夏方妹，徐敏芳，趙 勇*，華 川，左新河

(1.湖北省中醫(yī)院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)簡(jiǎn)稱亞甲炎，是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病。SAT起病較急，起病前多有上呼吸道感染病史，可出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)、全身酸痛、乏力疲勞等全身癥狀，典型表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)域特征性疼痛、甲狀腺?gòu)浡曰虿粚?duì)稱性輕、中度腫大。但SAT臨床變化相對(duì)復(fù)雜，缺乏特異性，常易發(fā)生誤診漏診，誤診率達(dá)12%～48%[1]。該病臨床治療以非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素為主。有些病例反復(fù)加重，可持續(xù)數(shù)月，嚴(yán)重影響患者生活。中醫(yī)藥治療SAT能有效緩解疼痛、控制炎癥反應(yīng)，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)[2-3]。中藥外敷法是指將鮮藥搗爛，或?qū)⒏伤幯谐杉?xì)末，以水、酒、醋、蜜、麻油、藥汁、凡士林等調(diào)勻，直接涂敷于患處或疾病相應(yīng)的體表解剖部位，以達(dá)到疾病治療目的的一種方法[4]。中藥外敷法治療SAT可使藥物成分通過(guò)皮膚直達(dá)病灶，作用快而持久，具有較好療效[5]?，F(xiàn)就中藥外敷法治療SAT的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

SAT屬于中醫(yī)“癭病”“癭癰病”“痛癭病”等范圍，其病因主要包括外感之邪和情志內(nèi)傷兩方面。

1.1 外感之邪

SAT多因素體虧虛而外感風(fēng)邪乘虛而入，熱邪借助風(fēng)邪游走之性，以經(jīng)絡(luò)為通路，首先犯肺，肺與皮毛相合，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、惡寒；咽喉為肺之門戶，風(fēng)熱入侵，則咽干、咽痛、咳嗽；風(fēng)熱為陽(yáng)邪，常傷及頭面部，則頭痛、目赤腫痛；久及成毒，火毒壅盛，蘊(yùn)于癭絡(luò)，氣血壅滯，則頸前腫痛。故外感風(fēng)、熱、毒之邪是SAT的主要病因[6-7]。

1.2 情志內(nèi)傷

《臨證指南醫(yī)案·卷六》指出：“頸項(xiàng)結(jié)癭，咽喉痛腫阻痹，水谷難下，此皆情志郁勃，肝膽相火內(nèi)風(fēng)，上循清竅。”SAT的發(fā)病與情志內(nèi)傷密切相關(guān)。袁占盈教授認(rèn)為，情志久郁不舒，肝郁熱蘊(yùn)、痰氣瘀結(jié)、癭絡(luò)瘀滯，熱、毒、瘀乃病機(jī)之關(guān)鍵[8]。情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故頸前疼痛；肝郁化火，熱毒蘊(yùn)結(jié)，則頸前腫痛、目赤腫痛、頭痛；灼津成痰成瘀，或伴有結(jié)節(jié)樣改變；肝郁化風(fēng)，則腫痛可由一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，或放射至耳背、頜下、頭部等。

2 中藥外敷治療SAT

2.1 單純中藥外敷

李廣平[9]運(yùn)用活血散外敷治療SAT患者21例，總有效率為90.5%，藥物組成為劉寄奴、虎杖、生南星、半枝蓮、地膚子、地鱉蟲(chóng)、黃柏、紅花(2∶2∶2∶2∶2∶1∶1∶1)，將藥末與飴糖或米醋調(diào)勻成膏狀，推攤于棉紙上敷貼于頸部甲狀腺部位，采用膠布固定。

