黃思佳，鄭文彬

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 肛腸二科，福建 福州 350004)

功能性便秘(簡(jiǎn)稱FC)是一種常見(jiàn)的非器質(zhì)性胃腸道疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明，F(xiàn)C發(fā)病人群中老年人的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制目前尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為可能存在多種因素的共同影響[1]。老年FC的臨床表現(xiàn)多有不同，這也為疾病的診斷和治療帶來(lái)較大難度，臨床診治往往易陷入舍本逐末的誤區(qū)。鄭文彬系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，師承全國(guó)名老中醫(yī)陳民藩教授，從事肛腸專業(yè)多年，治療老年FC主張著眼于發(fā)病的內(nèi)在機(jī)理，因證立方，綜合治療，取得良好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

便秘在中醫(yī)學(xué)中又稱為“秘結(jié)”“脾約”“陽(yáng)結(jié)”等。該病的發(fā)病原因包括飲食無(wú)度、起居失調(diào)、情志所傷、外邪侵襲、先天不足、臟腑虛弱等，病位在大腸，主要發(fā)病機(jī)理為陰寒凝結(jié)、氣機(jī)郁滯、燥熱內(nèi)結(jié)、臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)虛損等引起大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)[2]。

老年人臟腑功能漸衰的特殊生理規(guī)律決定了陰虛是便秘發(fā)病的內(nèi)在根源?！秲?nèi)經(jīng)》云：“年四十，則陰氣自半，起居衰矣……年六十，則陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛而上實(shí)，涕泣俱出矣。”由此可見(jiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體臟腑機(jī)能逐漸減退，陰陽(yáng)氣血，日漸虛衰，尤以陰虛為主。明朝張介賓在《景岳全書(shū)·秘結(jié)》中亦提到：“老人之便結(jié)者，大都為血燥。此因人年四十而陰氣自半，為陰虛之漸也，且愈老愈衰，陰血日耗，無(wú)以為繼，則多致干結(jié)之癥?！崩夏耆吮緸殛幰簼u虧之體，加之年高而臟腑功能減退，無(wú)力化生陰液，故陰愈不足；津傷液耗之下，大腸失于濡潤(rùn)，糟粕燥結(jié)不行，則發(fā)為便秘。更兼飲食不適、起居無(wú)常，或?yàn)E用峻下之品傷陰者。長(zhǎng)此以往，則陰液枯涸，無(wú)水行舟，糞便更是難以得下。故鄭文彬治療老年FC多從其陰常不足病理特點(diǎn)出發(fā)，于增液湯中化裁新方，增液行舟，使腸潤(rùn)而便下，證之臨床，頗見(jiàn)成效。

2 選方思路

2.1 滋陰增液

三仁增液湯是鄭老師根據(jù)《溫病條辨》中記載的增液湯原方[3]加味而成。增液湯為吳鞠通增水行舟之代表方，用于陽(yáng)明溫病日久、液涸腸燥致大便秘結(jié)者，有養(yǎng)陰增液潤(rùn)下之功。鄭老師認(rèn)為老年FC乃因年高而陰液漸虧，加之臟腑功能衰退，化生無(wú)源，久而津虧液涸所致，故以養(yǎng)陰增液為治療大法，沿用增液湯原方三味，以玄參為君，甘苦咸寒，上滋肺胃陰津以制虛火，下壯腎中真陰以潤(rùn)腸燥；臣以生地、麥冬，生地性甘苦寒，滋陰生津；麥門冬甘苦微寒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，益胃生津；三藥合用，大補(bǔ)陰液，意在寓瀉于補(bǔ)，滋陰增液以濡養(yǎng)大腸，解無(wú)水舟停之患。

2.2 潤(rùn)下通便

《內(nèi)經(jīng)》云：“六腑者，傳化物而不藏也，故曰實(shí)而不能滿。”六腑主司受盛、傳化水谷，具有通降下行的生理特點(diǎn)，尤以大腸為甚。大腸失于通降，則糟粕不行，燥結(jié)于內(nèi)。故鄭老師治療老年FC也注重調(diào)暢大腸的通降功能?；鹇槿市愿识剑剃幯a(bǔ)虛，潤(rùn)燥滑腸；瓜蔞仁甘寒，郁李仁甘平，甘緩潤(rùn)下，助麻仁增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功；三仁合用，潤(rùn)腸緩瀉，助大腸通利，下行糟粕。且鄭老師認(rèn)為，老年FC本屬陰虛，不可予苦寒瀉下之品峻瀉，更伐津液，三仁藥性和緩，潤(rùn)腸而無(wú)傷陰之虞，故亦為臣藥。

2.3 疏通氣機(jī)

