路小軒，陳其華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000)

男性不育，即婚后夫妻同居1年以上，未采取避孕措施，因男方原因?qū)е屡轿丛衃1]。隨著現(xiàn)代人生活壓力的增加、不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染等因素的影響，在中國，約有10%的育齡期夫妻存在不孕不育的現(xiàn)象，其中由男方因素所導(dǎo)致的不育占比約40%[2]，而精子質(zhì)量低下則是導(dǎo)致不育的主要因素[3]。男性不育作為一種常見疾病，對個人、家庭乃至整個社會都產(chǎn)生了許多不利影響，因而解決男性不育具有非常重要的社會意義[4]。中醫(yī)藥在治療男性不育方面有許多優(yōu)勢，而中藥藥對的配伍運用，是最常見且富有意義的用藥形式，可以有效指導(dǎo)臨床用藥，為臨床工作開展提供了一定的思路[5]。

陳其華教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科學(xué)學(xué)科帶頭人、主任醫(yī)師、第三批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、二級教授，在治療男性不育癥方面擁有豐富的臨床經(jīng)驗，其研究造詣頗深，遣方用藥療效顯著。陳其華教授認為，不育的發(fā)生主要當(dāng)責(zé)之于腎，腎為先天之本，主藏精，是人體生長發(fā)育之根本，《圣濟總錄》云：“天一在臟，本立始也”[6]，而生殖之精即由腎精所化，因此精液的施泄有賴于腎的功能活動；其次在肝，肝腎本同源，肝血與腎精可相互化生，最終都可為生殖之精，且肝主疏泄，若肝郁不暢或是肝失濡養(yǎng)，則導(dǎo)致疏泄功能失司，《靈樞》云：“足厥陰病……陰器不用，傷于內(nèi)則不起”，可見肝對于生殖功能的重要性；三則在脾，脾為后天之本，主運化，其功能正常，則氣血完備，方可化生為精；另外，肺腎為母子之臟，肺陰足則可潤腎陰；心與腎為君相之位，心腎安位則水火既濟。故而不育與五臟功能皆有關(guān)聯(lián)，選方用藥不可拘于一臟一腑，運用藥對可使溝通五臟，終顯其效。現(xiàn)將陳其華教授運用中藥藥對治療男性不育癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 菟絲子-枸杞

菟絲子最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛平，能補不足，益氣力，擅于補肝腎，明目，安胎，益精，現(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子可以通過調(diào)節(jié)丘腦-垂體-性腺軸從而影響機體的生殖內(nèi)分泌活動[7]。枸杞在《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為上品，味甘，性溫，入肝腎二經(jīng)，能補虛益精，二者合用，取自五子衍宗丸，是補腎益精的經(jīng)典名方，方中重用枸杞補肝腎益精血，菟絲子亦能補肝腎、補腎陽，在方中為君臣配伍關(guān)系，臨床上常用劑量為：偏于補陽則用枸杞菟絲子各15 g，偏于補陰則用枸杞15 g，菟絲子10 g，取菟絲子補腎陽以陽中求陰之意。腎精不足是導(dǎo)致男性不育的重要原因，《內(nèi)經(jīng)》[8]有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，肝經(jīng)循行部位繞陰器，因此治療男性不育，多重視補肝腎，運用菟絲子和枸杞的配伍，有較強的補肝腎益精血之功。

2 山藥-茯苓

山藥味甘，性平，能平補肺脾腎三臟，茯苓味甘淡，性平，入心肺脾腎四經(jīng)，能利水滲濕，寧心健脾，二者是《金匱要略》腎氣丸中的一對補瀉配伍，即熟地澤瀉、山茱萸丹皮、山藥茯苓的經(jīng)典配伍。山藥補脾肺益腎，茯苓配伍山藥滲濕健脾，補瀉并用，因青年男性常因生活壓力及不育的影響易產(chǎn)生抑郁焦慮的情緒，從而影響肝的疏泄功能，肝郁日久則可乘脾，出現(xiàn)肝郁脾虛，脾的運化水濕功能受阻，痰濁內(nèi)生，因而運用山藥茯苓的補瀉搭配，補而不滯，脾得健運則后天之精化生有源[9]。二者相合，共奏補脾健脾、益氣以助氣血生化，鼓舞正氣，則人體的正常生理功能得以健運如常。

