劉紹凡，張嗣蘭

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

張嗣蘭醫(yī)師是全國第六批名老中醫(yī)藥指導(dǎo)老師，重慶市首屆科學(xué)技術(shù)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科技帶頭人，成都中醫(yī)藥大學(xué)、貴陽中醫(yī)學(xué)院兼職教授，碩士研究生導(dǎo)師。長期從事周圍血管病的臨床治療，對(duì)下肢水腫的治療有獨(dú)到的見解，在中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)上，內(nèi)外同治、用藥如神、屢獲良效?，F(xiàn)將張嗣蘭老師辨證論治下肢水腫的經(jīng)驗(yàn)予以整理，以饗同道。

水腫是指體內(nèi)水濕滯留，泛濫肌膚，引起頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫的癥狀，嚴(yán)重者還可伴胸水、腹水，據(jù)其病情輕重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。西醫(yī)多從器官及水鹽代謝闡述分析，本研究從中醫(yī)角度總結(jié)張嗣蘭老師治療臨床常見下肢水腫的經(jīng)驗(yàn)。下肢水腫是臨床極為常見的疾病，多見于中老年人，該病患者常伴有高血壓、糖尿病、靜脈曲張、血管炎、淋巴病變、術(shù)后病變等基礎(chǔ)疾病，也有無明顯誘因和并發(fā)癥而單純下肢水腫者[1]。常見表現(xiàn)為雙側(cè)下肢水腫，晨輕暮重，久站久坐后加重，可有脹痛不適，活動(dòng)后減輕，嚴(yán)重者可伴有皮溫增高、局部發(fā)紅、皮下結(jié)節(jié)等，病久后往往有皮膚色素沉著[2]。目前西醫(yī)多認(rèn)為該病由靜脈功能下降所致，可能與靜脈管壁變薄致承載壓力下降，造成管腔進(jìn)一步增大而發(fā)生下肢水腫；也可能由靜脈瓣功能下降，不能發(fā)揮作用而導(dǎo)致靜脈血不能正常回心，從而引起水腫，兩者也可相互作用而致病，也有其他多種原因致病[3]。中醫(yī)對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》中就有描述：“其本在腎，其末在肺；諸濕腫滿皆屬于脾?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為水腫多因肺、脾、腎三臟出現(xiàn)問題而發(fā)病。張嗣蘭老師自幼跟隨家父學(xué)習(xí)，后者乃享譽(yù)巴蜀的名醫(yī)張樂天老先生。張嗣蘭老師結(jié)合自己40余年臨床行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在下肢水腫治療方面有獨(dú)到的見解，用藥如神，每起沉疴。

1 下肢水腫的病因病機(jī)

慢性下肢水腫是臨床常見病，也是一種疑難雜癥，可單純發(fā)病也可繼發(fā)于高血壓下肢靜脈功能不全或血栓形成之后[4]。中醫(yī)認(rèn)為，該病屬水腫范疇，可分為陽水和陰水。外邪襲肺、飲食不節(jié)等形成的多歸于陽水，勞倦內(nèi)傷而致肺、脾、腎虛衰而致病者多為陰水[5]。人體水液運(yùn)化，多靠肺氣通調(diào)，肺朝百脈而調(diào)水道；而水液的傳輸運(yùn)化靠脾之運(yùn)化功能；水液的排泄要靠腎之開闔。故中醫(yī)認(rèn)為，肺、脾、腎三臟與水腫的關(guān)系極為密切，若其中一臟或多臟病變均可引起水腫癥狀[6]。張教授認(rèn)為，肺、脾、腎三臟對(duì)水腫之病因病機(jī)固然重要，而除此三臟之外，肝臟之功能對(duì)水腫的病因病機(jī)亦不容忽視。因肝屬木，喜條達(dá)，主疏泄，調(diào)氣機(jī)，目前臨床患者隨著生活節(jié)奏和壓力的改變，氣機(jī)不暢者明顯較以前增多，而氣機(jī)不暢、水濕內(nèi)停，更易發(fā)水腫；其次張教授認(rèn)為先天和后天的不足均會(huì)導(dǎo)致氣血虧虛，氣虛則氣不能行津，津液易聚而為痰，痰既是病理產(chǎn)物也是致病之因素，痰阻氣機(jī)更易形成水腫。因痰濕重濁趨下，故下肢易發(fā)水腫。若氣不行血，則血易停為瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致脈絡(luò)不通，更易發(fā)水腫[7]；若痰與瘀互結(jié)則形成臨床難治之水腫，且易蘊(yùn)而化熱毒，嚴(yán)重者肢體不保。故而張教授認(rèn)為水腫的病因病機(jī)與肺、脾、腎三臟功能密切相關(guān)，與肝臟的辨證關(guān)系也極為密切；并且張教授還強(qiáng)調(diào)“痰、瘀、虛”與下肢水腫的形成也有密切關(guān)系。

