侯傳勇，劉新暉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)院骨科，江蘇211100）

后Pilon 骨折是一種特殊的踝關(guān)節(jié)骨折，包含扭轉(zhuǎn)及垂直暴力兩種損傷的特點(diǎn)，由于垂直暴力和旋轉(zhuǎn)剪力的共同作用，造成脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)的冠狀面骨折，骨折線可從脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)延伸至內(nèi)踝后丘甚至前丘部，常伴有脛距關(guān)節(jié)后脫位和脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷[1]。因骨折情況復(fù)雜，傳統(tǒng)后外側(cè)入路很難做到內(nèi)踝后側(cè)骨折的解剖復(fù)位和固定，從脛骨遠(yuǎn)端后外向后內(nèi)側(cè)顯露內(nèi)踝后丘部過程中需較多的軟組織剝離，容易導(dǎo)致術(shù)后粘連引起的踝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥，若采用后內(nèi)側(cè)入路也很難顯露后踝。我院2014 年4 月—2018 年4 月采用后外、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療后Pilon 骨折26 例，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 后Pilon 骨折患者26 例，其中男性16 例，女性 10 例，年齡 25～51 歲，平均 34.6±4.2 歲；致傷原因：交通傷14 例，高處墜落傷12 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 5～18 d，平均 7.4±2.6 d。所有患者經(jīng) CT 重建確診為后Pilon 骨折?；颊呷朐汉蠹痹\先行手法復(fù)位，患肢跟骨骨牽引或石膏固定。排除開放性骨折和病理性骨折。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，取俯臥位，大腿根部束電動止血帶。先行后外側(cè)入路，在跟腱外側(cè)緣與腓骨后側(cè)緣的中點(diǎn)作縱行切口，將腓骨長短肌牽向外側(cè)，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。于腓骨長短肌和長屈肌間隙顯露踝關(guān)節(jié)后外側(cè)，清楚顯露后踝骨折，如有Die-punch 骨塊，需首先復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定。然后顯露后內(nèi)側(cè)，在內(nèi)踝后緣作縱行切口，于脛后肌腱與內(nèi)踝后丘間顯露骨折部位，盡可能不打開踝管，后外和后內(nèi)側(cè)骨折塊全部顯露清楚后同時(shí)牽引復(fù)位后踝的內(nèi)側(cè)、外側(cè)骨折塊，并用克氏針臨時(shí)固定。踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常、關(guān)節(jié)面無臺階后，后外側(cè)骨塊選用支撐鋼板固定，后內(nèi)側(cè)骨塊選用Herberd 螺釘固定，螺釘應(yīng)盡可能從踝管內(nèi)側(cè)固定，避免對踝管干擾。若合并外踝骨折可先行外踝復(fù)位固定，再行后踝骨折復(fù)位固定。合并踝關(guān)節(jié)脫位者常伴有游離骨塊嵌于關(guān)節(jié)腔或遺留在踝關(guān)節(jié)前側(cè)，需仔細(xì)探查將其取出。切口放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，預(yù)防性使用抗生素24 h，引流管放置24～48 h 后拔除。術(shù)后第1 d 開始足踝部、股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后10～12 周扶雙拐部分負(fù)重，X 線片證實(shí)骨折骨性愈合后完全負(fù)重行走。

1.4 術(shù)后隨訪及功能評定 術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月常規(guī)隨訪，以后每半年隨訪1 次，隨訪時(shí)行X 線或CT檢查了解骨折愈合情況，檢查踝關(guān)節(jié)功能。末次隨訪時(shí)采用美國骨科足踝學(xué)會（AOFAS）評分[2]判定踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

所有患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間12～18 個(gè)月，平均14.5 個(gè)月。未發(fā)生切口感染、皮膚壞死、骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所有骨折均一期臨床愈合，愈合時(shí)間12～20 周，平均14.5 周，無內(nèi)固定松動及斷裂情況發(fā)生。1 例患者術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)右足拇趾屈趾畸形，經(jīng)理療、功能鍛煉半年后恢復(fù)。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能 AOFAS 評分：優(yōu) 14 例，良 9 例，可 3 例，優(yōu)良率為88.5%。

