陳麗萍，阮詩瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院 腎病科，福建 福州 350122)

阮詩瑋教授現(xiàn)為福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師，福建省名中醫(yī)，行醫(yī)30余載，不悔初心，衷于醫(yī)心，積淀出多年治療慢性腎臟病的臨床經驗，解救病人疾患。阮詩瑋教授尤其注重“六看”理論：一看天(天氣情況、五運六氣)，二看地(地理環(huán)境、水土方宜)，三看時(時令季節(jié))，四看人(體質稟賦、心理狀況)，五看病(包括中醫(yī)的病和西醫(yī)的病)，六看證(四診證候)，進而綜合分析。[1]秉持著“六看”的精神，阮教授結合福建乃濕熱之地與夏日為暑濕之邪當道，而慢性腎臟病患者多體虛為本等綜合因素，擅長辨證選用王氏及李氏清暑益氣湯，具有自身獨到見解與選用王氏及李氏清暑益氣湯的不同辨證思維。現(xiàn)將導師阮詩瑋教授臨證中如何辨證選用王氏及李氏清暑益氣湯的經驗介紹如下。

1 王氏與李氏清暑益氣湯出處及理法方藥比較

王氏清暑益氣湯出自清代著名溫病學家王孟英的《溫熱經緯》[2]，堪稱“溫病四大家”之一的王孟英，其認為暑邪純陽而無陰，夏暑季節(jié)，暑邪當道，火熱之氣所化，人感之，則發(fā)一派陽熱癥狀，乃見大汗、大渴、脈洪大之象，繼而耗氣傷津出現(xiàn)身熱氣高、心煩溺赤、脈大而虛之癥。故王孟英獨創(chuàng)“清暑益氣湯”，被后世醫(yī)家稱為“王氏清暑益氣湯”，方中以西洋參、西瓜翠衣為君，共奏益氣生津、養(yǎng)陰清熱之功效。臣以荷梗助西瓜翠衣清熱解暑，石斛、麥冬助西洋參養(yǎng)陰生津。黃連苦寒清熱瀉火，乃增祛暑之功；知母苦寒質潤，具瀉火滋陰之妙；竹葉則清熱除煩，均為佐藥。甘草、粳米共奏佐使之用。諸藥合用，具有清暑益氣、養(yǎng)陰生津之功，主治暑熱氣津兩傷之證。王士雄認為暑為陽邪，故易耗氣傷陰，暑熱氣陰兩傷為夏暑之季最多，故當以清熱解暑與養(yǎng)陰生津并舉，使暑熱得以清之，氣陰得以復生。正如其所言：“暑傷氣陰，以清暑熱而益元氣，無不應手取效。”[3]

然譽為金元四大家之一的李東垣，乃補土派之代表，主張“內傷脾胃，百病由生”，認為“長夏濕熱多困脾胃”，故其《內外傷辨惑論中·暑傷胃氣論》[4]曰：“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉痛；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少……其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之”，由此創(chuàng)制李氏清暑益氣湯。其方乃以黃芪之甘溫為君，補益陽氣；以甘草、當歸、陳皮、人參為臣，補益中氣；佐以蒼術、白術、澤瀉健脾燥濕，淡滲利濕；升麻、葛根解肌透熱、祛風勝濕；以神曲、青皮消食以除痞滿；以黃柏瀉熱除水；加以人參、麥冬、五味子滋生其源。諸藥共用，共奏清暑益氣、養(yǎng)陰生津、祛濕健脾之功，主治脾胃虛弱，感暑濕之證。

究其二者之出處、理法方藥，乃可察其異同。首先，二者方名之同，王孟英與李東垣均認為夏月乃易感暑邪之時，遂同有清暑益氣之念，二者均為夏月之常用方。然則迥異在于王士雄認為暑為陽邪，易耗氣傷陰，乃因實致虛之觀為主，故方中以西洋參、西瓜翠衣為君，清暑益氣，養(yǎng)陰生津，適用于暑熱氣陰兩傷之證。而李杲思其暑多夾濕，濕熱為患，加之其人脾胃本虛，更易受濕熱之邪所困，乃本虛標實之觀，中焦脾胃虛弱感濕邪所困，故君以黃芪之甘溫，補益陽氣，以補脾胃之氣，復其運化之功，適用于素體脾胃虛弱，外感暑邪濕熱之證。故東垣之清暑益氣湯以“長夏濕勝”為病因，清暑生津力度稍遜，而重在燥濕健脾，用于脾胃素虛，又感暑濕之證；孟英以“夏暑發(fā)自陽明”，“暑濕初起在手太陰”立論，創(chuàng)制的清暑益氣湯除能清暑益氣外，更重在養(yǎng)陰生津，宜于暑熱耗氣傷陰之證[5]。可見二者雖名同，但其適用之證尤為不同，需詳辨虛實，辨證選用兩方。

