盤(pán)麗華,張傳東,莫喜萍,仇洪,韋敘,馮磊,韋繼明

吞咽障礙是食物不能正常經(jīng)口攝入而使機(jī)體不能獲得維持生理功能所需的足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分[1]，是顱腦外傷后常見(jiàn)的癥狀之一，發(fā)生率高達(dá)70%，亦是顱腦外傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重者可引起患者窒息、噎食[2]。顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生與皮質(zhì)吞咽中樞、延髓中樞模式發(fā)生器、吞咽顱神經(jīng)核團(tuán)和小腦4個(gè)支配吞咽的神經(jīng)有關(guān)[3-4]。顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，進(jìn)而引起吞咽功能一連貫多階段損傷而出現(xiàn)的各種癥狀[5]。顱腦外傷患者吞咽功能障礙部位主要在口腔、咽喉部，咀嚼肌和舌肌訓(xùn)練、吹氣訓(xùn)練、發(fā)聲練習(xí)、吞咽反射能力訓(xùn)練和喂食訓(xùn)練等早期康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)顱腦術(shù)后吞咽障礙患者吞咽功能的康復(fù)[6]。我們通過(guò)查閱文獻(xiàn)，對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙訓(xùn)練及K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽攝食管理在顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為患者的康復(fù)護(hù)理提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 吞咽障礙早期識(shí)別

早期識(shí)別吞咽障礙能有效預(yù)防患者因吞咽障礙引起的誤吸、肺部感染等并發(fā)癥，并能較早決定患者下一步的治療和康復(fù)計(jì)劃[7]。護(hù)士24 h與患者密切接觸，因此，護(hù)士被公認(rèn)為是篩查和識(shí)別吞咽障礙患者的最適合人選。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研制出眾多適合護(hù)士篩查和識(shí)別吞咽障礙的評(píng)估工具[8-11]，臨床上常用的方法為反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(Repetitive Saliva Swallowing Test，PSST)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)、洼田飲水試驗(yàn)(Water Swallow Test,WST)等。PSST是一種觀察引發(fā)被檢者隨意性吞咽反射的方法，若PSST測(cè)試吞咽功能異?？膳卸ɑ颊哂型萄收系K，不需進(jìn)行SSA和WST測(cè)試；PSST測(cè)試吞咽功能正常者則繼續(xù)進(jìn)行SSA中前兩個(gè)步驟的評(píng)估。SSA總分為18～46分，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明被檢者吞咽功能越好。此表分三步評(píng)估：第一步評(píng)估被檢者意識(shí)、控制頭頸和軀干、控制唇(唇閉合)、聲音強(qiáng)弱、呼吸方式、自主咳嗽和咽反射；第二步讓被檢者飲水約5 ml，評(píng)估口角流水、吞咽時(shí)有反射的喉部運(yùn)動(dòng)、哽咽、咳嗽、聲音質(zhì)量等吞咽功能情況，重復(fù)3次，若被檢者不能順利完成則停止評(píng)估，評(píng)定為5級(jí)，若2次以上順利完成則進(jìn)行第三步；第三步讓被檢者飲水約60 ml，評(píng)估是否能夠全部飲盡及哽咽、咳嗽、聲音質(zhì)量等吞咽功能情況。WST是觀察被檢者飲溫水30 ml的嗆咳情況和所用時(shí)間，可以和SSA第三步驟同時(shí)進(jìn)行。

2 吞咽障礙的吞咽功能訓(xùn)練

顱腦外傷是由于頭顱受到外部暴力作用而致軟組織損傷、腦損傷及顱骨損傷等癥狀，常合并存在[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦外傷后隨著腦水腫減輕、循環(huán)代謝改善、壞死組織吸收，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性逐漸占據(jù)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)次要通路開(kāi)放或功能重組，腦功能在一定程度上可以再塑[13]。吞咽功能訓(xùn)練是利用神經(jīng)促通技術(shù)、神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部和舌咽肌的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，增加構(gòu)音和吞咽器官的血液循環(huán)，使咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性得到改善，促進(jìn)咽部肌肉收縮，形成正常的吞咽模式，防止發(fā)生咽下肌群廢用性萎縮，促進(jìn)吞咽反射靈活性提高、咽后壁及口腔內(nèi)感覺(jué)功能恢復(fù)，達(dá)到吞咽功能恢復(fù)的目的[14]。因此，吞咽功能訓(xùn)練能改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者進(jìn)食意愿，使患者通過(guò)進(jìn)食獲取能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)顱腦外傷愈合。

2.1 吞咽訓(xùn)練時(shí)機(jī)