3 討 論

后pilon 骨折發(fā)生機(jī)制中包含垂直和扭轉(zhuǎn)暴力，結(jié)果造成踝關(guān)節(jié)后側(cè)冠狀面骨折，骨折移位明顯，常伴有關(guān)節(jié)面塌陷，手術(shù)治療為首選。采用傳統(tǒng)的前側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路均不能完整顯露骨折部位，目前一般采用后外、后內(nèi)側(cè)入路或者后外、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合人路[3]。后外側(cè)入路在顯露外踝、后踝具有明顯優(yōu)勢，有學(xué)者通過后外側(cè)入路同時(shí)完成外踝、后踝和內(nèi)踝后側(cè)的復(fù)位、固定。由于踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側(cè)去顯露后內(nèi)側(cè)骨塊勢必需要過多剝離后內(nèi)側(cè)組織，術(shù)后很可能發(fā)生脛后肌腱激惹，產(chǎn)生肌腱攣縮、粘連等后遺癥[4]。如果采用后內(nèi)側(cè)入路，暴露后側(cè)時(shí)需要打開踝管，會對肌腱造成明顯激惹[5]。在實(shí)際操作中，采取任何一種入路都不能完全顯露脛骨遠(yuǎn)端后外和后內(nèi)側(cè)的骨折，很難做到骨折解剖復(fù)位。

本研究采用后外、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，在雙切口中同時(shí)復(fù)位骨折，可完成骨折的解剖復(fù)位和固定。結(jié)果顯示，本組26 例后Pilon 骨折患者未發(fā)生切口感染、皮膚壞死、骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所有骨折均一期臨床愈合，平均愈合時(shí)間14.5 周，無內(nèi)固定松動及斷裂情況發(fā)生。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能AOFAS 評分優(yōu)良率為88.5%。因后pilon 骨折關(guān)節(jié)面塌陷部分一般位于后外側(cè)，后內(nèi)側(cè)骨折為向上、向內(nèi)移位[6]，首先需要選擇后外側(cè)切口完成對后外側(cè)骨折的復(fù)位固定，特別是關(guān)節(jié)面復(fù)位；后內(nèi)側(cè)選擇緊貼內(nèi)踝后緣的切口，緊貼內(nèi)踝骨膜下剝離，只顯露骨折線，不打開關(guān)節(jié)腔，盡可能保護(hù)踝管，以防對肌腱的激惹。后pilon 骨折發(fā)生機(jī)制中包含強(qiáng)大的垂直暴力，整個(gè)后踝骨折移位造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距骨有明顯向后上方脫位的趨勢，關(guān)節(jié)面骨折往往存在關(guān)節(jié)面塌陷，骨折復(fù)位后只有通過后側(cè)有效支撐才能提供牢固的固定。我們采用支撐鋼板對踝關(guān)節(jié)后外側(cè)的主要骨折塊進(jìn)行固定，支撐鋼板可有效對抗冠狀面的剪切力，提供力學(xué)穩(wěn)定，有助于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[7-8]。在后外側(cè)牢固固定后，踝關(guān)節(jié)脫位的趨勢已經(jīng)消除，后內(nèi)側(cè)骨塊采用2～3 枚Herberd 螺釘固定，可盡可能不占用踝管空間。許多后pilon 骨折伴有Die-punch 骨塊，有時(shí)可能游離于關(guān)節(jié)腔，或嵌插于骨折間隙，影響骨折復(fù)位，術(shù)中需對其解剖復(fù)位。在伴有脫位的后pilon 骨折中甚至有游離骨塊在踝關(guān)節(jié)復(fù)位后還遺留在踝關(guān)節(jié)前方[9]，術(shù)中一定要找到并取出關(guān)節(jié)內(nèi)或踝關(guān)節(jié)前側(cè)的游離骨塊。位于脛骨中央?yún)^(qū)的關(guān)節(jié)面塌陷常伴有骨缺損，可用自體骨植骨。