2 四診合參治療水腫

完善的望、聞、問、切一直是張教授診病的核心。張教授常告誡我們：“一步錯(cuò)，步步錯(cuò)，一定要診查入微。”張教授在診查水腫病時(shí)會(huì)叫患者取站立位顯露雙下肢，行對(duì)比檢查，并且會(huì)在側(cè)位狀態(tài)下雙下肢一前一后詳細(xì)檢查，對(duì)是否有皮下結(jié)節(jié)和條索狀改變等均會(huì)一一觸診。問診中很強(qiáng)調(diào)通過食欲、大便來判斷脾臟的功能；通過小便、腰疼等情況來判斷腎臟的功能；通過焦慮與否和睡眠狀態(tài)來判斷肝臟的功能；通過舌底脈絡(luò)是否瘀滯來判定血瘀的程度；通過舌根飽滿程度來判斷痰濕的輕重。在脈象描述上，張教授依靠多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，形成了自己獨(dú)到而準(zhǔn)確的描述，她喜歡應(yīng)用脈的應(yīng)手與否來描述有脈和無脈，因周圍血管科常有無脈患者，故此描述便于區(qū)分；張教授用脈的足與不足來描述氣之強(qiáng)弱，此處的氣包含正氣和邪氣兩種；用脈的暢與不暢來反映瘀和痰阻滯的輕重。這種對(duì)周圍血管病患者脈像的描述貼切準(zhǔn)確、生動(dòng)形象，易于學(xué)習(xí)掌握。

3 辨證論治

張教授認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中早有記載：“諸濕腫滿皆屬于脾?！惫手匾晫?duì)脾臟的調(diào)理，對(duì)治療下肢水腫仍是指導(dǎo)性的方針。陽水多從肺論治，陰水多從脾腎論治，下肢水腫多為陰水，而陰水得陽而化，治療時(shí)當(dāng)以溫補(bǔ)脾、腎二臟為主?！毒霸廊珪つ[脹》記載：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也”，此段文字也印證了脾、腎二臟對(duì)水腫治療的重要性。古人在《素問·湯液醪醴論篇》中明確提出“開鬼門，潔凈府”，而在《金匱要略》中更是明確提出了“諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈”，劉渡舟[8]強(qiáng)調(diào)利小便對(duì)下肢水腫治療的重要性，諸多古籍均給我們指明了辨證論治的方向。張教授熟讀經(jīng)典并結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)明確指出，在辨證論治時(shí)要重視脾、腎二臟，同時(shí)重視肝臟在辨證論治中的重要性，因肝主氣機(jī)之疏泄，而百病氣為先，不論祛瘀、化痰、補(bǔ)虛，調(diào)氣補(bǔ)氣均為首要，故肝臟之辨證用藥極為重要。同時(shí)張教授也強(qiáng)調(diào)臟器的虛證是水濕運(yùn)化失調(diào)的根本，也是形成痰和瘀的原因，而痰和瘀既是病理產(chǎn)物也是致病因素，故在水腫病的辨證論治中臨床通過四診合參，特別是舌像脈像的診查，常見痰瘀互結(jié)而致病，可見從痰從瘀論治也非常重要；而且“怪病多從痰，而久病多從瘀”，可見痰瘀互結(jié)形成的象征——水腫已是臨床難治之疑難雜癥，辨證治療時(shí)要高度重視?，F(xiàn)將張教授臨床治療下肢水腫的常見證型總結(jié)如下。

(1)肝郁脾虛證。該證型多見于青年人，常表現(xiàn)為活動(dòng)量少、下肢腫脹不適且有脹感，久站久坐后加重，活動(dòng)后減輕，伴有焦慮、失眠等?；颊唢嬍吵３２灰?guī)律，多有大便稀溏，舌淡，苔薄白；脈應(yīng)手，不暢，常見澀脈，右關(guān)脈多有不足。治宜疏肝健脾，常用逍遙散加減；若氣血虧虛者加用四君子湯；若痰濕阻滯較重者加地龍、芥子；若眠差者加合歡皮、夜交藤。

