顏 菊，陳永華，徐寒松，倪洪崗，趙 偉，李方怡，李 丹，龍 威，朱紫彤

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025)

消渴，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，以口渴、多飲、多尿及消瘦為主要臨床表現(xiàn)。因先天不足、飲食不節(jié)、房事過(guò)度、情志失調(diào)等多種因素可造成本病，關(guān)于其病機(jī)，教科書(shū)認(rèn)為以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，無(wú)論病因?yàn)楹谓钥蓪?dǎo)致陰液內(nèi)損、火熱內(nèi)盛[1]，《臨證指南醫(yī)案》記載“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”，進(jìn)一步論證了此觀點(diǎn)；然在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)消渴者并非皆有陰虛燥熱之象[2-3]。徐寒松教授為貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授，從事中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床防治、科研工作20余年，具有扎實(shí)的理論功底，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，徐教授通過(guò)大量的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)消渴之人常見(jiàn)多虛、久瘀之象，故提出中焦病變累及于脾，脾氣虧虛功能失常是消渴發(fā)病的關(guān)鍵，消渴病久并見(jiàn)血瘀，血瘀易生它邪，致消渴病百病從生，兩者互為因果。徐教授善用“虛瘀并治”原則標(biāo)本兼顧治療消渴，臨床反饋良好，療效凸顯，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 消渴病病機(jī)

1.1 中焦脾虛為消渴之本

《脾胃論》記載“欲人之百病皆由脾胃衰而生也”，人體疾病的發(fā)生都與脾胃衰弱密切相關(guān)，消渴病亦是如此。近代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下，迨至病及于脾，脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！逼⒕哂羞\(yùn)化水谷精微、通調(diào)水道的功能，中焦脾氣受損，使精微失布散之職，則見(jiàn)疲乏、口渴；水液輸布失常，則見(jiàn)小便失節(jié)、尿多等證；脾主四肢肌肉，脾虛則失于濡養(yǎng)，見(jiàn)形體消瘦。張錫純提出的“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無(wú)節(jié)，是以渴而多飲多溲也”，正是對(duì)脾虛導(dǎo)致消渴病病機(jī)的精煉概括。徐寒松教授在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)學(xué)古籍及歷代文獻(xiàn)，認(rèn)為中焦脾虛是消渴病發(fā)生的重要病機(jī)；有學(xué)者提出人體水谷精微即是葡萄糖的組成之一[4]，無(wú)論病因?yàn)楹危薪蛊⑽腹δ苁軗p就會(huì)導(dǎo)致消渴，故脾主運(yùn)化水谷精微功能失司或障礙是消渴病的基本病機(jī)，此觀點(diǎn)與徐教授提出的中焦脾虛為消渴之本論點(diǎn)不謀而合。痰濕是消渴病的主要病理產(chǎn)物，脾為生痰之源，脾氣虛運(yùn)化功能失司，水濕內(nèi)生，聚為痰濁，痰濕困脾，更犯脾氣，互為因果；故消渴之人常見(jiàn)脾虛痰濕內(nèi)盛之象?！端貑?wèn)》有言:“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏?！逼㈦m為孤臟，但與其他臟腑緊密相關(guān)，故可補(bǔ)脾氣以安他臟；脾運(yùn)化水谷精微吸收并布散至其他四臟，充養(yǎng)機(jī)體，維持一身正氣充盛。徐寒松教授對(duì)消渴的治療尤善運(yùn)用補(bǔ)氣健脾之法，以辨證求本。