3 地黃-山茱萸

生地黃味甘，性寒，入心肝腎經(jīng)，能清熱涼血、養(yǎng)陰生津，熟地黃性微溫，味甘，歸肝腎經(jīng)，有較好的益精填髓作用，是補腎要藥，《本草綱目》有云：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟”，能治男子五勞七傷。山茱萸味酸澀，性微溫，入肝腎經(jīng)，能補益肝腎，澀精固脫，補而不峻，能益精助陽，從而平補陰陽，《景岳全書》有云：“熟地兼溫劑始能回陽”，因此地黃與山茱萸相配伍，可入肝腎，滋陰填精，又可助陽，臨床上可根據(jù)患者陰陽偏頗進行隨證變換，偏于腎陰虛則用生地黃15 g、酒山茱萸10 g，偏于腎陽虛則用熟地黃15 g、山茱萸肉10 g，方可平調(diào)陰陽。

4 香附-川芎

香附味辛、微苦、微甘，性平，入肝脾三焦經(jīng)，能理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛，主要入肝經(jīng)，舒肝氣，《滇南本草》有云：“調(diào)血中之氣，開郁，寬中”。川芎味辛，性溫，入肝、膽、心包經(jīng)，能活血行氣，兩者配伍首見于越鞠丸，出自《丹溪心法》，方中五藥香附、川芎、梔子、蒼術(shù)、神曲治氣、血、痰、火、濕、食六郁，其中的香附行氣解郁消滯為君，治氣郁，配合川芎性溫入肝膽，是血中氣藥，可活血行氣，助香附行氣解郁，則肝氣不舒得解，《血證論》有云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈得暢”[10]，可見肝主疏泄，調(diào)暢氣機，氣機通利則水液暢通，氣血調(diào)達。若肝氣不暢，郁久化熱則傷陰，煉液為痰，氣不行則血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)阻塞經(jīng)脈血絡(luò)，則精道郁積，終致不育。因此，治療不育當(dāng)注重疏肝，運用香附川芎藥對可以有效調(diào)暢肝氣，通利精道。

5 黃芪-當(dāng)歸

黃芪味甘，性溫，入脾肺經(jīng)，是補氣固表要藥，當(dāng)歸味甘、辛，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，是補氣活血的要藥，二者的配伍是補氣生血的重要藥對，《推拿抉微》有云：“血非氣不長”，氣作為人體基本的細微物質(zhì)，其流動推動人體的生命活動，生長發(fā)育[11]，當(dāng)歸作為補血要藥，與補氣之黃芪配伍，“從陽引陰，從陰引陽”，則氣血雙補，正如李東垣認為：“有形之血不能速生，無形之氣當(dāng)急固”，補血當(dāng)以補氣為先。在治療男性不育時應(yīng)用黃芪當(dāng)歸藥對，補氣生血，方可使精血化生有源，是扶正固本之意。

6 女貞子-墨旱蓮

女貞子味甘苦、性涼，歸肝腎經(jīng)，酒制后滋補肝腎作用更強，墨旱蓮味甘酸，性寒，入肝腎經(jīng)，二者合用是經(jīng)典要對，即二至丸。二至丸，出自明代吳旻輯的《扶壽精方》[12]，有很好的補肝益腎養(yǎng)陰之功。腎藏精，是先天精氣之所藏，肝腎乙癸同源，腎中真陰真陽是五臟陰陽之根，腎陰滋養(yǎng)肝陰，腎陰虧虛則久而及肝，導(dǎo)致肝腎同虛，肝腎陰虧則精血不足，酒女貞子墨旱蓮配伍治療男性不育肝腎陰虛者，益真陰則精血自充，生殖之精方可自生。

