柴瑞婷，賈育新*，張明雨，范珉玨，康永強，劉金平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2. 蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 3.張家川縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741500)

賈育新為甘肅中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師，省衛(wèi)生廳評選首屆“中醫(yī)世家”第五代傳人，全國名中醫(yī)賈斌傳承工作室負責人，中華中醫(yī)藥學會診斷分會常務委員，蘭州市“城關區(qū)名中醫(yī)”，世中聯(lián)中醫(yī)診斷學會理事，多年來致力于中醫(yī)診法、證候、病證相關性研究及常見病、多發(fā)病診治規(guī)律研究，賈斌教授學術思想及臨床經驗的整理、傳承工作?，F(xiàn)將賈育新教授治療潰瘍性結腸炎(UC)的經驗總結如下，并舉驗案證之。

1 潰瘍性結腸炎中醫(yī)病名源流考證

中醫(yī)學并無“潰瘍性結腸炎”這一名稱，因該病在臨床中多表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、里急后重、腹痛等癥狀，多呈反復發(fā)作，故可將本病歸屬于中醫(yī)學“腸澼”“大瘕泄”“休息痢”“久痢”“泄瀉”等范疇[1]?！澳c澼”首見于《內經》中，是關于本病的最早記載：“腸澼便血……腸澼下白沫……腸澼下膿血”，因腸澼患者便中多帶黏膩膿凍，排出時“噼噼”有聲而得名?！峨y經·五十七難》云：“大瘕泄，名曰后重……大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛。”漢·張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“休息痢者……其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”，提出了“休息痢”，其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學中潰瘍性結腸炎發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的臨床特點相似；又在病機方面提出“痢由脾弱腸虛……腸虛不復，故赤白連滯……血痢者，熱毒折于血，入大腸故也”，這與潰瘍性結腸炎患者出現(xiàn)黏液膿血便相吻合。宋·嚴用和《濟生方·痢疾論治》：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”，首次提出痢疾病名。明清時期對痢疾的認識更趨深入，進一步闡述了痢疾的病因病機和辨證論治，如《證治匯補·下竅門》：“腸睏者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也，故曰無積不成痢，痢乃濕熱食積三者”，言明本病常為多種病因合而為病。眾醫(yī)家將以發(fā)作期、緩解期交替的潰瘍性結腸炎，歸為中醫(yī)“休息痢”的范疇；對于慢性持續(xù)性潰瘍性結腸炎，可將之歸屬于“久痢”的范疇；而對于疾病初起或隱匿的潛伏期或緩解期，僅表現(xiàn)為大便溏薄、次數(shù)增多時，則可歸于“泄瀉”范疇。

2 脾虛濕困型UC的病因病機

中醫(yī)學認為本病多因素體脾氣虛弱、飲食不調所致，其中脾虛失健為主要發(fā)病病因，飲食不調常是主要發(fā)病誘因。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，此病患者多為脾胃虛弱體質，其脾胃運化功能不足，且腹瀉致水谷精微物質從腸排出體外，日久則脾氣虛弱，無力輸布精微物質，致體虛更甚，極易受外邪侵襲，使本病反復發(fā)作。誠如《醫(yī)碥·痢》所言：“不論何臟腑之濕熱，皆得以入腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也?！庇謴埦霸涝唬骸靶篂a之本，無不由脾胃。凡里急后重者……其病本不在廣腸而在脾腎也?！本f明本病病位雖然在腸，但與脾胃關系密切，若脾氣乏源，運化失司，均會加重本病。其次，因脾位中焦，主濕土之質，為受濕之區(qū)，性喜燥而惡濕，若脾氣虛弱日久，則無力運化水濕，致濕邪困脾，蘊結于腸，濕邪重濁黏膩，反而會妨礙脾的功能，二者互為因果，終致此病纏綿難愈[2]，正如《脾胃論》所言：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之所由生也?！绷硗?，此病本虛標實，脾虛為本，常可因外感時邪、情志內傷等所誘發(fā)。賈教授認為本病主要為正虛濕困，運化失健所致臟腑功能失調，大腸傳導失司，清濁不分，濕濁下注而導致泄瀉，臨證治療多活用健脾滲濕之法，健運脾氣、滲濕止瀉。

