：天宗穴、腰1-4夾脊、秩邊穴、環(huán)跳穴。操作：患者取俯臥位，先按揉雙側天宗穴，放松肩胛骨，然后用捏脊手法放松整個腰背部，腰1-4夾脊穴用0.30 mm×40 mm毫針直刺，秩邊穴、環(huán)跳穴用0.30 mm×75 mm直刺，秩邊以針感向下肢放射并可到達足跟部為佳，留針20 min。針刺完成患者自述腰部緊箍感消失。一周治療2次，治療3次后患者自覺上述癥狀消失，左大腿外側稍有麻木感，效不更方，加用毫針搔刮左大腿外側皮膚。治療4次后患者自覺癥狀消失，向患者溝通其腰部不適感雖為新病，但其實為本虛所致，建議繼續(xù)予以針灸整體調理，患者自覺不影響跳舞，好轉回家。

按：患者此次因受涼后導致腰部出現(xiàn)不適，屬于“傷筋”范疇，外邪首先侵犯膀胱經，但是根據(jù)查體見左側大腿肌肉較右側萎縮，表明患者腰部退行性病變時間較長，只是既往代償能力較強未意識到，故辨為本虛標實之證，宜先治其標。針刺前先放松整個腰背部，以緩解患者首次針灸所產生的緊張感，此患者未針刺天宗穴，但按揉天宗穴仍可祛風散寒、疏通太陽經經氣，加上針刺秩邊穴以調節(jié)膀胱經經氣，使痹阻的血氣通暢，從而使“通則不痛”，疼痛隨針刺緩解。

5 結語

有學者[14]認為就針灸本身的共性而言，對于一個疾病的治療，臨床上絕大部分腧穴只要施以恰當?shù)尼槾淌址?，多能發(fā)揮諸如“散風寒，通血脈，調氣血，填精髓”等作用，但是這并不意味著針灸臨床選穴可以無原則，不具特異性。相反，針灸臨床上合理配伍的針灸組方是針刺療效發(fā)揮的基礎。綜上，趙征宇教授在用針灸治療疾病時，根據(jù)每個患者的癥狀、體質、舌脈，結合經絡辨證，選取新“四關”調和氣血。治療最終目的是調氣血，氣血正平，則百病不生[15]，新“四關”的使用在治療氣血方面病證上可取得良好的效果。臨床上趙征宇教授不僅使用新“四關”配穴，四肢肘關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、踝關節(jié)周圍的穴位也可加以靈活配伍應用，均可獲得較好的臨床療效。故此提供趙征宇教授臨床上針灸選穴的配伍思路，為臨床上擴大調氣和血腧穴配伍提供思維，從而更好地發(fā)揮“若風之吹云，明乎若見蒼天”的針灸療效。