李祖昂，崔曉萍

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

隨著社會不斷發(fā)展，生活節(jié)奏日益加快，來自職場、家庭、學業(yè)的壓力紛至沓來，不規(guī)律的生活作息、焦慮抑郁的情緒、環(huán)境的污染，以及對于“以瘦為美”的過度追求等因素都危害著女性的生殖健康，使得不孕不育率逐年升高，據世界衛(wèi)生組織調查，不孕癥在全球范圍的患病率為14%～15%[1]，有研究表明，因女方因素而導致不孕的比例可達50%[2]。如今，西醫(yī)在對不孕癥的臨床治療方面主要運用激素及藥物療法、手術、輔助治療及生殖醫(yī)學等手段，然而西醫(yī)治療往往存在患者承受痛苦多、恢復期長、治療費用高昂、失敗率高等不足[3]。在中醫(yī)方面，《傅青主女科》中治療身瘦不孕的養(yǎng)精種玉湯則是治療本病的有效經典方之一，安全性高，可有效提高臨床療效及受孕率。

不孕癥(Infertility)分為原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥，女子婚后有正常的性生活1年以上，未進行避孕而不受孕者，稱為原發(fā)性不孕；曾孕育過，未進行避孕1年以上未再次受孕者，稱為繼發(fā)性不孕。前者古時稱“全不產”，后者又被稱為“斷續(xù)”。西醫(yī)認為不孕癥的主要病因大致可以分為女方因素、男方因素及不明原因性的不孕。本文探討的身瘦不孕也是不孕癥常見類型之一。身瘦不孕患者脂肪含量較低，而體內脂肪組織儲存量與生殖有著密切的關系：充足的體內脂肪儲存量是擁有正常生殖功能的必要條件[4]，且脂肪組織亦是女性雌激素的來源之一。體重對女性生殖功能的影響呈兩極化分布，即女性體重過高或過低均可直接影響生殖功能從而導致不孕癥的發(fā)生。成年女性體內脂肪含量至少要達到正常體重的22%以上，才能有效維持月經周期正常，同時使女性具有生育能力[5]。《傅青主女科》對婦科病見解獨到，辨治詳明，其對于婦人身瘦不孕的病因病機論述全面，為后世醫(yī)家所推崇。現就《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕癥簡析如下，以期為中醫(yī)藥治療身瘦不孕提供參考。

1 養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕的理論思想

中醫(yī)認為受孕及其必要條件為：男女雙方在腎氣盛，天癸至，任脈通太沖脈盛的條件下，女子月事以時下，男子得以精氣溢泄，兩精相交合，便可配合交媾行成胎孕。由此可知，若因各種原因導致的腎氣虧虛，亦或是沖任氣血的失調，均有可能引起不孕癥發(fā)生。按照不同的病因病機歸類，不孕癥的中醫(yī)分型有腎氣虛型、腎陽虛型、腎陰虛型、肝郁型、痰濕型、血瘀型等。傅氏所言的“身瘦不孕”，屬精血虧虛型，其證候可表現為婚久不孕或孕后易墮，形體消瘦，面色萎黃，皮膚不潤，頭暈目眩，耳鳴健忘，或五心煩熱，顴紅，月經后期且量少等。《傅青主女科·種子·身瘦不孕》篇論述的身瘦不孕病機有三：一是腎為肝之母，母病及子，子病犯母。肝藏血，腎藏精，精血同生，肝腎相生，乙癸同源。正如張景岳的《質疑錄》中這樣記載：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！蹦I為肝之母，母行異常，累及子行，陰精虧損，則達不到涵養(yǎng)肝木的目的，肝木一旦受不到陰精的濡潤更易化燥生火，肝火亢盛亦會傷及陰精，使得腎精愈加虧虛。腎精虧虛致化血之源虧少，不能為胎孕提供物質基礎導致不孕。肝為腎之子，肝氣郁結，腎精就不能得以宣泄，如果腎精泄出，肝氣也不能得以舒暢，正如《傅青主女科》所載：“肝郁則腎亦郁矣”。二是瘦人體質易生火會使得腎水更虧，虛火更旺。《形色外診簡摩》一書中記載：“瘦人者……其血清氣滑，易脫于氣，易損于血”，瘦人由于肝腎陰液的虧耗，使陰虛而不能制陽，陽氣則易外張生火。研究表明[6]瘦人的血液中含有足量三磷酸腺苷酶，該酶會完全“燃燒”營養(yǎng)物質，消耗機體熱量，使機體機能呈亢進狀態(tài)，就形成了“多火”體質?！陡登嘀髋啤氛J為此類婦女若再加房事暗耗其陰精，會使得腎水更虧，虛火更旺，熱伏沖任，擾動血海，不能凝精成孕。三是身瘦不孕的婦女，因房事不節(jié)，肝氣不舒，更易煩躁、發(fā)怒，煩躁則致肝郁，肝失條達，氣血失調，沖任不能相資，郁而化火，肝火及腎，耗傷腎精，以致不孕。治療上應考慮到肝腎同源，將補益腎精與滋養(yǎng)肝血同時進行。腎精充足則可化血養(yǎng)肝，使肝火不亢；肝血充足可使肝氣平，肝氣舒暢則使腎精得以宣泄，肝火平則不會耗傷腎精，故用“滋水涵木”法?！秼D人大全良方》記載：“婦女以血為本”，血足才能灌溉沖任化為精血，而肝的功能特性之一就為藏血、調節(jié)血量，故治療時應當注重肝腎同治[7]，方用滋補肝腎、填精益血的養(yǎng)精種玉湯?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》載：“治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。方用養(yǎng)精種玉湯?！?/p>