2.2 中藥外敷聯(lián)合中藥內(nèi)服

魏華等[10]將53例SAT患者根據(jù)臨床辨證分為風(fēng)熱外襲、熱毒壅盛型及肝膽火旺型進(jìn)行辨證施治，同時(shí)配合四黃水蜜(大黃、黃芩、黃柏、黃連各等份研末制成)加羚羊角粉外敷，總有效率為100%。徐乃佳[11]采用普濟(jì)消毒飲合消瘰丸內(nèi)服聯(lián)合局部用如意金黃膏外敷甲狀腺部位治療50例SAT患者，結(jié)果顯示治愈30例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效0例。晏玲等[12]采用普濟(jì)消毒飲內(nèi)服加自制消炎膏外敷治療SAT總有效率達(dá)100%。韓輔等[13]采用中藥外敷(由夏枯草15 g、海藻10 g、牡蠣10 g、黃藥子10 g、梔子10 g、連翹10 g、清半夏10 g等組成)及中藥湯劑口服治療SAT患者50例，總有效率為99%。崔鵬等[14]采用甲腫一號(hào)(蘇子、厚樸、香附、郁金、生牡蠣、鱉甲、麝香等藥混合后制成)外敷于頸前和消癭方口服治療SAT患者，其療效及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組。劉麗芬等[15]應(yīng)用消癭解毒湯口服聯(lián)合中藥外敷(由夏枯草30 g、玄參30 g、生牡蠣20 g、浙貝母20 g、山慈菇29 g、連翹30 g、蒲公英20 g、石見(jiàn)穿20 g、姜黃15 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、冰片1 g等組成)治療風(fēng)熱襲表、熱毒熾盛證SAT患者，可明顯改善FT3、FT4、TSH、甲狀腺體積及證候積分，療效優(yōu)于對(duì)照組。王偉杰等[16]研究表明，癭痛湯口服聯(lián)合消腫止痛膏(組成：姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、夏枯草、甘草、生天南星、白芷、天花粉)外敷治療熱毒壅盛型SAT患者，超聲有效率優(yōu)于西藥組，且停藥后3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥率也較對(duì)照組低。張珂珂[17]采用口服自擬消癭散及外敷自擬夏枯消瘰方(由玄參20 g，牡蠣20 g，浙貝母20 g，夏枯草30 g，金銀花20 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣15 g，壁虎15 g等制成)治療火郁痰阻型SAT患者，治療組患者血清學(xué)指標(biāo)(FT3、FT4、TSH、ESR)明顯改善程度及復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。徐霖[18]、劉麗芬[19]、把永忠[20]等研究均證實(shí)了中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥外敷療效優(yōu)于西藥治療。綜上可見(jiàn)，中藥外敷法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療SAT，以清熱解毒、化痰消癭為原則，充分證明了中藥外敷在緩解疼痛、改善甲狀腺功能及炎癥指標(biāo)方面具有優(yōu)勢(shì)。

2.3 中藥外敷聯(lián)合西藥

周衛(wèi)惠等[21]采用夏枯草消癭散(由夏枯草、牛蒡子、三棱、香附、黃藥子、牡蠣等組成，劑量比例為3∶1∶1∶2∶1∶2)外敷頸前聯(lián)合口服強(qiáng)的松治療SAT患者，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。郭華英[22]研究表明，消炎膏(大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草、天花粉按比例制成)局部外敷聯(lián)合口服強(qiáng)的松治療SAT患者，總有效率及治療后FT4、ESR的改善均優(yōu)于對(duì)照組。左瑩瑩[23]采用涼血解毒化瘀中藥(組成：黃芩、牛蒡子、蒲公英、虎杖、陳皮、炙黃芪各15 g，黃連3 g，赤芍、延胡索、昆布、半夏、半枝蓮各10 g，海藻12 g，炙甘草5 g)外敷聯(lián)合西藥治療早期SAT患者，在減少退熱時(shí)間、消除甲狀腺腫痛方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療后復(fù)發(fā)率降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。舒震等[24]在口服強(qiáng)的松片基礎(chǔ)上加用解毒消癭散(夏枯草、香附、牡蠣、牛蒡子、三棱、黃藥子以3∶2∶2∶1∶1∶1 的比例配制)外敷治療SAT患者，治療后甲狀腺體積縮小程度、甲狀腺功能指標(biāo)、血沉、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于單純西醫(yī)組。黃少芳等[25]在單純西藥治療的基礎(chǔ)上用紫金錠加四黃水蜜外敷，在疼痛完全改善率、疼痛改善時(shí)間、甲功及血沉方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。洪兵[26]研究發(fā)現(xiàn)夏銀散膏局部外敷聯(lián)合潑尼松口服治療SAT患者，治療后ESR、FT3、FT4及CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。綜上可見(jiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外敷法對(duì)改善SAT甲狀腺腫痛程度、甲狀腺體積、血沉等均有較好療效。