3 參苓白術散治療UC的機制

參苓白術散方出自《太平惠民和劑局方》，書中有言：“脾胃虛弱，飲食不進，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。”該方由人參、茯苓、白術、桔梗、山藥、白扁豆、蓮子肉、縮砂仁、薏苡仁、甘草組成，棗湯或米飲調服。具有補益脾胃、滲濕止瀉的功效[3]。方中人參、茯苓、白術合為君藥，起到益氣滲濕健脾的作用；蓮子肉與山藥相配伍，共同加強益氣健脾止瀉的功效，薏苡仁、白扁豆增強茯苓、白術滲濕健脾的作用，共為臣藥；砂仁具有行氣化滯、開胃醒脾之效，作為佐藥；桔梗載藥上行，培土生金，且有宣發(fā)肺氣、通調水道之功；甘草可和胃健脾、調和諸藥，兩者同為佐使。

全方配伍嚴謹，以補益中氣為主，兼滲濕利水止瀉?！夺t(yī)方集解》指出：“此足太陰、陽明藥也。治脾胃者，補其虛、除其濕、行其滯、調其氣而已?！敝袣獬渥銊t氣行，進而推動脾胃之運化功能，濕濁之邪才得以去除；泄無不由濕，滲濕利水以止瀉?？赏ㄟ^健脾滲濕的方法治療脾虛濕困型UC[4]。實驗研究表明，此方能通過調節(jié)腸道菌群、干預信號通路、調節(jié)炎性因子及蛋白等方式對UC起到治療作用[5]?，F(xiàn)代藥理研究認為白術具有利尿消腫、抑制腸道痙攣、調節(jié)胃腸功能運動及促進胃腸收縮等作用[6-7]，黨參的有效成分黨參多糖可緩解及拮抗TNBS誘導的大鼠UC[8]。另外實驗研究表明，山藥中所含尿囊素能修復上皮組織，促進皮膚潰瘍面和傷口愈合，具有生肌作用，因此對炎癥性腸病患者腸黏膜的修復有幫助作用[9]。砂仁中的主要功效成分是揮發(fā)性物質，具有抗?jié)?、改善胃腸功能、鎮(zhèn)痛、抗炎、止瀉等作用[10-11]。且本方的其他藥物，如茯苓、薏苡仁等均有提高免疫力和抗炎的作用[12-15]。

臨床上運用參苓白術散治療UC具有療效可靠、安全有效的特點。多采用中藥內服同時加灌腸和中藥聯(lián)合西藥治療。張雪等[16]研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術散加減內服配合中藥灌腸治療效果顯著。翦閩濤等[17]亦研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術散加減方保留灌腸結合柳氮磺嘧啶栓劑治療潰瘍性結腸炎療效明顯。楊穎等[18]的研究表明，參苓白術散聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結腸炎臨床療效顯著，明顯優(yōu)于美沙拉嗪單藥治療。

4 驗案舉隅

患者陳某，女，56歲，2018年10月初診?；颊哂?018年5月，因飲食不潔致腹痛伴黏液膿血便，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查示：黏膜彌漫性充血、水腫，伴彌漫分布的黃色小斑，確診為急性腸炎，潰瘍性結腸炎待查，住院治療后給予止痛止瀉抗炎等對癥治療后，癥狀好轉出院。出院后未注意飲食，于2018年9月復感腹痛，伴頻繁腹瀉，口服美沙拉嗪緩釋片及酪酸梭菌活菌膠囊無明顯效果，遂來我院門診以期中醫(yī)治療?？滔拢鹤笙赂姑浲?，大便稀溏，且時有果凍樣物質黏附，日4～5次，腹中腸鳴漉漉，矢氣頻?；颊吒雇醇礊a，瀉后痛減輕，但無里急后重感。平素乏力納差，眠淺易驚醒。舌淡紅胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細濡。賈教授究其病機，辨為脾虛濕困證，治以健脾益氣、滲濕止瀉，審證查因，處方為參苓白術散加減：黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，蓮子10 g(去心)，麩炒山藥15 g，砂仁6 g(后下)，肉豆蔻10 g，麩炒薏米30 g，陳皮10 g，桔梗10 g，黃芪15 g，炮姜6 g，元胡10 g，炒白芍15 g，防風10 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。上方7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑：清淡飲食，禁生冷油膩。