1.2 血瘀致消渴變病叢生

血瘀是消渴病發(fā)病病機(jī)之一，此已成共識(shí)。從古至今已有較多血瘀導(dǎo)致消渴的論述，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·五變》記載：“怒則氣上逆，胸中蓄積……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！边€有學(xué)者進(jìn)一步闡明了血瘀可發(fā)于消渴病的各個(gè)階段[5]?！堆C論》言：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發(fā)渴，名為血渴，瘀血去則不渴也?！泵鞔_指出瘀血是導(dǎo)致口渴的直接原因，并將其口渴稱為“血渴”，說(shuō)明了血瘀與消渴病之間的關(guān)系，提出化瘀則口渴除的治療方法，此為應(yīng)用活血化瘀法治療消渴病的雛形。消渴病中血瘀的形成大多認(rèn)為與熱邪相關(guān)，燥熱煎灼津液，或陰虛內(nèi)熱、虛熱內(nèi)擾煉液化瘀。徐寒松教授認(rèn)為消渴病中血瘀的形成不止于此，認(rèn)為消渴之人可見(jiàn)虛弱體質(zhì)，且老年久病、稟賦不足、正氣虧虛者占多數(shù)，故認(rèn)為中焦脾虛可累及血瘀。氣為血之帥，氣行則血行；脾主運(yùn)化津液，精血同源，脾氣虧虛無(wú)力推動(dòng)血液，血液運(yùn)行遲緩，停滯于脈中，必成瘀血；或脾氣虛固攝無(wú)權(quán)，脾主統(tǒng)血功能失職，血不循常路，溢于脈外，形成瘀血；或素體正氣不足，溫煦失調(diào)，血遇寒則凝，凝于脈中，形成瘀血；故治療應(yīng)重視補(bǔ)虛之本，行化瘀之標(biāo)實(shí)。

“消渴病日久易引發(fā)多種并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)理大多與血瘀相關(guān)”，此論點(diǎn)符合中醫(yī)“病久日深，久病入絡(luò)，久病必瘀”的觀點(diǎn)。正如《諸病源候論》所載：“其病變多發(fā)癰疽，此座熱氣，留于經(jīng)絡(luò)不引，血?dú)廑諠?，故成膿癰”，說(shuō)明消渴病脈中氣血運(yùn)行不暢，血瘀化熱日久可發(fā)癰疽、脫疽等?！逗娱g六書(shū)·三消論》指出:“夫消渴者,多變聾盲瘡癬痊弗之類,皆胃腸燥熱佛郁,水液不能浸潤(rùn)于周身故也?！睓C(jī)體精微不能濡養(yǎng)五臟、安六腑，目絡(luò)失養(yǎng)則不能視，可見(jiàn)白內(nèi)障、雀盲，發(fā)為消渴目??；燥熱內(nèi)盛，內(nèi)結(jié)肌表化腐成膿，形成瘡癤，甚則見(jiàn)皮膚甲錯(cuò)?！短绞セ莘健と摗酚涊d：“小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也。斯皆五臟精液桔竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也”，認(rèn)為消渴導(dǎo)致中焦脾胃受損，濡養(yǎng)機(jī)體氣血生化乏源，精液輸布失常、固攝失司，五臟六腑失養(yǎng)，血行無(wú)力、血絡(luò)空虛，故而血液黏滯，瘀血停于腎絡(luò)，消渴病損及腎，可見(jiàn)水腫，尿中泡沫，甚則癃閉等證，而致消渴病腎??；或瘀血閉阻經(jīng)脈，肢端失養(yǎng)，出現(xiàn)消渴痹病肢體麻木、蟻行感等證。根據(jù)古代醫(yī)籍、各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究，不難發(fā)現(xiàn)消渴兼血瘀是導(dǎo)致多種微血管慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。

2 虛瘀并治的臨床運(yùn)用

“整體觀念，辨證論治”是中醫(yī)治療的兩大原則。人體作為一個(gè)有機(jī)整體，維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，精神乃治，健康無(wú)病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，是中國(guó)古人認(rèn)識(shí)疾病、指導(dǎo)治療的經(jīng)典醫(yī)籍，正如《素問(wèn)·上古天真論》所言：“精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”揭示了人體患病與否主要取決于機(jī)體正氣的盛衰?！端貑?wèn)·遺篇刺法論》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，認(rèn)為機(jī)體功能正常、健康無(wú)病的根本在于正氣的充盛?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛”，指出人體罹患疾病是正氣衰弱所致，這既是對(duì)疾病產(chǎn)生機(jī)理的高度概括，也是指導(dǎo)治療疾病的重要依據(jù)?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》提出：“圣人不治已病，治未病”，強(qiáng)調(diào)了未病先防、治病防變的學(xué)術(shù)思想。消渴發(fā)病也同樣符合這些機(jī)理，先天稟賦不足、五臟柔弱是其內(nèi)因；后天飲食不節(jié)，或復(fù)感外邪是其外因；久病或兼血瘀、痰濕、濁毒等導(dǎo)致消渴變病叢生。徐寒松教授熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，遵循該書(shū)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)及治療原則的運(yùn)用，提出消渴病治療應(yīng)重視發(fā)病之“本”，防變病之“標(biāo)”。