2 臨證辨證選用兩方之思維方向與異同

阮詩瑋教授于臨證中尤其注重五運六氣、四時之變化對于慢性腎臟病患者的影響。其常言臨證時大多數慢性腎臟病患者出生及生長于閩地，然閩地屬江南之所，氣候為亞熱帶季風氣候，夏月暑邪淫盛。況江南又多濕地，雨水豐富，故每于夏日之際，常暑濕邪氣并行。阮師慮及慢性腎臟病患者病程久，病情復雜，多以本虛為主，正氣之不足，易存有痼邪內郁。故值此暑月之際，暑邪盛行，阮師通過“六看”理論，擅長運用王氏及李氏清暑益氣，取其清暑益氣之同功，但選方之際常詳參不同病因病機，全面辨證。

當遇及暑月暑邪淫威盛行，慢性腎臟病患者受邪而耗傷氣陰甚，但濕困不顯者，多表現(xiàn)為身熱汗多、乏力、心煩、口渴喜飲、小便短赤、舌質紅、苔薄黃等者，阮師常選用王氏清暑益氣湯加減運用，重在養(yǎng)其耗傷之氣陰；此時若誤用李氏清暑益氣湯，則方中祛濕之品，更耗其氣陰，背道而馳之弊。然則阮師于臨證亦根據不同兼夾癥加減運用本方，倘伴有血肌酐升高者，多加用大黃、六月雪清熱解毒、通腑泄?jié)幔蝗羰钚盎鸹療巅諟屎矶霈F(xiàn)咽痛難忍者，多合用翹荷湯清利咽喉；如暑邪傷及腎絡，出現(xiàn)尿血甚者，多加用茜草炭、藕炭等以涼血止血。

另者，阮師常顧及慢性腎臟病患者多以脾腎本虛為主，加之常細觀五運六氣之變化，倘若遇及太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中運金運不及之際，考慮太陰濕土司天，濕邪淫其所勝之氣，濕土易于致腎為病，而出現(xiàn)頭昏、胸悶、四肢困倦，大便黏膩便溏，苔黃膩等者，著重于健脾祛濕、清暑益氣，濕困明顯，方不再選用王氏清暑益氣湯而為李氏清暑益氣湯。如若不慎選用王氏清暑益氣湯，則養(yǎng)陰生津之效力大，唯恐助濕長也，使?jié)駸嶂案y祛之。阮師亦有根據兼夾之癥隨證加減化裁。阮師考慮本類患者多為暑濕之邪困阻，故常以原方中澤瀉代以車前草或車前子，蓋后者既能利水滲濕、利尿通淋，引暑濕之邪從小便而走，又可清熱涼血解毒；臨證中，若暑濕內困，水濕無法正常輸布而出現(xiàn)浮腫甚，尤以下肢為主者，多加用木瓜祛濕活絡舒筋；如膚癢屬濕熱者，則酌加地膚子、白鮮皮等；倘暑濕困阻中焦甚，出現(xiàn)脘腹脹滿、大便黏膩溏瀉者，多合用五加減正氣散健脾化濕止瀉。

由此可見，阮詩瑋教授在臨證中選用王氏或李氏清暑益氣湯，均基于兩方理法方藥之異同及五運六氣、時運質變化，更慮及慢性腎臟病虛實夾雜、病癥復雜之特點，于臨證中靈活運用，加減化裁兩方。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一

陳某，女，34歲，腎病綜合征患者，素體陰虛，2017年7月22日初診，患者訴1月前無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿，伴雙下肢浮腫，就診于當地醫(yī)院，查尿常規(guī)示尿蛋白3+，后轉診于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診，查抗磷脂酶A2受體抗體示：滴度1∶10，陽性；滴度1∶32，陽性，診斷為腎病綜合征、膜性腎病，予以免疫抑制、補鈣等治療后，癥狀好轉出院，此后癥狀反復?，F(xiàn)癥見：泡沫尿，伴雙下肢輕度凹陷性浮腫，勞累后前臂酸軟無力，偶有發(fā)抖，大便便質偏干，難排，納可，寐差，不易入睡，口干口苦，舌尖紅苔薄黃，脈弦細。實驗室檢查(2017-07-22)尿常規(guī)：隱血：2+，尿蛋白：陰性。西醫(yī)診斷：腎病綜合征、膜性腎病，中醫(yī)診斷：尿濁病(暑熱氣陰兩傷證)，治以清暑益氣、養(yǎng)陰生津，予以王氏清暑益氣湯加減，擬方如下：太子參15 g，黃連6 g，淡竹葉6 g，麥冬15 g，知母6 g，甘草3 g，荷葉6 g，石斛15 g，淮山15 g，西瓜翠衣60 g，石蓮子15 g(杵碎)，大黃5 g(后入)。水煎服，共14劑。2017年8月22日復診，諸癥較前改善，舌紅苔微黃，脈弦偏數，效不更方，予前方再進14劑。