(2)脾腎陽虛證。該證型多見于中年人，平素喜靜少動(dòng)，雙下肢廣泛水腫且伴有脹感，壓之凹陷，晨輕暮重，久站久坐后加重，活動(dòng)后減輕，可伴有夜尿頻數(shù)或夜尿清長，大便稀溏，舌淡胖，可有齒印，脈應(yīng)手而不足，常為濡脈、澀脈、沉脈等。治則為健脾補(bǔ)腎、溫陽利水，方用五苓散加減，若氣虛明顯加黃芪、太子參；若水腫重則加用瞿麥、萹蓄；若夜尿清長加淫羊藿；若痰阻較重加膽南星、地龍、芥子。

(3)痰瘀互結(jié)、痰重瘀輕證。該證型多見于中老年患者，常因病程較久，水腫較明顯，皮下可有硬結(jié)，舌體多胖大且邊有齒印，舌底脈絡(luò)輕度瘀滯，舌根飽滿，脈應(yīng)手、不暢，多為澀脈、沉脈、結(jié)代脈等。治則為化痰祛瘀，多以滌痰湯加減，常配伍桃仁、紅花等活血化瘀之品；若氣虛明顯加黃芪、太子參；若水腫重則加用瞿麥、萹蓄；若夜尿清長加淫羊藿。

(4)痰瘀互結(jié)、瘀重痰輕證。該證型患者多見于老年人，常有基礎(chǔ)疾病，雙下肢腫脹一般伴有皮膚色素沉著，或有皮下硬結(jié)，皮膚下?？蓲屑皸l索狀改變，壓之疼痛。可有輕度發(fā)熱、皮溫增高等。舌淡暗，苔薄，常有裂紋，少津。舌底脈絡(luò)瘀滯明顯，舌跟飽滿。脈應(yīng)手，偶伴有無脈證，多有不暢，常見澀脈、結(jié)脈、代脈。治則為活血化瘀、通絡(luò)祛痰，方用桃紅四物湯加減，若痰濕較重則加膽南星、地龍；若氣虛則加黃芪、太子參；如果水腫明顯則加豬苓、茯苓或者瞿麥、萹蓄；若瘀血較重，則加三棱、莪術(shù)；若斑塊硬結(jié)形成者加甲珠、皂角刺。

(5)熱毒下注證。常為下肢水腫日久，瘀腫化熱而成熱毒。臨床常見下肢腫脹明顯，下肢皮膚色素沉著，局部有皮下硬結(jié)，壓之疼痛明顯，局部紅腫、皮溫增高，可伴有皮膚破潰形成，趾甲增厚且脆。舌淡暗或紫暗，苔黃，少津，舌底脈絡(luò)瘀滯明顯，脈應(yīng)手、不暢，以結(jié)脈、代脈、澀脈多見。治則為清熱解毒、化瘀通絡(luò)，方用五味消毒飲加減。張教授常會(huì)配伍桃紅四物湯以化瘀通絡(luò)，脈絡(luò)通暢則熱毒更易去除；也常配伍通絡(luò)走竄之品，如全蝎、地龍等。張教授更強(qiáng)調(diào)內(nèi)外同治，除中藥內(nèi)服外，常配伍外用中成藥，多用院內(nèi)制劑黃馬酊和鐵箍膏外用于非破潰處，用紫草油和龍珠軟膏混合用于皮膚破潰處，收效甚好。