《血證論》中提到：“氣行水亦行”，說(shuō)明了氣對(duì)津液的推動(dòng)作用。氣的運(yùn)動(dòng)變化是機(jī)體內(nèi)津液運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力根源，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)正常，則推動(dòng)津液循三焦通道有序運(yùn)行，輸布周身，使之充分發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑、充盈血脈、排泄糟粕等作用[4]。因此，鄭老師常于三仁增液湯中佐以理氣之品，如陳皮、枳殼等，疏通氣機(jī)，使滋而不滯，推動(dòng)津液在體內(nèi)進(jìn)行正常輸布、排泄運(yùn)動(dòng)。

2.4 健脾益腎

臟腑功能漸衰是老年人特殊的生理規(guī)律，也是老年疾病形成的重要病理基礎(chǔ)，其中，又以脾、腎二臟虛衰為主[5]。脾為后天之本，后天水谷之精微的生成和輸布都依賴于脾的運(yùn)化功能，脾氣健運(yùn)，則能夠源源不斷地為機(jī)體化生氣、血、津液等物質(zhì)。腎為先天之本，主藏精和調(diào)節(jié)水液、主開(kāi)闔而司二便。腎陰充沛，精血充足，則為維持人體生長(zhǎng)發(fā)育、臟腑功能及水液代謝活動(dòng)提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。故鄭老師在治療老年FC時(shí)，根據(jù)其特殊的體質(zhì)特點(diǎn)，常在三仁增液湯的基礎(chǔ)上配伍健脾益氣、補(bǔ)腎益精之品，如山藥、白術(shù)、桑椹子、何首烏等。

3 綜合治療

老年人FC病程較長(zhǎng)，患者就診時(shí)往往存在焦慮、緊張、不信任等情緒，故鄭老師治療時(shí)除采用中醫(yī)中藥治療外，也主張從生理、心理等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，綜合治療。

3.1 生物反饋療法

生物反饋療法是指利用特殊儀器將電生理訊息轉(zhuǎn)變?yōu)榇竽X可視、可懂的信號(hào)，借此引導(dǎo)患者進(jìn)行自主排便訓(xùn)練和功能鍛煉的一種行為訓(xùn)練方法。其原理是利用聲音和影像的反復(fù)刺激，影響大腦皮質(zhì)層、下丘腦的感覺(jué)傳導(dǎo)機(jī)制，從而建立新的生物反饋通路，促使患者能夠自主、協(xié)調(diào)地運(yùn)用肛周肌群，完成正常的排便行為[6]。隨著生物反饋療法的逐漸普及，越來(lái)越多臨床研究發(fā)現(xiàn)，與采用單一手段治療功能性便秘相比，結(jié)合生物反饋治療更加有助于緩解FC患者的主要癥狀，提高臨床療效[7]。鄭老師主張經(jīng)濟(jì)條件允許的患者除口服中藥治療外，宜配合每周2～3次的生物反饋訓(xùn)練，療程不少于4周。

3.2 情緒疏導(dǎo)

在老年功能性便秘的治療過(guò)程中，鄭老師亦重視情緒因素的作用。便秘患者的精神心理狀態(tài)可通過(guò)肛腸動(dòng)力學(xué)變化對(duì)便秘的癥狀及程度產(chǎn)生影響[8]。因長(zhǎng)期不規(guī)律排便的病史困擾，患者往往將治療后是否每日排便視作衡量療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)是否每日排便的過(guò)度關(guān)注造成大腦神經(jīng)的高度緊張，使神經(jīng)中樞對(duì)腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)控作用減弱，進(jìn)一步阻礙了排便的生理機(jī)制，導(dǎo)致便秘癥狀的加重。因此，在治療過(guò)程中，鄭老師常鼓勵(lì)患者樹(shù)立健康的排便觀：強(qiáng)調(diào)順其自然排便，既不可有便意而忍便不出，也不能無(wú)便意而濫用瀉下之品；大便1～2次/天或2～3天/次均為正常生理現(xiàn)象，不必過(guò)分執(zhí)著于每日是否均有排便，從而緩解患者在治療過(guò)程中因療效落差產(chǎn)生的緊張、焦慮等負(fù)面情緒，建立良性、正向的情緒-排便反饋機(jī)制。

3.3 飲食調(diào)攝

古語(yǔ)云：“民以食為天”，藥食結(jié)合對(duì)便秘癥狀的改善亦十分重要。研究發(fā)現(xiàn)，增加日常飲食中膳食纖維的攝入，不但能夠促使大腸內(nèi)有益細(xì)菌數(shù)量的增加，改善腸道內(nèi)環(huán)境，還可以改變糞便性質(zhì)，使糞便膨脹，達(dá)到加快腸道蠕動(dòng)的目的[9]。因此，鄭老師常建議患者在接受治療之余結(jié)合飲食調(diào)攝，如提高每日飲食中膳食纖維的比重，多選擇膳食纖維含量較多的食物，如蕎麥、燕麥、各種豆類、新鮮果蔬等。除此之外，患者還可以通過(guò)多飲水，避免過(guò)食生冷辛辣等刺激之品，適當(dāng)食用如蜂蜜、杏仁、黑芝麻等具有養(yǎng)陰潤(rùn)腸功效的食物等方法，糾正不健康的飲食習(xí)慣，改善便秘的癥狀。