早期康復(fù)功能訓(xùn)練能加速腦的側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)病灶周?chē)M織細(xì)胞軸突芽生，促進(jìn)健側(cè)細(xì)胞功能代償和重組，最大限度發(fā)揮大腦的重塑性[15]。通過(guò)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不少學(xué)者進(jìn)行了效果實(shí)證研究，如王芳等[16]對(duì)41例后顱窩腫瘤術(shù)后患者在機(jī)械通氣拔管3～6 h后進(jìn)行吞咽障礙篩查，有25例(60.98%)出現(xiàn)吞咽障礙，立即給予吞咽功能訓(xùn)練，每日上午、下午各1次，取得顯著效果，訓(xùn)練前后吞咽功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，出院時(shí)吞咽功能恢復(fù)患者15例，提示早期吞咽功能訓(xùn)練能有效改善患者預(yù)后；梁秋娟[17]對(duì)36例腦外傷后吞咽障礙患者(入院時(shí)間均為24～48 h)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，結(jié)果15例患者吞咽障礙痊愈，11例明顯好轉(zhuǎn)，7例好轉(zhuǎn)，總有效率91.7%。因此，為促進(jìn)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者盡快恢復(fù)吞咽功能，護(hù)理人員應(yīng)及早識(shí)別患者有無(wú)吞咽障礙，盡早根據(jù)吞咽訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施吞咽訓(xùn)練，促使患者吞咽功能的快速康復(fù)，減輕對(duì)預(yù)后的影響。

2.2 吞咽訓(xùn)練的主要內(nèi)容和方法

目前國(guó)際上針對(duì)吞咽障礙進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的方法有兩種：間接訓(xùn)練和直接攝食訓(xùn)練。

2.2.1 間接訓(xùn)練 間接訓(xùn)練是指不利用食物，只針對(duì)吞咽障礙所進(jìn)行的吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，方法簡(jiǎn)單、安全性能好，不會(huì)引起窒息、逆流誤吸等危險(xiǎn)[18]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)的間接訓(xùn)練包含以下幾種：①基礎(chǔ)訓(xùn)練法[19]：包括觸覺(jué)刺激、空吞咽、咽部冷刺激、舌運(yùn)動(dòng)、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練等。文獻(xiàn)中的訓(xùn)練量為每日1次，30 min/次，10次/療程，共2個(gè)療程。②門(mén)德松手法(Mendelsohn Maneuver)：指導(dǎo)患者在甲狀軟骨上放置手指，吞咽時(shí)有意識(shí)地使其處于高位，保持在數(shù)秒鐘內(nèi)不下降，使環(huán)咽肌增加開(kāi)放的寬度并延長(zhǎng)開(kāi)放時(shí)間，促進(jìn)梨狀窩內(nèi)食物排空，避免誤吸[20]。③Shaker訓(xùn)練法[21]：通過(guò)增加舌骨上肌群的收縮力來(lái)增強(qiáng)舌骨喉復(fù)合體向前運(yùn)動(dòng)的能力，提高促使食管上括約肌開(kāi)放的力量，從而使食團(tuán)通過(guò)食管上括約肌時(shí)的阻力減弱，提高食團(tuán)的轉(zhuǎn)移，改善吞咽后誤吸和食物殘留。訓(xùn)練時(shí)患者取仰臥位，肩不離床面，雙眼直視足趾，頭盡量抬高并保持60 s，恢復(fù)仰臥位，休息60 s后繼續(xù)，反復(fù)3次之后勻速繼續(xù)30次。④姿勢(shì)調(diào)整法：進(jìn)食姿勢(shì)是一種代償性的治療方法，通過(guò)控制相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的位置或大小來(lái)改變食團(tuán)的流向，從而減少誤吸的發(fā)生、緩解下咽的困難，常見(jiàn)姿勢(shì)調(diào)整有前低頭位、轉(zhuǎn)頭兩種[22]。前低頭位能減少咽喉壁和會(huì)厭之間的距離、咽喉壁和舌根之間的距離以及杓狀軟骨和會(huì)厭之間的距離，使吞咽安全性得到增加，減少誤吸、食物咽部殘留、咽期起始延遲，并緩解環(huán)咽肌失弛緩癥等問(wèn)題[23]。轉(zhuǎn)頭是將頭向患側(cè)扭轉(zhuǎn)，使患側(cè)咽部關(guān)閉和咽部扭轉(zhuǎn)，食管下括約肌向下的壓力增加，增加健側(cè)食管上括約肌開(kāi)放的程度和開(kāi)放時(shí)長(zhǎng)，有利于使食物從健側(cè)咽部一側(cè)流入[24]。