4 病案舉隅

患者郭某某，男，70歲，因“雙下肢反復(fù)腫脹疼痛伴潰瘍形成2年，加重1周”就診。就診時(shí)訴雙下肢腫脹已反復(fù)發(fā)生有10余年，近兩年出現(xiàn)皮膚色素沉著，皮下硬結(jié)形成且部分發(fā)熱、疼痛，破潰后又愈合，反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重。1周前患者下肢腫脹明顯加重，不能行走，皮溫增高，多個(gè)皮下硬結(jié)處皮膚破潰、滲液，滲液為淡黃色，未見膿性滲出。患病期間在外院多次口服藥物治療效果不佳。查體見雙下肢均腫脹，以膝關(guān)節(jié)以下明顯，左下肢較重，壓之凹陷，皮膚色素廣泛沉著于脛骨前和足背處。雙側(cè)小腿可捫及多個(gè)皮下硬結(jié)形成，以左側(cè)較多，部分破潰、發(fā)熱、壓痛明顯，破潰較大處直徑約3 cm，深及皮下筋膜。足趾甲增厚變脆明顯，足背動(dòng)脈可捫及，舌淡暗苔薄黃少津液，舌底脈絡(luò)瘀滯明顯，舌根飽滿，脈應(yīng)手、不足、不暢。B超檢查未見有血栓形成，中醫(yī)診斷為臁瘡，辨證為熱毒下注、痰瘀互結(jié)。治則清熱解毒、化瘀祛痰，內(nèi)服方藥：野菊花15 g、蒲公英20 g、紫花地丁15 g、天葵子15 g、黃柏15 g、生地15 g、白芍20 g、川芎15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、黃芪25 g、浙貝母20 g、牛膝15 g、細(xì)辛6 g、地龍15 g、芥子10 g、當(dāng)歸15 g、甘草10 g。上方3劑，每劑煎取藥汁1 400 mL，3次/d，每次200 mL，飯后半小時(shí)服用，并配合大黃蟄蟲膠囊口服，每次4片，2次/d。同時(shí)外用以鐵箍膏和黃馬酊混合，涂于非破潰處，2次/d；紫草油混合龍珠軟膏涂于破潰處，2次/d。

二診：患者治療7天后復(fù)診，見破潰處均已結(jié)痂愈合，下肢發(fā)紅疼痛均已消失，可扶拐跛行，仍有皮膚色素沉著，皮溫稍高，但下肢腫脹仍明顯，壓之凹陷，伴有部分皮下硬結(jié)。舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡(luò)瘀滯，舌根飽滿，脈應(yīng)手、不暢。辨證為痰瘀互結(jié)、瘀重痰輕，治則為化瘀祛痰通絡(luò)。方藥：桃仁20 g、紅花20 g、當(dāng)歸20 g、白芍20 g、雞血藤15 g、生地15 g、地龍15 g、芥子10 g、黃芪25 g、細(xì)辛6 g、丹皮15 g、茯苓15 g、白術(shù)20 g、谷芽20 g、桑葚20 g、澤瀉20 g、豬苓15 g、甘草10 g、檳榔15 g。上方3劑，每劑煎取1 400 mL，每日服用3次，每次服200 mL。飯后半小時(shí)服下，3次/d。并配合大黃蟄蟲膠囊口服，每次4片，2次/d。

三診：患者1周后再次門診復(fù)查，患者訴下肢腫脹及脹痛感均明顯減輕，輕度跛行，皮下硬結(jié)變軟減少，雙足皮溫正常，但腫脹仍明顯，壓之凹陷，食少便溏，眠可，舌淡紅苔薄白，舌底脈絡(luò)稍瘀滯，舌根飽滿。脈應(yīng)手、不足、不暢。辨證為痰瘀互結(jié)、痰重瘀輕，治則為化痰通絡(luò)祛瘀，方藥：茯苓20 g、豬苓20 g、澤瀉20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸20 g、赤芍15 g、桂枝10 g、黃芪30 g、地龍15 g、芥子10 g、膽南星3 g、青皮15 g、厚樸15 g、枳殼15 g、甘草10 g、谷芽20 g、桑葚20 g。上方3劑，每劑煎取1 400 mL，每次服用200 mL，飯后半小時(shí)服下，3次/d。并配合大黃蟄蟲膠囊口服，每次4片，2次/d。

四診：患者服藥1周后復(fù)診見雙下肢總活動(dòng)正常，輕度腫脹，無疼痛，皮下硬結(jié)未捫及，僅見皮膚色素沉著，皮溫正常。舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡(luò)稍瘀滯，舌根輕度飽滿。脈應(yīng)手、不足。張教授繼續(xù)給與補(bǔ)益脾腎、利水消腫中藥，方藥：豬苓20 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、白術(shù)20 g、太子參15 g、黃芪25 g、當(dāng)歸20 g、雞血藤15 g、生地黃15 g、川芎15 g、地龍15 g、芥子10 g、谷芽20 g、桑葚20 g、甘草10 g。上方6劑，每劑煎取1 400 mL，3次/d，每次服200 mL。飯后半小時(shí)服下，3次/d。并配合大黃蟄蟲膠囊口服，每次4片，2次/d。