7 杜仲-淫羊藿

杜仲味甘，性溫，入肝腎經(jīng)，能補肝腎強筋骨，《五臟苦欲補瀉》有云：“腎苦燥，急食辛以潤之，肝苦急，急食甘以緩之”，而杜仲辛甘，可緩肝腎之急，補肝腎之不足。淫羊藿味辛甘，性溫，入肝腎經(jīng)，能補腎陽，強筋骨，祛風(fēng)濕，《本草綱目》有云：“淫羊藿，性溫不寒，能益精氣，真陽不足者宜之。”現(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿存在促進性激素分泌及性激素樣的作用，淫羊藿苷可直接刺激卵泡顆粒細胞分泌雌二醇，較高劑量時也可促腎上腺皮質(zhì)細胞分泌皮質(zhì)酮，升高血清皮質(zhì)醇含量，從而抑制血清睪酮含量下降[13]。二者合用，杜仲可緩急柔肝補腎，淫羊藿補而不峻，溫而不燥，常用于男性不育腎陽偏虛。腎陽充旺，方可助陽化氣，推動精子運動。

8 經(jīng)典病案

患者王某，男，30歲，首診時間2019年10月30日，患者訴備孕2年其妻未成功懷孕，有一次自然流產(chǎn)史，性生活正常，癥見：平素腰膝酸軟，神疲乏力，勞累后加重，性欲尚可，食納，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：精液常規(guī)：a級精子率：0%，b級精子率：0%，c級精子率：0%，d級精子率：100%。中醫(yī)診斷為精弱-腎陽虧虛證，治以溫陽補腎填精，方用溫陽補腎湯加減，具體方藥：枸杞子15 g、當(dāng)歸15 g、杜仲10 g、山藥15 g、山萸肉10 g、肉桂6 g、熟地黃15 g、肉蓯蓉10 g、淫羊藿10 g、黃芪20 g、西洋參6 g、鹽菟絲子15 g、甘草5 g、鹽補骨脂15 g，共14劑，日一劑，水煎服，分兩次溫服。囑患者少食肥甘厚膩、過度寒涼之品，適當(dāng)運動。

2019年11月15日，二診，患者訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，腰酸較前緩解，但仍感乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細，效不更方，繼續(xù)予以上述藥物。

2019年11月30日，三診，患者訴精神疲乏，腰酸乏力等癥已基本解除，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦，維持原方，繼續(xù)治療。

2019年12月15日，四診，患者未訴特殊不適，復(fù)查患者精液常規(guī)：a級精子率：39.55%，b級精子率：21.23%，精子活動率：73.5%。后回訪訴女方于2020年2月自然妊娠成功，未訴特殊不適。

按：本案患者精子活力極低，因其腎陽不足，不能溫煦，陽虛則無力推動精子運動，腎為先天之本，《內(nèi)經(jīng)》曰：“封藏之本，精之處也”，腎精充足，腎陽旺盛，陰陽協(xié)調(diào)方能化生。肝腎同源，精血互化，且主疏泄，調(diào)節(jié)沖任二脈主生殖，不育多責(zé)之肝腎，同時腎精充盛與后天脾胃密切相關(guān)，先天之精需得后天氣血充養(yǎng)才能化生有源。方中應(yīng)用枸杞子、菟絲子補肝腎益精血，肉蓯蓉補腎益精，杜仲、淫羊藿、補骨脂補腎壯陽，熟地黃、山茱萸滋陰填精，又可助陽，肉桂辛溫鼓舞陽氣生長，又能引火歸元，黃芪、當(dāng)歸補氣生血使氣血化生有源，山藥補益脾腎，西洋參補氣滋陰，甘草調(diào)和諸藥。方中大量滋陰藥物配合補陽藥物，取陰中求陽，同時注意顧護脾胃，以后天資先天。全方利用藥對，緊扣病機，藥簡效強。

9 結(jié)語

陳其華教授治療男性不育時，緊扣以腎為本，辨陰陽偏頗，注重疏肝解郁，同時顧護脾胃，既繼承了歷代名家的經(jīng)典和精華，又結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，分別針對性應(yīng)用補益腎精、補腎陽、補腎陰、健脾、理氣解郁、補氣生血的基本藥對，達到用藥簡但效強的目的，為臨床提供了治療思路。但中醫(yī)藥博大精深，臨床工作中不應(yīng)過于拘泥一方一對，而應(yīng)做到辨病辨證相參，結(jié)合藥對的思路治之。