2.4 中藥外敷聯(lián)合中藥、西藥內(nèi)服

莊天微等[27]在口服醋酸潑尼松片基礎(chǔ)上加中藥內(nèi)服及中藥外敷(川烏頭60 g、生大黃30 g、瓦楞子30 g、全蝎21 g和乳香60 g等)治療SAT患者，在甲狀腺腫脹消退時(shí)間、甲狀腺疼痛緩解時(shí)間、退熱時(shí)間均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。邴兆偉[28]研究發(fā)現(xiàn)口服醋酸潑尼松片基礎(chǔ)上加用解毒消癭散(將夏枯草、牡蠣、香附、黃藥子、三棱和牛蒡子按3∶2∶2∶1∶1∶1比例制成)外敷配合梔子清肝湯口服治療能改善SAT患者FT3、FT4、TSH、IgG、IgM、IgA、TNF-α、IL-3和IL-2水平，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。這與李亞娟[29]、張洛粉[30]的研究結(jié)果一致。陸芝蘭等[31]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予中藥內(nèi)服和外敷(金黃如意散30 g，天仙子6 g，黃藥子、山慈菇各10 g等)結(jié)合治療，結(jié)果顯示治療后FT3含量、FT4含量、ESR含量、甲狀腺腫塊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TNF-α含量、hs-CRP含量及IL-6含量等指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。陳敏龍等[32]發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)綜合療法基礎(chǔ)上加入解肌消癭湯與消腫止痛散(延胡索5 g、夏枯草5 g、黃藥子3 g、姜黃5 g、海藻5 g、冰片10 g等制成)治療，在疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、ESR恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、VAS評(píng)分、總有效率、復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于基礎(chǔ)組。高軒等[33]采取中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服外敷法(川烏頭60 g、生大黃30 g、瓦楞子30 g、全蝎21 g、乳香60 g)可減少SAT患者甲狀腺腫脹消退時(shí)間、甲狀腺疼痛緩解時(shí)間、退熱時(shí)間以及改善理化指標(biāo)，進(jìn)而提高臨床療效、減少?gòu)?fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.5 中藥外敷聯(lián)合其他

韓笑等[34]運(yùn)用解毒消癭散外敷聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂治療SAT的有效率高于對(duì)照組，且有良好耐受性，無(wú)不良反應(yīng)。李金花等[35]運(yùn)用清熱消腫膏(由芙蓉葉300 g、黃柏150 g、大黃150 g、天花粉300 g、白芷150 g、厚樸60 g、陳皮60 g、甘草60 g、樟腦30 g、蒼術(shù)60 g、天南星60 g、公丁香60 g等制成)聯(lián)合痰熱清注射液治療SAT患者，可改善TSH、FT3、FT4、ESR及TNF-α、TGF-β1水平，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。于文曉等[36]采用中藥消癭止痛膏外敷(由姜黃、黃柏、大黃、土茯苓、延胡索制成)聯(lián)合甲狀腺局部注射地塞米松磷酸鈉注射液治療SAT患者，治療前后FT3、FT4、TSH、ESR差值及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 中藥外敷治療SAT用藥分析