2.2.2 直接攝食訓(xùn)練 經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練對(duì)吞咽肌群的刺激之后，接著進(jìn)行攝食訓(xùn)練，才能使吞咽障礙患者的進(jìn)食狀況得到實(shí)際改善[25]。攝食訓(xùn)練是在患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行，由于早期吞咽障礙患者的吞咽功能尚未完全恢復(fù)，仍存在安全隱患。目前臨床上對(duì)顱腦外傷攝食訓(xùn)練的研究鮮有報(bào)道，但對(duì)腦卒中吞咽障礙攝食訓(xùn)練的報(bào)道較多，如①王云等[26]將腦卒中吞咽障礙100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，對(duì)照組給予健康教育、常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予吞咽及攝食功能訓(xùn)練，從進(jìn)食體位、食物的形狀及形態(tài)、進(jìn)食方法等方面進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組吞咽功能障礙改善情況顯著高于對(duì)照組(P=0.012)。②為降低攝食訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)，高巖等[27]自行設(shè)計(jì)腦卒中后吞咽障礙患者早期進(jìn)食訓(xùn)練監(jiān)測(cè)單，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目分為環(huán)境準(zhǔn)備、進(jìn)食方法、進(jìn)食體位、飲水濃度、飲水工具、主食選擇、副食選擇、特殊注意、吃飯時(shí)執(zhí)行、進(jìn)食時(shí)間、異常情況記錄等，同時(shí)應(yīng)用于90例患者的攝食訓(xùn)練中，并與90例未采用監(jiān)測(cè)單的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示采用監(jiān)測(cè)單組患者誤吸發(fā)生率顯著低于未采用監(jiān)測(cè)單組(3.33%vs. 13.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.215，P=0.001)。

3 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽攝食管理

3.1 K點(diǎn)刺激

K點(diǎn)是由日本言語(yǔ)治療師小島千枝子于2002年發(fā)現(xiàn)的，位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下頜帆的凹陷處，觸及K點(diǎn)可引起反射性張口，這為口腔內(nèi)其他訓(xùn)練提供良好的條件，對(duì)于吞咽啟動(dòng)延遲又無(wú)張口困難的患者，觸及K點(diǎn)會(huì)使其產(chǎn)生吞咽動(dòng)作[28]。張芳等[29]研究報(bào)道，操作者戴手套，選擇刺激吞咽功能較差的一側(cè)，手指從牙與頰黏膜間隙進(jìn)入，刺激K點(diǎn)10 s，10 s內(nèi)刺激5～6次，然后休息10 s，刺激與休息交替循環(huán)反復(fù)，每日10 min，每周5 d，持續(xù)4周，最終改善最小意識(shí)狀態(tài)患者的吞咽功能。吳金香等[30]于患者空腹或餐后2 h取坐位或仰臥位30°，肩頸部、膝下各墊一軟枕，操作者協(xié)助患者張嘴發(fā)“啊”音，準(zhǔn)確定位“K”點(diǎn)，用冰酸棉棒以適宜力度刺激K點(diǎn)，一次訓(xùn)練8～10次，左右交替進(jìn)行，約20 min/次，每天1次，2周/療程，能更好促進(jìn)腦卒中口腔期吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)。

3.2 吞咽攝食管理

吞咽攝食管理包含鼻飼護(hù)理、感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練、吞咽器官訓(xùn)練、吞咽輔助手法、吞咽姿勢(shì)改變、食物性狀和進(jìn)食量選擇等內(nèi)容，通過(guò)吞咽攝食管理讓患者以積極的態(tài)度進(jìn)行唇、口、舌、咀嚼肌、咽喉部的環(huán)咽肌等吞咽肌群的訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)控制，能有效提高各相關(guān)肌群的力量、靈活性、協(xié)調(diào)性，有利于患者吞咽功能的恢復(fù)[31]。蘇昇、朱美紅等[32-33]報(bào)道，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的吞咽攝食管理行效果優(yōu)于單純的吞咽訓(xùn)練。因增強(qiáng)吞咽肌的肌力，使運(yùn)動(dòng)功能已經(jīng)喪失的組織功能得到恢復(fù)，吞咽進(jìn)食的安全性得到保障，能明顯提高患者吞咽功能，降低相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和患者再入院率，促進(jìn)患者康復(fù)和預(yù)后。

3.3 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽攝食管理

吞咽障礙患者的康復(fù)是一個(gè)綜合化、系統(tǒng)化、多學(xué)科參與的過(guò)程。目前，腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理已在臨床得到廣泛的開(kāi)展且均取得較好的效果，顱腦外傷吞咽障礙及康復(fù)護(hù)理亦逐漸受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視并逐步得到開(kāi)展。K點(diǎn)刺激在臨床中的應(yīng)用目前僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道[29-30，34-36]，且均應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者中，在顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者中的應(yīng)用尚鮮見(jiàn)報(bào)道。

綜上所述，K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽攝食管理具有雙重功效的優(yōu)勢(shì)，且操作方法簡(jiǎn)單易學(xué)，患者家屬即可單獨(dú)操作，筆者認(rèn)為，應(yīng)多開(kāi)展顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)性研究，為患者提供簡(jiǎn)單、有效、安全、價(jià)廉的康復(fù)方法。