4 驗(yàn)案舉隅

林某，男，68歲。反復(fù)排便困難7年，加重3月?；颊咴V平日素有排便不暢，大便多2～3日一行，質(zhì)干，不易排出，自覺(jué)每日飲蜂蜜水后癥狀有所緩解，未予重視。7年前無(wú)明顯誘因下見(jiàn)排便困難，伴排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，3～4日一行，大便干結(jié)，質(zhì)硬，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查電子腸鏡示腸道內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，予以乳果糖口服治療后癥狀稍有緩解，停藥則癥狀反復(fù)，患者遂常自行予乳果糖、番瀉葉、開(kāi)塞露等瀉下之品通便。近3月來(lái)，患者訴排便困難明顯，大便4～6日一行，質(zhì)硬，狀如羊屎，伴見(jiàn)顴紅消瘦，頭暈?zāi)垦?，心煩少寐，口干舌燥，舌紅光滑，少苔，脈細(xì)數(shù)，遂來(lái)鄭老師門診。診斷：中醫(yī)：陰虛秘，西醫(yī)：老年功能性便秘。證機(jī)概要：陰液虧虛、大腸失潤(rùn)，治法：滋陰清熱、增液潤(rùn)腸，方藥：三仁增液湯加減，組成：玄參15 g、生地黃15 g、麥冬12 g、沙參9 g、麻子仁15 g、栝樓仁10 g、李仁10 g、桑椹子10 g、枳殼6 g。以上9味，水煎，煮取1 000 mL，早晚各口服500 mL，共7劑。囑患者配合1周3次的生物反饋訓(xùn)練，平日應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣，多飲溫水，多食粗糧、果蔬等，注意放松心情。

二診，患者訴排便周期縮短，可3～4日一行，大便性狀較前變軟，便后自覺(jué)乏力，仍口干、舌燥，余癥較前減輕，遂將原方中沙參加量至12 g，加玉竹9 g、黃芪12 g，再服7劑，囑咐同前。

三診患者訴排便通暢，1～2日一行，大便質(zhì)軟成形，諸癥減輕，繼服7劑鞏固療效，配合生物反饋訓(xùn)練每周2次，囑患者忌食寒涼、辛辣之品。

復(fù)診患者訴無(wú)不適，二便調(diào)，納寐可，囑患者保持健康、規(guī)律的飲食及生活習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，放松心情。此后隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：患者為老年男性，年高體虛，臟腑功能漸衰，陰液化生無(wú)源，腸失濡潤(rùn)，糟粕燥結(jié)不行，故見(jiàn)排便困難，糞質(zhì)硬干結(jié)，狀如羊屎。陰液虧虛，輸布無(wú)源，臟腑失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)身體消瘦，頭暈?zāi)垦?。又因長(zhǎng)期濫用瀉下之品耗傷陰液，津虧液涸，水不制火，虛火上炎，故見(jiàn)兩顴潮紅、心煩少寐、口干舌燥等癥?；颊叱踉\舌紅光滑少苔，脈細(xì)數(shù)，亦為一派陰虛內(nèi)熱之象，故治以滋陰清熱，增液潤(rùn)腸之法，以三仁增液湯為主方，佐以枳殼理氣防滯，桑葚子滋腎生津。二診患者排便困難緩解，糞質(zhì)變軟，仍覺(jué)口干舌燥，故沙參加量，加入玉竹以增益胃生津之功；患者便后自覺(jué)乏力，為臟腑功能衰退，氣虛無(wú)力推動(dòng)大腸傳化糟粕的表現(xiàn)，故加黃芪補(bǔ)中益氣、健脾助運(yùn)。三診患者癥狀明顯緩解，效不更方。鄭老師治療老年便秘，善用整體思維，根據(jù)老年多陰虛的體質(zhì)特點(diǎn)，辨證施治，以滋陰增液為治療大法，潤(rùn)下、理氣、補(bǔ)益并用，增液行舟，諸癥自除。

5 結(jié)語(yǔ)

老年FC多起病隱匿，初起臟腑功能緩衰，陰傷不甚，患者多無(wú)明顯便秘表現(xiàn)，故未能引起重視或盲目予峻藥瀉下緩解癥狀，至陰液耗竭，則非一時(shí)之力可補(bǔ)。是以鄭老師治療老年FC不喜急投瀉下，舍本逐末，而是一方面立足于陰虛腸燥的根本病機(jī)，因證選方，補(bǔ)藥增液以行舟，緩藥潤(rùn)腸而通便；另一方面，積極配合生物反饋、情緒疏導(dǎo)、飲食調(diào)攝等輔助療法，綜合治療，收效明顯。