2.1 補(bǔ)虛以治本

脾臟受邪，脾氣虧損所致消渴除外多食、消瘦、小便量多癥狀外，亦兼見(jiàn)面色萎黃、神疲體倦，雖喜食，但食之乏味，舌淡，脈細(xì)弱等。三焦為人體運(yùn)行水液的通道，脾胃位于中焦，屬后天之本，氣血生化之源，是主全身氣機(jī)升降、人體水液代謝的關(guān)鍵樞紐，維持陰平陽(yáng)秘的平衡點(diǎn)，亦是行氣血、散精微的重要通道。徐寒松教授在臨證中，見(jiàn)此證善用對(duì)藥黃芪配伍黨參益氣健脾、固護(hù)正氣；白術(shù)與茯苓健脾化濕；精微輸布失常，口渴較甚時(shí)可配伍麥冬、黃精養(yǎng)陰生津?！侗怡o心書(shū)》提出：“消渴雖有上中下之分，總由于損耗津液所致。蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之證從此致矣?！苯蛞旱幕c脾、腎關(guān)系密切，治療消渴尤以健脾生津?yàn)橹兀馔?，津液化生源源不絕，消渴之證可除矣。近代醫(yī)家張錫純對(duì)于消渴的治療重視中焦，提倡補(bǔ)大氣，以升氣舉津，創(chuàng)立了以健脾補(bǔ)氣要藥黃芪為君藥的消渴名方“玉液湯”和“滋膊飲”[6]。在臨床診療中徐寒松教授同樣善用黃芪靈活加減治療消渴病[7]，徐教授認(rèn)為在消渴病治療中脾有承上啟下的作用，只要脾能升清氣，布散水谷精微，協(xié)助肺、腎通調(diào)水道，機(jī)體可逐漸恢復(fù)陰平陽(yáng)秘、精神乃治的平衡狀態(tài)；通過(guò)健脾補(bǔ)氣，固護(hù)中焦脾胃，達(dá)到“虛則補(bǔ)之，辨證求本”的目的。

2.2 虛瘀并治標(biāo)本兼顧

徐寒松教授認(rèn)為消渴病的治療，活血化瘀法應(yīng)貫穿疾病始終，診療疾病尤重視“治未病”思想[8]。早期以內(nèi)虛為主瘀血之象不顯時(shí)，應(yīng)適量運(yùn)用丹參、三七、川芎、益母草、黃芪行氣活血，鼓動(dòng)血液運(yùn)行，控糖降脂，延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展。隨著病程的不斷進(jìn)展逐漸由脾氣虧虛型轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛兼瘀型或氣滯血瘀型。氣陰兩虛兼瘀型可見(jiàn)面色欠華，困乏懶言少動(dòng)，口渴多飲，多尿，形體消瘦，或感肢端麻木、疼痛，視物模糊，舌暗紅兼瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。治療上，擬用參芪麥味地黃湯與血府逐瘀湯加減，奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。氣滯血瘀型多因情志不暢而加重，可見(jiàn)胸脅痞悶、刺痛固定不移、善太息，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈玄澀。可在補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用三棱、莪術(shù)、川芎、桃仁、紅花等化瘀行氣藥，使瘀血化則脈道通暢，精微輸布有道，正氣漸蘇，正如《景岳全書(shū)》所載：“人之氣血猶源泉，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者。”通過(guò)健脾益氣，氣盛則血行流暢，瘀血可化，治病求本，兼施扶正與祛邪。