按：患者素體陰虛，乃逢暑月之際發(fā)病，易為暑邪所侵，暑熱之邪傷津耗氣，氣不足則膀胱失于固攝，故見泡沫尿；氣之不足，無以推動水液之輸布，泛溢肌膚故見雙下肢浮腫；勞累后更傷之于氣，氣不足，津不生，肢體失于濡養(yǎng)，故見肢體酸軟無力，偶有發(fā)抖。大便便質偏干，難排，納可，寐差，不易入睡，口干口苦，舌尖紅苔薄黃，脈弦細，均為暑熱氣陰兩傷之癥，阮師選用王氏清暑益氣湯清暑益氣、養(yǎng)陰生津，取得良效。然此案不選用李氏清暑益氣湯之緣由在于氣陰之傷明顯，倘若多加祛濕之品，恐更耗其氣陰，雖有補中益氣之品所在，更傷，仍無以救其源。

3.2 驗案二

張某，男，82歲，慢性腎臟病患者，2018年7月28日初診，患者訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，伴顏面部浮腫，多次就診我院腎病科門診，予以氫氯噻嗪片、螺內酯、腎炎康復片治療，癥狀改善。今上述癥狀再次復發(fā)，現(xiàn)癥見：雙下肢中度凹陷性浮腫，伴顏面浮腫，尿量減少，小便色深黃，大便偶見黏膩不爽，偶有口苦、口干，咽痛，納寐尚可，舌暗紅邊有瘀斑，苔微黃膩，脈弦滑。實驗室檢查(2018-06-30)尿常規(guī)：隱血：2+，紅細胞：11.2個/μL；2個/HP；生化全套：Cr：92.37 μmol/L， gFR：66.6 mL/min，UA：494.9 μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎炎；中醫(yī)診斷：水腫病(脾腎虧虛、濕熱夾瘀)，治以健脾益腎、清熱祛濕、利水化瘀，投以李氏清暑益氣湯加減，擬方如下：明黨參15 g，生黃芪15 g，當歸6 g，麥冬15 g，青皮6 g，陳皮6 g，白術10 g，赤白芍15 g，澤瀉12 g，車前草15 g，木瓜15 g，茯苓15 g，赤小豆15 g，滑石12 g，甘草3 g，薄荷6 g。水煎服，連服7劑。2018年8月4日復診，患者訴雙下肢浮腫改善，尿量較前增加，舌暗紅苔微黃膩，脈弦滑?；颊咚幒蟀Y狀改善，考慮效不更方，于前方中加杏仁6 g，降肺氣以利大腸，兼通調水道，再進7劑。

按：患者年老體衰，臟腑日漸衰弱，脾腎虧虛，正值暑熱之邪當道，暑熱夾濕，脾腎易為所困，脾虛無以運化水濕，腎虛蒸騰氣化失司，水液輸布失常，泛溢肌膚而發(fā)為雙下肢及顏面浮腫、尿量減少，濕熱客于咽喉，故見咽痛；濕熱日久阻滯氣機，氣血運行不暢，故瘀血內生，見舌暗紅邊有瘀斑；大便偶見黏膩不爽，偶有口苦、口干，納寐尚可，舌暗紅邊有瘀斑，苔微黃膩，脈弦滑均為濕熱夾瘀之征象。故阮師選用李氏清暑益氣湯為主方，清暑益氣，健脾祛濕，加以六一散加強清暑利濕之功，配以車前草、茯苓、赤小豆淡滲利濕，木瓜祛濕通絡，薄荷清利咽喉，諸藥相合，共奏健脾益腎、清熱祛濕、利水化瘀，收獲良效；阮師于此案中獨取李氏清暑益氣湯乃因其本虛標實，濕熱之邪為患，當補其中氣，祛其實邪。倘若失于辨證，以王氏清暑益氣湯治之，養(yǎng)陰生津力大，恐助濕長也，使?jié)駸嶂案y祛之。

4 結語

王氏及李氏清暑益氣湯乃阮詩瑋教授夏月治療慢性腎臟病患者之常用方，二者雖同名，然存在異同之處，究其異同，明其理法方藥，乃暑熱氣陰兩傷者，施以王氏清暑益氣湯清暑益氣，養(yǎng)陰生津；而脾胃虛弱，濕熱所困者，投以李氏清暑益氣湯，清暑益氣，健脾燥濕；臨證中當詳辨其主次虛實，審其病因病機，辨證論治，方能正確選用兩方，取得良效，病人獲益。