按：患者為老年男性，慢性起病，來診之時(shí)行走困難，見雙下肢皮下硬結(jié)形成，且伴有紅腫破潰，結(jié)合四診分析，考慮患者為久病痰瘀互結(jié)，以致脈道不通，瘀積日久蘊(yùn)化而成熱毒。據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，先要將熱毒解除，以防破潰加重，故用五味消毒飲為主方并配伍部分化瘀通絡(luò)之品，但在此階段，張教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)外同治的使用，故使用外用藥物密切配合，黃馬酊主藥為黃連、馬錢子，鐵箍膏主藥為大青葉、黃柏、乳香、沒藥等，兩藥合用以消腫拔毒、止痛散結(jié)；紫草油與龍珠軟膏合用于潰面以生肌斂口。第二診復(fù)診時(shí)，紅腫破潰之熱毒現(xiàn)象均已消退，但仍有痰瘀互結(jié)之證，且表現(xiàn)為瘀重痰輕，故用桃紅四物湯配伍部分祛痰之品，以化瘀通絡(luò)使脈道通暢，瘀滯硬結(jié)得消，方中重用了桃仁、紅花化瘀之品以增強(qiáng)化瘀散結(jié)之力?；颊叩谌螐?fù)診時(shí)，四診合參顯示瘀證現(xiàn)象已明顯減輕，而腫脹之痰濕表現(xiàn)依然存在，故考慮為痰重瘀輕。治則以祛痰為主，化瘀為輔。用五苓散以溫陽利水消腫并配伍祛痰化瘀之品，方中加用了膽南星、地龍以增強(qiáng)祛痰散結(jié)之力，輔以當(dāng)歸、赤芍以行血?；颊叩谒拇螐?fù)診，可見患者雙下肢腫脹均消退明顯，活動(dòng)自如?？紤]患者年老體弱，氣血虧虛，脾腎功能下降，此次發(fā)病與自身臟器功能下降有明顯關(guān)系，故給與健脾補(bǔ)腎之藥，藥中配伍行氣養(yǎng)血之品，讓患者在腫脹消退的同時(shí)促進(jìn)脾胃氣血生化，以鞏固療效，預(yù)防再發(fā)。

5 結(jié)語

下肢水腫是中老年人臨床常見病，且部分可發(fā)展演變?yōu)殡y治性水腫。張教授在該病的辨證治療中強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①辨證是核心。因該病多為久病難治之證，病證表現(xiàn)形式多樣，易于失診誤治，故在辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)抓主證，重舌、脈，張教授臨床中很重視看色底脈絡(luò)瘀滯情況和舌根的飽滿情況，兩者在臨床上反映了血瘀和痰濕的輕重。在脈像診查中，張教授喜歡應(yīng)用應(yīng)手與否來表示無脈與有脈，用足與不足反映氣之盛衰，用暢與不暢來反映瘀之輕重，便于記載描述，形象且貼切。②重視肝臟的辨證論治。在難治性下肢水腫臟腑辨證中要重視脾、腎、肝的辨證與用藥，但更要重視肝主疏瀉和調(diào)氣機(jī)在該類病患中的重要作用。③痰、瘀、虛夾雜是形成難治性下肢水腫的重要病因。故根據(jù)四診合參情況重視痰、瘀、虛的辨證，相應(yīng)使用補(bǔ)虛、祛痰、化瘀藥物。④堅(jiān)持急則治其標(biāo)、緩則治其本的基本法則。治療時(shí)要注意患者的輕重緩急，往往患者來就診的時(shí)候，病證已經(jīng)很嚴(yán)重，甚至相當(dāng)嚴(yán)重，故一定要掌握輕重緩急，變化運(yùn)用，以保全肢體為首要，以免截肢。⑤內(nèi)治與外治相結(jié)合。熱毒與血瘀較重時(shí)，往往口服藥物難達(dá)患處，或是起效較慢，此時(shí)在患處配合應(yīng)用消腫拔毒、止痛散結(jié)的中成藥，收效甚好。張教授常說用藥如用兵，只要理法方藥準(zhǔn)確一致，處方配伍得當(dāng)，自然藥到病除，療效如神。