徐寒松教授認(rèn)為虛瘀并治，標(biāo)本兼顧治療消渴病各類并發(fā)癥療效更顯，指出消渴病各種慢性并發(fā)癥是病程發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果；機(jī)體各臟腑功能強(qiáng)弱及感邪不同，決定了并發(fā)癥的區(qū)別。慢病、久病機(jī)體處于正氣已虧，邪氣相對(duì)較盛階段。治療上強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并重，標(biāo)本兼顧。徐寒松教授在反復(fù)臨床實(shí)踐中擬定通脈糖眼明膠囊，由黃芪、生地、三七、枸杞子、青葙子、女貞子、決明子組成，治療消渴目病，徐教授認(rèn)為該病以氣陰兩虛夾瘀為主要病機(jī),貫穿于疾病全過(guò)程，治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、明目退翳、虛瘀并治、標(biāo)本兼顧[9]。徐寒松教授通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)采用虛實(shí)并治指導(dǎo)的通脈糖眼明膠囊自擬方可由多種途徑改善消渴患者視物模糊癥狀，起到早期預(yù)防、改善預(yù)后的作用[10-15]。徐教授發(fā)明的通脈糖眼明膠囊是對(duì)“虛瘀并治”原則的經(jīng)典運(yùn)用，臨床療效顯著，該藥目前已進(jìn)入推廣應(yīng)用與產(chǎn)業(yè)化開(kāi)發(fā)階段，供不應(yīng)求，極大地改善了消渴目病患者的生活質(zhì)量。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，56歲，于2019年5月23日因“口渴、多飲、多尿5+年，伴體重下降，肢端麻木刺痛2月”就診，患者既往5+年“糖尿病”病史，長(zhǎng)期口服藥物控制血糖，平素血糖控制差。2個(gè)月來(lái)患者體重減輕3.5kg，口渴更甚，飲水渴不解?？滔拢嚎诳?、多飲、多尿，飲水仍不解渴，形體消瘦，神疲氣短，易出汗，偶感肢端麻木、疼痛，視物模糊，舌暗紅，有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)無(wú)力。輔查：隨機(jī)血糖8.8 mmol/L，糖化血紅蛋白6.7%。中醫(yī)診斷：消渴病，辨證為氣虛血瘀型；擬方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味為主，治以益氣生津、行氣活血化瘀，處方：黃芪35 g，黨參20 g，當(dāng)歸尾15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，丹皮10 g，桃仁15 g，桃仁15 g，川芎20 g，牛膝10 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d，總計(jì)7劑。1周后復(fù)診，患者自覺(jué)口渴明顯改善，肢端麻木、疼痛緩解，精神尚可，癥狀好轉(zhuǎn)。按原方7劑煎服，后隨訪口渴緩解，一般情況可，體重稍有增加。

按：徐寒松教授指出此患者血糖情況控制一般，長(zhǎng)期口服藥物控制血糖，脾氣漸衰，正氣不足，氣血分離，機(jī)體濡養(yǎng)乏源，可見(jiàn)形體消瘦，肢端麻木疼痛等證，正如王清任所言:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?！毙旖淌谏朴命S芪配伍黨參、白術(shù)共奏健脾益氣之功，使中氣健，樞紐活，氣血通暢兼顧全身，達(dá)治病求本之效。該患者口渴較甚，飲水不解，此為“血渴”之證候，補(bǔ)氣藥配伍大劑活血化瘀藥使瘀血除則渴自愈也，地龍通經(jīng)活絡(luò)，肢端得養(yǎng)；運(yùn)用當(dāng)歸以活血養(yǎng)血，使行氣有所依附。本方虛瘀并治，氣血同調(diào)，用于臨床常獲奇效。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中焦脾虛是消渴病基本病機(jī)，血瘀貫穿疾病始終，是導(dǎo)致消渴變病叢生的主要致病因素及病理產(chǎn)物，兩者互為因果，導(dǎo)致消渴遷延難愈。因此，徐寒松教授在臨床實(shí)踐中治療消渴病突破傳統(tǒng)滋陰清熱觀點(diǎn)，善用“虛瘀并治”治療消渴及其并發(fā)癥，并指出在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同患者的證候特點(diǎn)權(quán)衡補(bǔ)虛與化瘀的用藥用量，準(zhǔn)確把握疾病證候特征，辨清本質(zhì)，在“虛瘀并治”基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用藥物加減，標(biāo)本兼治，可及時(shí)有效改善癥狀，延緩病情進(jìn)展，獲得良好的臨床療效。