2 養(yǎng)精種玉湯方證釋義

養(yǎng)精種玉湯的處方組成為大熟地一兩(九蒸)，當歸五錢(酒洗)，白芍五錢(酒洗)，山萸肉五錢(蒸熟)，計量換算后即熟地黃(37.30 g，九蒸)，當歸(18.65 g，酒洗)，白芍(18.65 g，酒洗)，山萸肉(18.65 g，蒸熟)，每日一劑，水煎服，服藥后若節(jié)欲3個月，效果更佳?！陡登嘀髋啤しN子·身瘦不孕》載：“服此者，果能節(jié)欲三月，心靜神清，自無不孕之理。否則不過身體健壯而已，勿咎方之不靈也。”此方以熟地黃為君，熟地性甘微溫，質潤，歸肝腎兩經，主治陰虛血少，腰膝酸軟，月經不調，耳聾，目昏等。本方取其補陰益精以生血之功效，益補腎精，同時滋養(yǎng)肝血。正如《藥品化義》這樣記載：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性涼變溫，專人肝臟補血；肝苦急，用甘緩之，兼主溫膽，能益心血，更補腎水，凡內傷不足，苦志勞神，憂患傷血，縱欲耗精，調經胎產，皆宜用此?！薄墩渲槟摇分蟹Q其“大補血虛不足”，《本草綱目》記載其有“填骨髓，長肌肉，生精血”之功效。臣藥山茱萸酸澀，微溫質潤，歸肝腎兩經，主治眩暈耳鳴、腰膝酸痛、崩漏帶下、內熱等。其性溫而不燥，補而不峻，功善補益肝腎，兼有收澀固脫之功效?！夺t(yī)學入門》記載：“用之補養(yǎng)肝腎，以益其源?！薄侗静萁浭琛分杏涊d：“此藥溫能通行，辛能走散，酸能入肝……氣溫而主補，味酸而主斂，故精氣益而陰強也。精益則五臟自安，九竅自利?！碑敋w甘溫質潤，歸于肝心脾三經，主治血虛萎黃，眩暈心悸，月經不調，經閉以及痛經等。當歸味甘又重，故專能補血，氣輕而辛，故又能行血，調益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血，補益沖任虛損，為補血之圣藥。白芍味酸，主入肝經，能養(yǎng)血調經，斂陰柔肝，平抑肝陽，主治血虛萎黃、月經不調、盜汗、脅、，眩暈等。白芍偏益肝之陰血，與當歸共為佐使?！度杖A子本草》記載其“主女人一切病”?！侗静菡酚涊d當歸“大約佐之以補則補，故能養(yǎng)榮養(yǎng)血，補氣生精”?！侗静菡x》中記載白芍“固腠理，和血脈，收陰氣，理中氣”之功效。方中熟地黃與山茱萸君臣合用得以相得益彰，滋補肝腎，使精血充盛。熟地以補益為主，山茱萸則以收斂為要，二藥伍用，一補一斂，強陰益精，大補元氣，同時熟地黃與山茱萸合用也是《傅青主女科》中最常運用的配伍之一。而白芍與當歸的配伍在臨床上也經常使用[8]，當歸性開，芍藥酸收，一開一合，動靜相宜，充分發(fā)揮了養(yǎng)血補血之功。養(yǎng)血補肝，腎精足則可化血養(yǎng)肝，肝血充足則可以使肝氣暢通以達到腎精正常宣泄的目的，且兩藥均可治療血虛萎黃，眩暈，月經不調，正應精血虧虛的身瘦不孕患者典型臨床表現。