統(tǒng)計(jì)32篇中藥外敷治療SAT文獻(xiàn)中的中藥使用頻次，見(jiàn)表1。從表中可以看出，使用頻次最高的分別為黃柏、大黃、夏枯草、姜黃、牡蠣等。研究證實(shí)，黃柏、大黃、夏枯草、姜黃、牡蠣具有抗菌抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。

4 中藥外敷的操作方法

中藥外敷治療SAT的操作方法目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是先將中藥方按固定比例配制后，研末過(guò)篩，再將藥末與醋、飴糖、溫開(kāi)水、醫(yī)用酒精、黃酒、凡士林、香油等混合成糊狀或膏劑，均勻涂于敷料，敷料可選紗布、綿紙、玻璃紙、透氣膠布，大小超出病變范圍2～3 cm或長(zhǎng)10～15 cm、寬5 cm或完全覆蓋甲狀腺區(qū)，厚約0.5～1 cm，外敷于患者頸部，用繃帶或

表1 中藥外敷法治療SAT用藥頻次統(tǒng)計(jì)

膠布固定。外敷頻率多為隔天一次或每天1次或每天2次，外敷時(shí)間持續(xù)30 min至10 h不等，療程多為1～8周或腫痛消失，皮膚過(guò)敏者可縮短外敷時(shí)間，增加外敷頻次。

5 中藥外敷治療SAT的機(jī)制

外敷法治療SAT的藥物能透皮和黏膜吸收，通過(guò)在局部的皮膚或血液中達(dá)到一定的濃度而發(fā)揮作用[4]。也有學(xué)者提出，中藥外敷法可能是通過(guò)影響機(jī)體的“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”的系統(tǒng)而達(dá)到治療目的，通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫活性分子等的相互影響、相互作用，從細(xì)胞和分子水平對(duì)機(jī)體功能進(jìn)行調(diào)控，影響機(jī)體的免疫功能[37]。

中藥外敷法緩解疼痛的作用靶點(diǎn)是用藥的鄰近區(qū)域，將藥物直接作用于炎癥反應(yīng)本身(如減輕炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、阻斷炎癥介質(zhì)的活性)或作用于感覺(jué)神經(jīng)元(如通過(guò)上調(diào)鈉離子通道改變沖動(dòng)產(chǎn)生及活化感覺(jué)神經(jīng)元特殊受體降低神經(jīng)元活性)[38]。邴兆偉[28]研究證實(shí)，中藥外敷法治療SAT能降低IgG、IgM、IgA和TNF-a水平，升高IL-2、IL-3水平，證實(shí)中藥外敷法具有調(diào)節(jié)免疫功能、降低相關(guān)炎癥因子水平的作用。陸芝蘭等[31]也證實(shí)了中藥外敷法可降低TNF-a、IL-6水平。

6 結(jié)語(yǔ)

中藥外敷法作為一種中醫(yī)特色療法，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，調(diào)和氣血，內(nèi)病外治，臨床應(yīng)用較廣泛，取得了較好療效。中藥外敷法聯(lián)合中藥內(nèi)服或中西醫(yī)結(jié)合治療均能有效緩解SAT疼痛、腫脹及發(fā)熱等臨床癥狀，改善血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)及甲狀腺功能水平，降低復(fù)發(fā)率。從外敷方藥中發(fā)現(xiàn)，黃柏、大黃、夏枯草等清熱解毒藥物較為常用，可能的作用機(jī)制包括藥物透皮、黏膜吸收、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)及減輕炎癥反應(yīng)而緩解疼痛等。但臨床研究存在操作方法不統(tǒng)一，膏劑介質(zhì)多樣化，缺乏多中心、大樣本研究，護(hù)理規(guī)范欠完善等不足。在今后的臨床研究中，應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，進(jìn)一步完善中藥外敷法操作規(guī)范，包括敷料大小、固定方法、持續(xù)時(shí)間等，研究不同介質(zhì)對(duì)療效的影響，擴(kuò)大研究樣本量，為臨床推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)。