2018年10月25日二診：患者述腹痛仍存在，腹瀉次數(shù)減少，日行2～3次，大便不成形，矢氣次數(shù)減，乏力納差減輕，眠差。服藥期間情緒波動明顯，伴口苦。上方去黃芪，加柴胡10 g、炒黃芩6 g、增元胡為15 g、易茯苓為茯神20 g，續(xù)服10劑，遵上囑。

2018年11月6日三診：患者述腹瀉腹痛明顯改善，大便基本成形，日行1次，左下腹部偶有隱痛，眠淺易驚醒，其余無明顯不適，為求鞏固來就診。上方去柴胡、黃芩、元胡、炮姜、肉豆蔻、厚樸，加磁石10 g，服10劑，遵上囑。

2018年11月18日四診：患者述諸證悉愈，復查腸鏡示：腸壁輕度水腫。囑其繼服5日參苓白術散顆粒以鞏固，促進腸壁恢復。半年后隨訪，患者述停藥期間再無急性發(fā)作，再次查腸鏡示炎癥已痊愈，囑其規(guī)律健康飲食。

按：縱觀該患者的治療經過，初診時患者腹痛便溏，乏力納差，舌大有齒痕，脈沉細濡，乃脾虛濕困脾陽不振之故，賈教授臨證中常依“能治脾胃，即所以安五臟也”所云，諸多疾病皆從脾胃入手，認為本病脾虛失運為本、濕邪內困為標，治當以審胃實脾為主，加以滲濕止瀉。誠如《黃帝內經·素問》所云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！蔽笟鉄o損則諸病可醫(yī)。故選用參苓白術散，取其可止土虛無邪之泄瀉之意，加炮姜以補脾腎，此治本之法；肉豆蔻合砂仁辛溫氣香，能澀滑脫又能通下焦之郁滯，兼醒脾開胃；白芍、防風合陳皮、白術有痛瀉要方之意，柔肝止痛；元胡止痛，為治標之舉。

二診加柴胡黃芩疏肝利膽解口苦之患，茯神利水安神，元胡止痛緩解患者癥狀，健脾止瀉之則不變；三診患者不適癥狀明顯改善，加磁石鎮(zhèn)驚安神，去疏肝利膽之柴胡黃芩、行氣之厚樸、止痛之元胡、溫補脾腎之炮姜、澀腸止瀉之肉豆蔻，用參苓白術散原方繼續(xù)補益脾胃，使脾胃無損諸可無慮；四診守原方直至痊愈。經曰“五臟六腑，四肢百骸，皆稟受于脾胃，行其津液，相與濡潤滋養(yǎng)矣”，故使邪氣去除而中土得安，潰瘍自愈。賈教授臨床多從脾胃論治腸病，運用參苓白術散加減，治療潰瘍性結腸炎多獲良效，經驗值得推廣。

5 結語

近年來，潰瘍性結腸炎實為臨床難治疾病之一。賈育新教授行醫(yī)教學30余載，基于深厚的理論基礎和豐富的臨床經驗，認為潰瘍性結腸炎屬本虛標實，脾虛乃其發(fā)病之根本，所謂“正氣存內，邪不可干”，在治療上注重健脾為主，辨證施治、臨證加減。賈教授常教導學生：“治病救人乃大善也。學以思路，活學活用，方可成器?！?/p>