3 臨床研究

吳瑞瑾等[9]通過22例原因不明不孕癥患者服用養(yǎng)精種玉湯前后黃體中期測定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平的分析，治療后黃體中期血清E2水平顯著高于治療前水平，得出養(yǎng)精種玉湯可疏肝補腎，能提高黃體中期血清P水平，有利于子宮內膜細胞外基質降解而適于胚泡種植。張良等[10]通過體外受精-胚胎移植長方案降調節(jié)周期聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯對臨床妊娠率的影響實驗表明，養(yǎng)精種玉湯可以改善妊娠內環(huán)境，適當增厚子宮內膜，提高子宮容受性，明顯改善腎陰虛患者的癥狀，從某程度上達到提高妊娠率的效果。段恒等[11]研究發(fā)現，養(yǎng)精種玉湯在體外受精-胚胎移植過程中可與西藥發(fā)揮協(xié)同作用來促進小鼠卵細胞發(fā)育，并能提高卵細胞質量，促進卵細胞質及胞核形成，而卵細胞質量則是受孕的先決條件。姜恩子等[12]通過加減誘小鼠排卵的實驗研究表明，養(yǎng)精種玉湯加減能夠明顯增加未成年小鼠卵巢重量，并有增強PMSG+hCG對未成年小鼠的超排卵作用，其機制可能是通過明顯促進卵巢顆粒細胞雌二醇量，造成血中雌激素水平升高，從而引發(fā)排卵。段恒等[13]在不同復方對小鼠卵細胞質量影響的實驗中發(fā)現，養(yǎng)精種玉湯可促進小鼠卵細胞成熟，改善其卵細胞質量。多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是導致女性不孕的原因之一，PCOS的主要病理生理改變?yōu)轶w內雄激素增多，馬紅霞等[14]通過養(yǎng)精種玉湯對多囊卵巢綜合征大鼠模型卵巢顆粒細胞分泌功能的影響實驗表明，養(yǎng)精種玉湯可改善PCOS大鼠的高雄激素血癥，同時可改善卵巢的功能，促進卵泡發(fā)育。羅瑾等[15]通過采用艾灸聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕患者，可以有效改善患者的性激素水平，促進成熟卵泡排卵，適量增加子宮內膜厚度，緩解臨床癥狀，安全性高，有效提高臨床療效及受孕率。葉丹鳳等[16]通過養(yǎng)精種玉湯正丁醇(ZDC)、乙酸乙酯(YSYZ)提取物降低豬卵巢顆粒細胞雄激素水平作用機制的實驗表明，養(yǎng)精種玉湯有效成分可通過增加MAPK的活性從而降低豬卵巢顆粒細胞的雄激素生成。

4 結語

養(yǎng)精種玉湯治療身瘦不孕癥大補肝腎而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，益腎填精，精氣充盛后子宮就容易攝精成孕，且臨床亦有諸多實驗證明養(yǎng)精種玉湯在提高胚胎種植水平、提高卵細胞質量等方面發(fā)揮著獨到作用。同時，根據患者的臨床癥狀，可以適當隨證加減，靈活應變，例如，肝腎陰虛的患者，可在此方中添加牛膝、枸杞及杜仲，滋陰益補肝腎；若屬于肝氣郁結的患者，可在此方中加柴胡、香附；若患者肝氣郁滯時日已久，郁而化火，虛熱內擾，可在此方中加龜板、鱉甲及牡丹皮。養(yǎng)精種玉湯亦可配合西藥及針灸等聯(lián)合治療不孕癥，使不同治療的優(yōu)勢及療效疊加，顯著改善不孕癥臨床治療效果。《傅青主女科》治療不孕癥的學術思想與辨證思路非常強調補腎的重要性，注重肝脾同治，交通心腎，用藥上則注重剛柔并濟，調經與種子并進，從人體臟腑角度出發(fā)多以肝、脾、腎三臟立論，其在闡述疾病的病機方面又始終以氣血失和貫穿其中，因而在治療上重視培補氣血的重要性，調理肝、脾、腎[17]，正如傅氏所云：“如夫胎之成，成于腎臟之精，而胎之養(yǎng)，養(yǎng)于五臟六腑之血”，足以看出傅氏在不孕癥治療時對于補益腎精及氣血的重視。在治療身瘦不孕時，透過其看似氣虛的表象(素來身體瘦弱，婚后很久不能受孕，一行房事就長時間臥床不起)，通過對肝腎兩藏功能和兩者之間相互作用(肝腎同源)關系的分析，將其定性為精血虧虛，消除人們對此病證的誤解，后對觀點闡述分析，再立法處方，謹遵其論。因此，養(yǎng)精種玉湯及其加減方可沿用至今，成為治療不孕癥的常用經典方之一。